Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Этиология. Этиологическая роль хеликобактер пилори.

Патогенез. Диагностика. Принципы лечения .

Язвенная болезнь - хроническое, рецидивирующее заболевание, которое клинически проявляется симптомами желудочной диспепсии, а морфологически - нарушением целостности слизистого и подслизистого слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с образованием пептического дефекта. Двенадцатиперстная кишка, отделы:

- луковица,

- постбульбарный отдел (нисходящая часть, нижнегоризонтальная часть, восходящая часть); - верхняя, нижняя, передняя, задняя, медиальная, латеральная стенки.

Этиология:

На сегодняшний день основным этиологическим фактором язвенной болезни считается Helicobacter pylori. Установлено, что дуоденальные язвы почти в 100% обусловлены данным микроорганизмом Существует ряд наследственных факторов, предрасполагающих к развитию язвенной болезни:

1.Увеличение количества обкладочных клеток желудка;

2.Повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови;

3.Увеличение высвобождения гастрина в ответ на стимуляцию;

4.0 (I) группа крови. Лица с данной группой крови болеют 1,5 раза чаще других, причем заболевание у них протекает тяжелее;

Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35;

5.Отсутствие способности выделять с желудочным соком и слюной антигены системы АВ (несекреторный статус), что повышает риск развития язвенной болезни в 1,5 раза.

Однако ни один из генетических маркеров не определяет неизбежности возникновения язвенной болезни, они лишь повышают риск заболевания при воздействии внешних факторов.

Агрессивные факторы.

1.Хеликобактерная инфекция вызывает активный антральный гастрит, который служит фоном развития язвенной болезни.

2.Кислотно-пептический — основной агрессивный фактор. Повышение желудочной секреции зависит от индивидуального строения слизистой оболочки и общей массы обкладочных и главных клеток, тонуса блуждающего нерва. Среди внешних факторов, вызывающих повышение кислотопродукции, основным является Helicobacter pylori, который способен вызывать гипергастринемию, а, следовательно, и гиперсекрецию.

3.Гастродуоденальная дисмоторика. В патогенезе язвенной болезни имеют месторяд вариантов дуоденогастральной дисфункции:

А). Дуоденогастральный рефлюкс. Содержимое двенадцатиперстной кишки оказывает непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, что способствует язвообразованию.

Б). Ускорение эвакуации содержимого желудка вызывает закисление двенадцатиперстной кишки и создает условия для образования язвы в этом отделе.

В). Длительная задержка желудочного содержимого вызывает гиперсекрецию и увеличивает контакт слизистой с кислой средой, что способствует развитию язвы желудка.

Защитные факторы.

1.Слизисто-бикарбонатный барьер является основным фактором защиты. При язвенной болезни имеет место как уменьшение продукции слизи, так и изменение ее свойств: снижается продукция бикарбонатов и фукогликопротеидов.

2.Активная регенерация эпиителия, который обновляется каждые 3-5 дней. При язвенной болезни снижается способность к регенерации, регенерирующий эпителий неполноценен.

3.Достаточное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки может нарушаться при сахарном диабете, артериальных гипертензиях, что способствует ульцерогенезу.

4.Синтез простогландинов и других медиаторов защиты. Простогландины синтезируются главными, обкладочными и добавочными клетками, и способствуют снижению кислотопродукции, стимулируют секреции слизи и бикарбонатов, ускоряют регенерацию. Нарушение выработки простагландинов происходит на фоне приема аспирина и других НПВП.

Антродуоденальный кислотный тормоз (способность к закрытию привратника при снижении рН в антральном отделе ниже 2,0) защищает двенадцатиперстную кишку от закисления.

Клиника:

IАбдоминалъная боль - основной симптом язвенной болезни. Характеристика абдоминальных болей при пептической язве:

"поздние" боли - возникают через 1.5 - 2 ч после приема пищи, наблюдаются при локализации язвы в пилорическом канале и двенадцатиперстной кишке;

"голодные" боли - появляются через 6-7 ч после еды и исчезают после приема пищи, характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического канала. 2. Диспептический синдром Лечение:

Немедикаментозные методы лечения - модификация образа жизни: ограничение физической нагрузки; устраненне нервно-психических перегрузок; ограничение алкоголя и

приема НПВП; отказ от курения.

Рациональное питание: В период обострения- 5-6 разовое питание, с 3-4 часовым интервалом, полноценное по составу, сбалансированное по белкам, жирам, витаминам, микроэлементам, в период обострения необходимо ограничить употребление продуктов, усиливающих болевой синдром.

Медикаментозная терапия

Схемы эрадикации

(Маастрихский консенсус-3, Европейская Группа по изучению Н. ру1оri) Тройная терапия проводится в течение 10-14 дней.

1. ингибитор протонной помпы (например, гастрозол 20 мг 2 раза в день),

2. амоксициллин (по 1000мг 2 раза в день),

3. кларитромицин (по 500мг 2 раза в день).

Квадротерапия проводится в течение 10-14 дней, в составе:

1. ингибитор протонной помпы в обычной дозе (например, гастрозол 2 раза в день),

2. де-нол (120 мг х 4 раза в день),

3.тетрациклин (500мг х 4 раза в день), 4. метронидазол (250мг х 4 раза в день).

После проведения эрадикационной терапии и сохранении симптомов диспепсии следует назначить антисекреторные препараты (гастрозол, ранитидин) в терапевтических дозах на 7-10 дней.

После проведения эрадикационнои терапии рекомендуется продолжить лечение ИПП до заживления язвенного дефекта; при неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки антисекреторное лечение после окончания эрадикации может не проводиться. По показаниям назначают регуляторы моторики (прокинетики) и антациды.

БИЛЕТ№26

Клиника пневмонии. Основные синдромы определение степени тяжести пневмонии. Выбор места лечения.

Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхов, бронхиол).

В настоящее время выделяют несколько разновидностей пневмоний:

1) Внебольничная пневмония – самый распространенный вид заболевания.

2) Нозокомиальная или госпитальная пневмония. К данной форме относят заболевание, развившееся при нахождении больного в стационаре более 72 часов. При этом при поступлении пациент не имел клинических проявлений пневмонии.

3) Аспирационная пневмония – возникает в результате попадания в дыхательные пути пищи, воды, инородных предметов.

4) Атипичная пневмония. Разновидность заболевания, вызываемая атипичной микрофлорой (хламидиями, микоплазмами, легионеллами и т.д.).

Клиника.

Основные симптомы пневмонии – лихорадка с подъемом температуры до 38-39.5 С, кашель чаще с отхождением обильной мокроты, одышка при физической нагрузке и в покое. Иногда больные могут ощущать неприятные ощущения или боль в груди.

Все больные пневмонией отмечают общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита. У больных пожилого возраста симптомы общей интоксикации могут доминировать.

При аускультации больного пневмонией над очагом воспаления выслушиваются хрипы различного характера (чаще мелкопузырчатые). При перкуссии грудной клетки наблюдается притупление звука над областью воспаления. Но у части больных (примерно у каждого пятого) локальных симптомов пневмонии может и не быть.