ТЕМА №24: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов проводить дифференциальный диагноз и дифференцированное лечение анемий.

Практические навыки:

студент должен: уметь провести сбор анамнестических сведений, объективное обследование больного, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, составить план дополнительного обследования с целью верификации диагноза.

Для решения этой задачи студент должен уметь трактовать данные дополнительных методов исследования:

Показателей биохимических исследований: содержания в крови общего белка и его фракций, конечных продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и другие), иммунологических исследований (ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиралевой ДНК, к антигенам плазменного белка нейтрофилов (ANCA), - стрептококковой инфекции (АСЛ-О), к базальной мембране клубочков;

Показателей исследования мочи: суточной потери белка, результатов пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), наличие или отсутствие в моче белка Бенс-Джонса, гемоглобин-, миоглобулинурии, гемосидеринурии, бакпосева мочи; трактовать СКФ по клиренсу креатинина, по формуле Кокрофта-Голта, по уравнению CKD-EPI.

Интерпретировать рентгеновские снимки (обзорный брюшной полости и внутривенной урографии), плоских костей черепа, результаты биопсийного материала мягких тканей (нефробиопсия, кожно-мышечного лоскута), миелограммы; Студент должен уметь выполнить:

-взятие крови из вены, кровопускание;

-определить группу крови и ее компонентов;

Оказать первую врачебную помощь при:

- острой почечной недостаточности;

- нефротическом кризе, отеке легких, отеке мозга;

Вести медикаментозную документацию:

- заполнение и ведение всех разделов клинической истории болезни

- составление этапного эпикриза, выписки из истории болезни.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение синдрома анемии.

2. Физические и лабораторно-инструментальные методы выявления синдрома анемии.

3. Образование, продолжение жизни и разрушение эритроцитов в норме.

4. Обмен железа, биосинтез порфирина и гема, роль витамина В12 и фолиевой кислоты в гемопоэзе.

5. Патогенез, классификация анемий, диагностические критерии различных патогенетических вариантов.

6. Обязательный объем лабораторных и инструментальных исследований для определения патогенетических вариантов анемического синдрома.

7. Клинические проявления тканевого дефицита и избытка железа.

8. Клинические проявления внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза эритроцитов.

9. Диагностика заболеваний, протекающих с определенным вариантом анемии.

10. Характеристика и назначение препаратов, применяемых для лечения анемий.

11. Эфферентные методы лечения анемий.

12. Тактика ведения больных с анемиями.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Диагностические критерии и лечение острой постгеморрагической анемии.

2. Диагностические критерии и лечение хронической гипохромной железоненасыщенной анемии. Диагностические критерии железодефицитной, железонасыщенной (сидероахрестической) анемии (эритроидные порфирии, отравление свинцом).

3. Диагностические критерии мегалобластической анемии, дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мегалобластической анемией, лечение.

4. Дифференциальная диагностика В12- и фолиеводефицитных анемий.

5. Диагностические критерии гемолитических анемий, дифференциальная диагностика гемолитических анемий (Минковского-Шафара, Маркиафава-Микели, аутоиммунные, переливания несовместимой крови, контакт с гемолитическим ядом); особенности тактики ведения больных с гемолитическими анемиями.

6. Диагностические критерии апластических анемий, дифференцмальная диагностика, верификация диагноза, лечение.

7. Гиперспленизм храктеристика синдрома, патогенез и особенности анемии при этом синдроме, с какими вариантами анемий проводить дифференциальную диагностику, верификкация диагноза, лечение.

8. Анемия хронических заболеваний, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

9. Характеристика и методы применения препаратов, используемых для лечения анемий.

Применение эфферентных методов лечения больных анемиями

Вопросы для самоподготовки (см. учебные вопросы)

Задача по нефрологии

Больной 17 лет, осмотрен дома участковым врачом. Жалобы на слабость, одышку, отеки, ноющие боли в поясничной области, уменьшение количества выделяемой мочи.

В анамнезе частые простудные заболевания. Две недели назад перенес ангину.

Состояние средней тяжести, лицо одутловатое отеки на голенях и стопах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце не расширено, тоны ясные. Пульс 64 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице слабо положительный с обеих сторон.

ОАК: Нв - 85,0 г/л, эритроциты – 3,6х10¹²/л, лейкоциты - 5,0х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ - 25 мм/час, Нt-29%. Общий белок сыворотки крови - 75,0 г/л, альбуминов 52%; Электролиты крови: Na-100,0 ммоль/л, К-4,5 ммоль/л. Креатинин крови 90,0 мкмоль/л. Титр антистрептолизинов 0 - 1:460.

ОАМ: относительная плотность – 1,020, белок - 1,5 г/сутки, эритроциты до 100 в поле зрения, гиалиновые цилиндры ед. в поле зрения, бактерий нет. Суточный диурез 600 мл.

УЗИ почек: правая почка 130Х70 мм, левая 125Х70 мм, корковый слой 22 мм, граница между корковым и мозговым слоями стерта.

Вопросы:

1. Какой синдром является ведущим в клинике данного заболевания?

2. Предполагаемый диагноз, обоснование.

3. Верификация диагноза.

4. Тактика ведения больного.

Ответы:

1. Остронефритический синдром - одновременное появление отеков, артериальной гипертензии, умеренной протеинурии, гематурии и олигурии.

2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, развернутая форма на основании наличия полного нефритического синдрома, перенесенной ангины за две недели до заболевания, гипонатриемии, отсутствия внепочечных проявлений болезни, а также повышенные титры антител к стрептококковым антигенам (антистрептолизина – О), выявленные при УЗИ исследовании почек изменения (увеличение размеров почек, увеличение коркового слоя почек и отсутствие четкой границы между корковым и мозговым слоями почек). Дополнительно необходимо исследовать уровень комплемента С₃ в сыворотке крови.

3. Подтверждают диагноз острого постстстрептококкового ГН повышенные титры антстрептококковых антител и сниженный уровень комплемента С3 в сыворотке крови.

4. Больной подлежит срочной госпитализации в терапевтическое или специализированное отделение; лечение заключается в ограничении физической нагрузки, приема поваренной соли, профилактики гипертезивной энцефалопатии и острой сердечной недостаточности (диуретики, гипотензивные средства, кровопускание), профилактики тромбозов, улучшении микроциркуляции (антиагреганты - курантил, трентал; прямые и непрямые антикоагулянты – гепарин, клексан, фраксипарин, варфарин), этиологического лечения (антибактериальная терапия). Преднизолон показан больным с возникшим нефротическим синдромом, при затянувшемся течении болезни (несколько месяцев), резком снижении функции почек. В анализируемом случае показаний для назначения преднизолона нет.

При отсутствии эффекта через 1-2 недели лечения, необходимо уточнить диагноз (гистологическое исследование биоптата почки) и провести коррекцию терапии.

Тесты по нефрологии

Протеинурия при подостром гломерулонефрите составляет

-:до 1 г/сут

-:до 3 г/сут

+:свыше 3 г/сут

Изостенурия - это состояние, при котором

+:плотность мочи равна плотности плазмы

-:плотность мочи ниже 1018

-:плотность мочи 1015

Клиническими проявлениями facies nefritica являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожи; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов:

-: а, в, г;

-: а, б, в;

-: а, б, д;

+: а, г;

-: а, в, д.

Максимально активный нефрит при хроническом гломерулонефрите диагностируют при наличии:

-: массивной протеинурии >3,5 г/сутки;

+: длительно персистирующего острого нефритического синдрома;

-: массивной эритроцитурии с умеренной протеинурией;

-: стойкой высокой артериальной гипертензии.

Факторы, которые ускоряют прогрессирование хронической почечной недостаточности

-:выраженная артериальная гипертензия