Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря 1 страница

В годы войны эта система подвергалась некоторым коррективам и проверке на жизнеспособность. Во многом это произошло потому, что во главе хирургической службы в центре и на местах стояли такие выдающиеся специалисты как Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав,

В. С. Левит, В. Н. Шамов.

Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора:

1. Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт).

2. Михаил Никифорович Ахутин ( 1-й Украинский фронт).

3. Александр Николаевич Бакулев (Резервный фронт).

4. Станислав Иосифович Банайтис (3-й Белорусский).

5. Федор Федорович Березкин (Южный фронт).

6. Евгений Александрович Бок ( Карельский).

7. Александр Александрович Вишневский (Волховский).

8. Григорий Маркович Гулевич (Прибалтийский).

9. Борис Дмитриевич Добыгин ( 4-й Украинский).

10. Николай Николаевич Еланский (2-й Белорусский).

11. Иррадион Александрович Зварыкин (3-й Прибалтийский).

12. Иван Николаевич Ищенко (Сталинградский).

13. Анатолий Анатольевич Казанский (Карельский).

14. Иван Алексеевич Кроворотов (Калининский).

15. Николай Иванович Кукуджанов (Кавказский).

16. Петр Андреевич Куприянов (Ленинградский).

17. Павел Николаевич Напалков (2-й Белорусский).

18. Виталий Ильич Попов (Донской).

19. Алексей Сергеевич Ровнов (Дальневосточный).

20. Петр Лазаревич Сельцовский (Западный).

Научно-технический прогресс ХХ века сказался, главным образом, на качественной и количественной характеристике вооружения - ракетно-ядерного, химического, биологического, объемного, высокоточного, минно-взрывного, микроволнового, инфракрасного, геофизического и цитологического оружия.

Военно-полевая хирургическая доктрина (по П. Г. Брюсову):

-максимальное сокращение этапов эвакуации и использование возможностей для одномоментного оказания хирургической помощи;

-допустимость изменений установленного объема хирургической помощи на передовых этапах в зависимости от боевой и медицинской обстановки;

-проведение объективной оценки степени тяжести ранения и состояния раненого с введением критериев прогноза;

-сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны;

-придание основного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;

-возрастание значимости специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи;

-четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях;

-широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного значения неотложной специализированной помощи и приближение ее к передовым лечебным учреждениям.

Военно-полевая хирургическая доктрина (принятая на XXXV Пленуме УМС ГВМУ):

- единый подход к лечению ран от современных видов обычного оружия (ранняя полноценная хирургическая обработка, ранняя антибиотикопрофилактика, закрытие раны преимущественно первично-отсроченным швом );

- последовательность и унифицированный подход к оказанию хирургической помощи (с учетом тяжести поражения, особенно при сочетанных и множественных ранениях), привлечение специалистов к лечению на основе объективного определения объема и последовательности хирургических вмешательств (по возможности обеспечивать одновременное проведение операций на разных анатомических областях, не допуская при этом отягощения состояния раненых);

- построение лечебно-эвакуационной системы с максимальным сокращением этапов эвакуации, стремление к одномоментному оказанию исчерпывающей хирургической помощи при своевременном обеспечении специализированного лечения, максимальное сохранение функций органов и систем после оперативного вмешательства, организации ранней (неотложной) специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой, множественными ранениями и шоком, с применением рациональной тактики лечения на всех этапах медицинской эвакуации;

- объективная оценка тяжести ранения и состояния раненого на основе критериев прогноза.

Воплощение в жизнь этих положений требует внесения значительных дополнений в организацию работы медицинской службы с учетом современных возможностей военной медицины и технической оснащенности войск:

- реорганизация медицинской службы, обеспечивающая повышение ее мобильности и маневра;

- введение тактической, стратегической и внутриконтинентальной авиамедицинской эвакуации;

- создание подвижных МОСН;

- широкое использование подвижных отрядов специализированной медицинской помощи и ряд других.

Движение раненых в системе этапного лечения должно соответствовать нуждаемости их в медицинской помощи.

Движение всех пораженных по всем этапам - это организационный дефект.

Об этом еще в 1943 году писал Е. И. Смирнов. Принцип приближения медицинской помощи предполагает максимальное сокращение сроков доставки.

Особо мне хочется отметить помощь, которая ранее называлась первой медицинской, а в соответствии с решениями 36 расширенного Пленума Ученого Медицинского Совета ГВМУ - называется первой помощью, с тем, чтобы подчеркнуть значение не только медицинских, но и других мероприятий для спасения жизни раненых, само - и взаимопомощи. Важно обучение, но прежде чем учить, надо научиться самим.

То, к чему мы сегодня пришли, рождалось не в раз и не сразу. Это плод деятельности многих отечественных военно-полевых хирургов, и разговор об их заслугах следует начать с краткой характеристики основоположника отечественной военно-полевой хирургии

Н. И. Пирогова (1810-1881 гг.)

С именем Н. И. Пирогова связано так много в хирургии, что не хватило бы и несколько лекций для освещения его деятельности. Поэтому я отошлю Вас к имеющимся по этому вопросу публикациям.

В конспективном плане лишь перечислю его основные заслуги в военно-полевой хирургии.

1. Н. И. Пирогов впервые в мире предложил и применил сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. Не случайно говорят, что если бы Н. И. Пирогов сделал только это, то и этого было бы достаточно для увековечивания его имени.

2. С именем Н. И. Пирогова связано применение эфирного наркоза при операциях в полевых условиях.

3. Н. И. Пирогов обосновал и был ярым сторонником принципа сберегательного лечения при боевых повреждениях.

4. Впервые в мире и в массовом масштабе он применил на войне гипсовую повязку при огнестрельных переломах.

5. Также впервые в мире он организовал институт медицинских сестер на войне, что в значительной степени способствовало улучшению ухода за ранеными.

6. Н. И. Пирогову мы обязаны тем, что и сегодня мы имеем классическое описание клинической картины травматического шока, учение о травмах и местной асфиксии тканей.

7. Велик вклад Н. И. Пирогова в оперативную хирургию и топографическую анатомию. Классический атлас замороженных срезов способствовал совершенствованию многих хирургических вмешательств при боевой патологии.

8. С именем Н. И. Пирогова связан целый ряд оригинальных оперативных методик (ампутации по Н. И. Пирогову, перевязки сосудов по Н.И. Пирогову и т. д. )

9. Ему принадлежит идея создания маневренного коечного фонда на войне. Он широко пропагандировал госпитальные палатки для размещения раненых.

10. С именем Н. И. Пирогова связано такое архиважное дело, как обучение личного состава приемам само - и взаимопомощи.

Высока оценка соотечественников, данная Н. И. Пирогову.

Выдающийся отечественный хирург Н. В. Склифософский писал так: «Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться. Начала, внесенные в науку (анатомию, хирургию) Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».

С. С. Юдин: «Я не ошибусь, утверждая, что в середине прошлого века Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, как хирург военно-полевой, Н. И. Пирогов не имел себе равного во все века, в любой стране, у всех народов.»

Потому не случайно забальзамированное тело Н. И. Пирогова бережно хранится в склепе в его усадьбе Вишенки под Винницей.

В историю отечественной военно-полевой хирургии золотыми буквами вписано имя

В. А. Оппеля (1872-1932). Его деятельность была связана с Военно-медицинской академией, где он занимал должность начальника кафедры военно-полевой хирургии.

Ученик С. П. Федорова, он много сделал для хирургии вообще и военно-полевой хирургии, в частности. Е. И. Смирнов: «У В. А. Оппеля учился в академии. Меня поражали его эрудиция и талант изумительного педагога и блестящего лектора, щедро одаренного ораторским искусством». (А, между тем, В. А. Оппель брал уроки этого искусства).

В. А. Оппель был горячим пропагандистом активного направления в ВПХ. Он указывал на несоответствие существовавших форм оказания помощи современным требованиям хирургии. Разработал этапное лечение раненых.

(Мозг В. А. Оппеля хранится в музее II медицинского института С. -Петербурга. Кабинет Оппеля на кафедре ВПХ ВМА).

Развитие отечественной ВПХ связано с именем Н. Н. Бурденко. Эпитеты, которые можно поставить рядом с его именем, скорее декларируют, чем поясняют всю незаурядность личности Н. Н. Бурденко.

Еще будучи студентом Николай Нилович участвовал в Русско-японской войне 1904-1905 г. Затем- опыт 1-ой Мировой войны, Советско-финляндской. С первых дней Великой Отечественной войны - он главный хирург Красной Армии.

Его заслуги перед ВПХ:

1) разработка организационных принципов ВПХ;

2) разработка рациональной системы оказания хирургической помощи;

3) разработка единых установок для хирургов в отношении объема и характера хирургической помощи;

4) развитие специализированной помощи;

5) проблема лечения огнестрельных ран;

6) создание указаний и руководящих документов по ВПХ.

Первый из медиков Герой Социалистического Труда, первый президент АМН.

Таким образом, я думаю, что вы имели возможность убедиться в том, что наша дисциплина нужна, в ней есть что изучать врачу любой специальности и особенно военным врачам, проходящим службу в войсках, которые и в мирное время воюют.

Если сформулировать требования, предъявляемые к выпускникам высшего военно- медицинского учебного заведения, то они выглядят следующим образом:

1. Умение работать при массовом поступлении раненых (профессиональная и психологическая подготовка).

2. Умение оказывать помощь в экстремальной обстановке.

3. Умение расчленять медицинскую помощь по этапам с сохранением преемственности.

4. Знание оперативно-тактических вопросов современной войны и организационных принципов медицинского обеспечения войск.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е:

Вся история военно-полевой хирургии является, в сущности, процессом решения задач все возрастающей сложности.

Ныне военно-полевая хирургия вновь стоит перед новыми и весьма трудными проблемами.

Эти проблемы могут решить лишь военные врачи, воспитанные на революционных и боевых традициях лучших представителей отечественной медицины.

Еще Пирогов, хорошо знавший качества русского военного врача и высоко ценивший их, писал, вспоминая свою поездку на Кавказ: «Врачи в действующих отрядах всегда готовы под неприятельскими выстрелами подавать пособие раненым, и не было ни одного случая, когда бы врача на Кавказе обличили в неготовности идти навстречу опасности, напротив, много раз уже случалось, что они были ранены, убиты: был даже случай, когда один врач должен был принять команду ротой и взял завал; были случаи, что один врач должен был перевязать при ночном нападении до 200 раненых. Во время господствовавшей холеры на руках одного бывали целые сотни холерных больных, и никогда не было слышно, чтобы начальники жаловались на нерадение или беспечность врача».

А вот как отзывается о военных медиках Маршал СССР И. Х. Баграмян на страницах книги мемуаров (Баграмян И. Х. «Так начиналась война», стр. 367): «Не могу не упомянуть о подвиге наших военных медиков. В окружении осталось немало раненых воинов. Их тяжкую участь добровольно разделили военные врачи, фельдшера и медицинские сестры. Они не покинули своих подопечных, оказывая им помощь до последней возможности, и очень часто во время этого жертвовали жизнью. Врачи-патриоты отдавали все силы, чтобы поставить раненых на ноги и помочь им избежать плена. Скольких солдат и офицеров они вернули в строй!».

Ныне резко возросли требования к качеству работы военно-медицинских учреждений, к укреплению дисциплины и организованности их личного состава, тщательной отработке взаимодействия военно-медицинской службы видов Вооруженных Сил и родов войск, повышению ответственности за выполнение приказов и планов боевой учебы, организацию полевой выучки, сокращение сроков приведения частей и подразделений в боевую готовность, образцовое несение дежурства.

Поэтому теперь, как никогда, тесно сомкнулись в неразрывное целое вопросы обучения и воспитания, дисциплины и морально-психологической подготовки медицинского состава.

Развитие ВПХ зависит от уровня развития науки, техники, медицины, хирургии в целом, состояния военной науки, развития общества.

Что нужно для того, чтобы достичь этого действительно высокого уровня?

Глубоко, в полном объеме овладеть программным материалом вуза важно, совершенно необходимо. Но одного этого недостаточно. Надо научиться постоянно совершенствовать свои знания, вырабатывать навыки исследователя, широкий теоретический кругозор. Без этого трудно ориентироваться во все увеличивающемся объеме, в растущем потоке научной информации.

Прогресс медицинской науки за послевоенные годы значителен, задача заключается в том, чтобы разумно применить достижения медицины мирного времени в боевой обстановке. Здесь требуется большая осторожность и осмотрительность, не следует отметать без нужды старые, простые, апробированные методы диагностики и лечения. В этом отношении поучительны слова академика А. А. Вишневского о том, что чем мощнее средства поражения, чем больше поток раненых, тем проще и надежнее должны быть способы оказания помощи. Чтобы военный врач был готов к оказанию помощи раненым во время войны, необходимо постоянно совершенствовать лечебно-диагностическую работу и расширять объем помощи в войсковом звене медицинской службы, превращая его в подлинный лечебно-профилактический центр.

В этих условиях существующее всегда во время войны несоответствие между потребностью и возможностью в оказании медицинской помощи станет еще более очевидным.

Поэтому в настоящее время изыскиваются такие формы и методы работы, которые позволят при минимальной затрате времени резко повысить производительность и эффективность труда медицинского персонала.

Это касается в первую очередь дальнейшего совершенствования медицинской сортировки, внедрения экспресс - методов диагностики состояния раненых и прогноза как с помощью простейших таблиц, номограмм, так и полевых мониторов, работающих на минимальном числе простых, но высокоинформативных параметров.

Увеличение пропускной способности этапов и сокращение сроков оказания медпомощи немыслимо без расширения объема в первую очередь среднего медперсонала. Для этого разрабатываются стандартные схемы лечения различных боевых повреждений и их осложнений, внедряется бригадно-поточный метод работы, при котором помощь раненому расширяется на ряд этапов, выполняемых последовательно различными лицами из состава медицинской бригады.

Успех лечения раненых в современной, высоко маневренной войне - в максимальном приближении квалифицированной медпомощи путем современного выдвижения сил и средств медслужбы к очагу массовых санитарных потерь и в совершенствовании различных эвакуационно-транспортных средств, позволяющих быстро доставлять раненых в госпиталь. Чтобы эффективно оказывать помощь раненым, необходима четкая организация всей системы этапного лечения с эвакуацией по назначению с разумным использованием всего арсенала современных технических средств и методов лечения.

В этом плане особого внимания заслуживает полноценная первая помощь. Особое значение приобретает создание кровоостанавливающих жгутов, средств иммобилизации, противошоковых препаратов.

Вместе с тем, по опыту в Афганистане, у 61,1% она была неполноценной; 18 - 20% - некачественная транспортная иммобилизация; 20-25% - плохо наложен жгут, у 22% - необоснованно наложен жгут. Обезболивающие вводились только 68%, профилактическое применение антибиотиков - лишь у 10-15%.

Опыт оказания помощи раненым пограничникам в Таджикистане.

В современной войне, учитывая высокую маневренность, многократные перегрузки этапов, МП ПОГО, усиленный ГМУ, должен превратиться в своеобразный реанимационный центр, где трансфузионная терапия займет важное место наряду с широким использованием новокаиновых блокад.

На таджикско-афганской границе располагается группировка российских погранвойск, состоящая из нескольких погранотрядов. Каждый из них имеет медицинский пункт для оказания первой врачебной помощи, где постоянно работают группы медицинского усиления, укомплектованные, как правило, специалистами окружного военного госпиталя Пограничных войск, расположенного в Душанбе. В течение ряда лет, используя вахтовый метод, бригады специалистов из ГКВГ работают в Душанбе, а при необходимости и в медицинских пунктах погранотрядов, оказывая квалифицированную и специализированную помощь.

В системе этапного лечения с эвакуацией по назначению особое место займет широкая специализация хирургической помощи. Поскольку все локализации сочетанных повреждений происходят у одного человека, они теснейшим образом связаны друг с другом, отягощают друг друга, смазывают или преувеличивают симптомы, влияют на точность и своевременность топической диагностики, тяжесть состояния, особенности течения, на время, качество, характер и исход оперативного пособия, которое должен осуществлять один человек, один врач - специалист, который в каждом отдельном случае возьмет на себя тяжелую ответственность руководить диагностикой и лечением единой травматической болезни у конкретного раненого.

Для того, чтобы иметь моральное право на это и для того, чтобы это руководство вело к успеху - необходима отличная подготовка. Организация медицинской и в том числе хирургической помощи исходя из оборонной доктрины будет иметь определенные особенности, которые должны существенным образом влиять на деятельность медицинской службы. Сегодня уместно вспомнить о том, что даже в мирное время военно-медицинская служба нередко привлекается к оказанию медицинской помощи в экстремальной ситуации (Чернобыль, Армения, Арзамас, Уфа). Опыт показывает, что знания военно-полевой хирургии и применение их оказываются весьма полезными в этих условиях.

ЛЕКЦИЯ 2

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ.

В середине XIV века врачи получили пациента с совершенно новым для них повреждением, которому было суждено войти в историю под названием огнестрельной раны. Заслуга в первом подробном описании такого повреждения принадлежит Иеронимусу Бруншвичу (1450-1533гг.)

Сразу было замечено, что это совершенно особая рана, которая существенным образом отличается от всех ран, ранее известных хирургам. Возникла потребность дать объяснение этому факту, что и привело к созданию большого количества различных теорий, которые сегодня имеют в основном лишь историческое значение. Вместе с тем, ряд положений некоторых этих теорий вписывается в концепцию современной теории патогенеза огнестрельной раны и с этой точки зрения, заслуживают хотя бы краткого упоминания.

1. Теория, трактующая огнестрельные раны как отравленные. (И.Бруншвич,Ж Виго). Виновником отравления считался порох, частицы которого попадали в рану.

2. Теория ожога, объясняющая особенность огнестрельной раны тем, что пуля при прохождении через ткани в результате превращения механической энергии в тепловую нагревается и вызывает их ожог.

В последующем было установлено, что сильного нагревания пули не происходит, а, следовательно, ожога как такового нет.

3. Гидравлическая теория (Буш, Кохер, Регар). Эта теория была основана на том, что при стрельбе в емкости, наполненные водой, наблюдалась деформация и разрушение их стенок, которую объяснили действием закона Паскаля о передаче давления в жидкости, заключенной в замкнутый сосуд, во все стороны равномерно. Несостоятельность этой теории вскоре была доказана. Вместе с тем гидравлический механизм имеет место при повреждениях полых органов, наполненных жидкостью.

4.Гидродинамическая теория (Колер,Шьерик).Согласно этой теории энергия ранящего снаряда передается не во все стороны равномерно, а имеет основную направленность по ходу движения пули.

Слабость этой теории состояла в том, что повреждающее действие связывалось в основном с состоянием тканей (насыщенность их водой), а не с особенностями действия самого ранящего снаряда.

5.Теория, согласно которой считалось, что основные разрушения тканей наносятся проникающим в рану сжатым воздухом (теория воздушной контузии). Вскоре, однако, было доказано, что если это и имеет место, то только при выстрелах в упор.

Следует особо остановиться на работах Н.И.Пирогова (1848), который связывал действие ранящих снарядов в основном с их кинетической энергией и сопротивлением тканей. По существу, были заложены основы раневой баллистики как науки, изучающей особенности поведения ранящих снарядов в тканях, характер передачи и трансформации энергии и формирования самой огнестрельной раны.

Необходимо отметить работы других русских ученых, выполненные в конце XIX века (Павлов В.И., Тим В.А., Ильин И.П.), которые, по существу, заложили основу теории ударного действия пули.

Дальнейший прогресс в раневой баллистике связан с использованием в эксперименте как различных животных (лошади, телята, свиньи), так и желатиновых блоков, импульсной рентгенографии и высокоскоростной фото-киносъемки. Полученные при этом данные позволили обосновать и сформулировать современную теорию действия ранящего снаряда, которая получила название теории прямого и бокового удара. В основу этой теории положено представление о том, что начальная скорость ранящих снарядов предопределяет характер повреждения тканей. Чем выше скорость ранящего элемента, тем большей кинетической энергией он обладает.

В зависимости от скорости полета все ранящие снаряды условно можно разделить на: низкоскоростные - имеющие скорость менее 700 м/с, высокоскоростные - со скорость от 700 м/с до 1000 м/с и сверхскоростные - со скоростью более 1000 м/с. Исходя из теории прямого и бокового удара, следует считать, что виновником разрушений, которые имеют место в огнестрельной ране, является целый комплекс поражающих факторов:

1. Прямой удар ранящего снаряда.

2. Боковой удар.

3. Вторичные ранящие снаряды.

4. Временная пульсирующая полость.

5. Кувыркание ранящего снаряда.

Как было отмечено ранее, кинетическая энергия ранящего снаряда является хотя и важным, но не основным фактором, определяющим повреждения. Более важным фактором является величина переданной тканям энергии и время ее передачи. В обобщенном виде это выглядит так: чем выше скорость полета ранящего снаряда, тем больше кинетической энергии передается тканям. Передача же этой энергии происходит за счет прямого и бокового действий ранящего снаряда.

На прямое действие ранящего снаряда расходуется до 92 % всей кинетической энергии. Прямой удар вызывает размозжение, разрыв и расщепление тканей, в результате чего образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями, количество которых прямо пропорционально "живой силе" ранящего снаряда. Большую роль при этом играет так называемая ударная головная волна, т.е. тот воздух, который сжимает перед собой летящая пуля и который вместе с ней врывается в рану и вызывает смещение и разрушение тканей.

Под боковым ударом понимают такое воздействие, в результате которого возникают морфологические и функциональные изменения в тканях, расположенных за пределами раневого канала.

Еще Вилье (главный хирург Российской Армии во время Отечественной войны 1812-1815г) писал: "Раны, они, будучи малыми по размерам, тем не менее, сопряжены с сотрясением прилегающих частей". Несмотря на то, что на боковой удар приходится лишь 8% всей кинетической энергии, его значение в возникновении морфологических изменений в огнестрельной ране чрезвычайно велико.

Следующим поражающим фактором являются вторичные ранящие снаряды. Следует сказать, что в современных условиях недооценить их - значит допустить серьезную ошибку. О том, какую разрушительную силу несут в себе вторичные ранящие снаряды, свидетельствует описанный в литературе пример, когда 4 американских солдата получили серьезные ранения отломками костей черепа пятого, раненого высокоскоростной пулей.

Следующим повреждающим фактором является нарушение стабильности полета пули - кувыркание ее. Как известно, в канале ствола пуля получает вращательное движение со скоростью около 300 об/с, образуется сила, которая удерживает пулю в полете головной частью вперед, придавая ей определенную пространственную устойчивость. В случае ее потери, что может быть достигнуто смещением центра тяжести, быстро изменяется положение пули и создается раневой канал причудливой формы.

Наконец, главным виновником следует считать временную пульсирующую полость (ВПП), которая возникает уже при скорости полета снаряда 300 м/с, но наиболее выраженной она оказывается при скорости 700 м/с. После 2-5 пульсаций ВПП исчезает. По своей величине она в 30-35 раз больше самого ранящего снаряда. ВПП приводит к контузии, сжатию, растягиванию, расслоению и разрыву тканей. Она способствует втягиванию инородных тел и микрофлоры в рану.

В ткани печени, близкой по плотности к мышечной ткани, ВПП оказывается гораздо больших размеров, чем в мышце. И, наоборот, в легком она имеет незначительные размеры и выявляется только при специальном исследовании с заполнением кровеносных сосудов контрастным веществом. Между тем, ВПП образуется даже в кости, при этом в момент ее функционирования наблюдается эффект фонтана, т.е. движение мелких костных осколков в обратную сторону. Этот феномен наблюдается при всех высокоскоростных ранениях.

Таким образом, тяжесть огнестрельного ранения определяется рядом факторов:

1. Баллистическими характеристиками поражающих элементов: скоростью полета, калибром, формой пули и т.д.

2. Характером передачи и трансформации энергии.

3. Характером тканей в пораженной области.

3. Патогенез огнестрельной раны схематически можно представить следующим образом: ранящий снаряд приводит к разрушению тканей, повышению проницаемости сосудов, отеку, изменению регионарного кровотока, нейротрофическим нарушениям, нарушению регулирующей функции центральной, вегетативной нервной и эндокринной систем. Все это во взаимосвязи приводит к первичному и вторичному некрозам. Итак, можно сказать, что основные особенности огнестрельной раны состоят в следующем:

1. Образование раневого канала всегда индивидуально по локализации, ширине, длине и направлению.

2. Наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала.

3. Расстройства кровообращения, иннервации и питания в тканях, граничащих с зоной ранения.

4. Загрязнение раны инородными телами, а, главное, микроорганизмами.

Таким образом, в огнестрельной ране обязательно сочетаются: анатомический дефект, анатомические нарушения, функциональные расстройства, обильное микробное загрязнение. Нельзя забывать и об общем воздействии травм и, в частности, огнестрельного ранения на организм, что было очень тонко подмечено Н.И. Пироговым, который писал: «Травма поражает целый организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют. И тело, и дух раненого делаются восприимчивыми к страданиям различного рода». Эта восприимчивость еще более усиливается с ослаблением организма. Воздействие на организм в целом обусловлено большим количеством передаваемой энергии и сводится к появлению большого очага патологической импульсации и всасывания продуктов распада, выраженной кровопотери, нарушению функции внешнего тканевого дыхания, развитию гипоксии и накоплению продуктов неполного обмена.

В огнестрельной ране различают:

1. Входное и выходное отверстия (сквозная рана) или только входное (средняя рана).

2. Раневой канал с его содержимым.

3. Стенки раневого канала.

3. Раневой канал нередко бывает суммой нескольких каналов. Поперечное сечение его будет тем больше, чем: а) больше ранящий снаряд, б) неправильнее его контуры, в) больше "живая сила", г)больше ударная поверхность, д) беспорядочнее движение пули, е) больше эластичность тканей.

Различают первичные и вторичные девиации раневого канала. Первичные девиации возникают в момент ранения. Вторичные – связаны с физиологическим смещением тканей. Содержимым раневого канала являются мертвая ткань, кровь, инородные тела. В 1920 году Борстом в огнестрельной ране было выделено 3 зоны: 1) зона раневого канала, 2) зона первичного некроза, 3)зона молекулярного сотрясения.

Французский хирург Деплас, писал, что "Видимая рана – это лишь дым от огня". Огнестрельную рану можно сравнить с айсбергом, видимая часть которого является минимальной. При каждом огнестрельном ранении кроме зоны первичного некроза в результате воздействия силы бокового удара, которому подвергаются ткани, расположенные на некотором расстоянии от раневого канала, возникают определенные морфологические и функциональные изменения. Эту зону принято называть "зоной молекулярных сотрясений". В большинстве случаев зона молекулярных сотрясений по своим размерам в несколько раз больше зоны первичного некроза. Название "зона молекулярных сотрясений" не полностью отражает существо тех изменений, которые могут там возникать. Можно согласиться с тем, что чем дальше от раневого канала, тем менее выражены следы силы бокового удара. В зоне молекулярных сотрясений могут встретиться точечные кровоизлияния, небольшие участки некроза, но на участках, подвергшихся воздействию силы бокового удара, могут образоваться и довольно большие участки некроза, которые получили название участков позднего некроза или вторичного некроза. Если первичный некроз возникает сразу же после ранения, то вторичный или поздний некроз возникает в более поздние сроки. Это обстоятельство имеет очень большое значение, особенно при решении вопроса о сроках первичной хирургической обработки ран. К сожалению, это часто не учитывают, хотя вторично образовавшийся некроз служит причиной тяжелых инфекционных осложнений.