Электростимуляция сердца у больных в терминальных состояниях: характеристика различных методов, показания и техника.

Терминальное состояние может возникнуть внезапно при резком замедлении ритма сокращения желудочков сердца, что приводит к значительному уменьшению минутного объема сердца. Если последнее выражено в такой степени, которая не может быть компенсирована увеличением ударного объема сердца, возникает ишемия мозга с потерей сознания — синдром Моргании — Эдемса — Стокса (по именам авторов, описавших его).

Несомненно, более эффективной по сравнению с медикаментозной терапией является электрическая стимуляция сердца, впервые примененная в эксперименте Hyman в 1932 г., а в клинике — Zoll в 1952 г. В настоящее время клинические аспекты электрической стимуляции сердца при полной атрио-вентрикулярной блокаде разработаны достаточно хорошо и подробно описываются в специальных руководствах. Создано большое количество разнообразных приборов для проведения указанной процедуры — электростимуляторов или искусственных водителей ритма.

Сущность электрической стимуляции состоит в создании искусственного гетеротопного и постоянно действующего (при стойкой атрио-вентрикулярной блокаде) водителя ритма желудочков сердца путем подведения к ним импульсного электрического тока. Сила тока, генерируемого прибором (в зависимости от способа применения электростиму-ляции), колеблется от 2 до 200 Ма; напряжение — от 1 до 100—120 В; продолжительность электрического импульса—от 1 до 10 мс; наиболее оптимальная частота электростимуляции — 60—70 имп/мин.

Методически важно разделять электростимуляцию сердца на постоянную, носящую лечебно-профилактический характер, и временную, применяемую при терминальных состояниях или при угрозе их возникновения (В. С. Савельев и др., 1967).

Техника временной электрической стимуляции сердца является более простой и доступной каждому реанимационному центру. Наиболее элементарной является непрямая электрическая стимуляция (в частности, накожный ее способ), когда оба электрода-стимулятора располагаются на передней стенке грудной клетки больного путем их простого прикладывания к ней. Однако этот способ электростимуляции имеет ряд очень существенных недостатков (необходимость применения тока большой величины, вызывающего выраженные болевые явления при восстановлении сознания у больного; нарушение дыхания вследствие сокращения дыхательной мускулатуры; ожоги кожи). Поэтому мы пользуемся прямой временной электростимуляцией сердца. Для этого толстой длинной стерильной иглой под местной анестезией производят пункцию грудной клетки в шестом-седьмом межреберье слева по передне-подмышечной линии. Игла проводится в направлении к верхушке сердца: слева направо, снизу вверх, спереди назад. В иглу помещают тонкую, изолированную на всем протяжении (кроме кончика в 5—7 мм) проволоку, простерилизованную каким-либо дезинфицирующим раствором (диоцид, этиловый спирт). Чаще всего мы пользуемся тонкой медной проволокой, применяемой в многожильном телефонном кабеле. Иглу подводят к верхушке сердца (участок с наименее выраженной сосудистой сетью!), миокард прокалывают энергичным, но осторожным движением иглы, проволоку продвигают в толщу миокарда, иглу (служащую лишь проводником для проволочного электрода) извлекают, проволоку же шелковым швом фиксируют к коже грудной клетки больного. Второй электрод в виде тонкой инъекционной иглы вводят над областью грудины (до ее надкостницы). Сила тока при таком способе электростимуляции обычно не превышает 5—10 Ма, напряжение—1— 5 В. Больной на протяжении всего курса временной электростимуляции находится под постоянным электрокардиографическим (мониторным) наблюдением.

Наибольшие успехи в лечении стойкой атрио-вентрикулярной блокады связаны с применением постоянной электростимуляцши путем помещения электродов стимулятора непосредственно на желудочки сердца с имплантацией самого электростимулятора под кожу больного с источником питания, рассчитанным на несколько лет. Достигнутый технический прогресс и совершенствование хирургической техники в специали-зированных лечебных учреждениях позволили в настоящее время добиться больших успехов в лечении больных с синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса.