Закрытые повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.