Повреждение связочного аппарата коленного сустава. диагностика. тактика лечения.

При повреждениях капсульно-связочного аппарата определяющую роль играют разрывы коллатеральных (М К С и Б К С) и крестообразных(ПКС и ЗКС) связок коленного сустава. Такие повреждения, как вывихи голени, надколенника, также сопровождающиеся повреждениями капсульно-связочных структур.

Механизм повреждений.

Причиной разрывов капсульно-связочного аппарата коленного сустава являются травмы, связанные с двигательной активностью и повышенными нагрузками (часто спортивными) на сустав:

• резкое сгибание, отведение и наружная ротация голени при ф иксированной стопе

(горнолыжный спорт, хоккей, автоаварии) приводят к формированию «несчастливой триады» — сочетанию разрывов большеберцовой коллатеральной связки (БКС), внутрен

него мениска и передней крестообразной связки (ПКС);

• сгибание, приведение и внутренняя ротация голени (разные виды спортивной борьбы,

наезд автомобиля, прямой удар по наружной поверхности согнутого коленного сустава) могут привести к повреждениям малоберцовой коллатеральной связки (М КС), илиотибиального тракта, передней и задней (ЗКС) крестообразных связок;

• разгибание, приведение и внутренняя ротация голени могут привести к повреждению

БКС, ПКС, внутреннего мениска, а также к компрессионному перелому наружного мыщелка большеберцовой кости;

• п е р е р а з г и б а н и е (гиперэкстензия)голени может привести к повреждению ПКС и ЗКС, задних отделов капсулы сустава и в зависимости от направления ротации, БКС

или МКС; такие же повреждения характерны для прямого удара спереди назад по согнутому до 90° коленному суставу (травма «передней панели» автомобиля, падение с мотоцикла).

Классификация.

Различают частичное (без изменения длины) или полное (с расхождением краев разрыва)

повреждение каждой из связок коленного сустава. С появлением МРТ и особенно артроскопической диагностики стали встречаться такие более точны е ди агнозы как, например, «разрыв медиальной порции ПКС» или «подсиновиальный разрыв ПКС»

(когда повреждение связки не сопровождается разрывом ее синовиальной оболочки).

В практических целях удобно пользоваться классификацией, основанной на степени нестабильности коленного сустава (С.П.М иронов с соавт.), согласно которой все виды нестабильности склады ваю тся из передней (anterior — «А»), задней (posterior —

П), латеральной («Л») и медиальной («М») или их комбинаций (определяющих в том числе и ротационные варианты нестабильности). Сочетание этих вариантов дает следующие типы нестабильности коленного сустава:

• простая(одноплоскостная) нестабильность: только медиальная или только латеральная;

• сложная(многоплоскостная) нестабильность: сочетание двух видов нестабильности (антеромедиальная, антеролатеральная, постеромедиальная или постеролатеральная);

• комбинированная(многоплоскостная) нестабильность: передняя глобальная (антеромедиальная + антеролатеральная), атипичная и тотальная (повреждение всех связочных структур, что бывает при полном травматическом вывихе голени).

Диагностика.

В остром периоде травмы диагностика затруднена из-за боли, рефлекторного гипертонуса

мышц, ограничения движений в суставе, гемартроза. Многие больные поступают в клинику уже с застарелыми повреждениями связок и хронической нестабильностью сустава разных видов.В остром периоде повреждение коллатеральных связок можно заподозрить по характерному механизму травмы, резкой болезненности, «хрусту» в момент травмы, невозможности последующей опоры на поврежденную конечность, а также по локальной болезненности и наличию кровоподтека в зоне их анатомического расположения. Проведение функциональных тестов для определения вида и степени нестабильности сустава затруднено из-за болевого синдрома и гемартроза. Следует

помнить также и о возможном наличии внутрисуставных переломов, при которых проверка функциональных тестов противопоказана.

Достаточно объективно подтвердить или опровергнуть диагноз повреждения связок коленного сустава в остром периоде можно с помощью МРТ или артроскопии.

Гораздо более информативным является клиническое обследование, проводимое в отдаленные сроки, на фоне хронической нестабильности коленного сустава. Различают три формы нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Объективное клиническое обследование заключается в определении величины патологического пассивного смещения голени.

При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «переднего выдвижного ящика» («А»), при повреждении ЗКС — симптом «заднего выдвижного ящика»

(«П»): ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой ф иксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади.

Смещение в пределах 5— 10 мм расценивают как I степень (+), до 15 мм — как II степень (++), свыше 15 мм — III степень (+++). Для выявления повреждений ПКС патогномоничным признан тест J1 ах м а н a (Lachman): из положения пациента на спине с распрямленными ногами коленный сустав слегка сгибают (на 15 — 20°) и смещают в переднезаднем направлении. Возможно инструментальное определение теста Лахмана с помощью специального прибора — артрометра, что позволяет получить точное значение величины смещения голени. Для проверки стабильности сустава во фронтальной плоскости определяют симптомы избыточной боковой девиации голени в положении разгибания в коленном суставе: одной рукой фиксируют бедро, а другой отклоняют голень в медиальную или латеральную сторону.

При повреждении БКС отмечают положительный абдукционный тест (вальгусная девиация «М»), а при повреждении М КС — положительный аддукционный тест

(варусная девиация «Л»), Степень боковой нестабильности определяют на основании

угла отклонения оси голени: при полном разрыве коллатеральной связки девиация превышает 20° (III степень).