ТЕМА №9: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: углубить знания студентов по дифференциальной диагностике заболеваний суставов при системных заболеваниях соединительной ткани; паранеопластических процессах; подагре; полиостеоартрозе (ОА); синдромах Рейтера, Шегрена; реактивных артритах; болезни Бехтерева.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Провести обследование больного с суставным синдромом с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного:

Оценить:

показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов);

содержание общего белка и его фракций;

содержание мочевины;

показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, фибриноген и др.) и стрептококковой инфекции (АСЛ-О);

результаты иммунологического исследования: определения LE-клеток, ревматоидного фактора, антител к фосфолипидам, антител к двуспиральной ДНК, антинуклеарного фактора;

Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования:

ЭКГ;

рентгенографии суставов;

артроскопии;

денситометрии.

Оказать квалифицированную помощь при наиболее часто встречающихся в практической деятельности неотложных состояниях:

Острый приступ подагры

Студент должен уметь представление о методике в/суставного, околосуставного введения лекарственных средств.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение суставного синдрома и характеристика его составляющих.

2. Характеристика суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани.

3. Особенности суставного синдрома при паранеопластических процессах.

4. Клиника и диагностика подагры.

5. Клиника и диагностика ОА.

6. Клиника и диагностика синдрома Шегрена.

7. Клиника и диагностика синдрома Рейтера.

8. Клиника и диагностика ревматоидного артрита (РА).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дифференциальный диагноз суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани.

2. Реактивные артриты: этиопатогенетические варианты, особенности клиники, диагностики, лечения; дифференциальный диагноз.

3. Ранние признаки РА, возможности ранней диагностики заболевания.

4. Диагностические критерии РА, дифференциальная диагностика.

5. Этиология и патогенез ОА; диагностические критерии и дифференциальная диагностика.

6. Характеристика суставного синдрома при остром подагрическом приступе и хронической подагре, критерии диагностики. Оказание неотложной помощи при остром подагрическом приступе.

7. Особенности развития суставного синдрома при болезни Бехтерева, критерии диагностики, дифференциальный диагноз с РА.

8. Особенности суставных проявлений и критерии диагностики при синдроме Шегрена.

9. Методы базисной терапии суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани. Методы базисной терапии РА.

10. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в лечении суставного синдрома.

11. Методы патогенетической терапии подагры.

12. Возможности базисной терапии ОА.

13. Показания к хирургическому лечению поражений суставов.

14. Лечение реактивных артритов.

15. Лечение синдрома Шегрена.

Задача по кардиологии

Больной И., 36 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, кровохарканье и боли в правом боку при дыхании, головокружение.

Из анамнеза: Около 2-х месяцев назад перенес ОРВИ, после которой сохранялась общая слабость. Позже присоединились одышка, отеки на нижних конечностях. Вчера появились колющие боли в грудной клетке при физической нагрузке, стала нарастать одышка.

При осмотре: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки ног, небольшие отеки на пояснице, вздутые шейные вены, умеренная иктеричность склер. ЧД-24 в 1 минуту. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всем полям, в нижне-задних отделах - влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: левая - по передней подмышечной линии, верхняя – по II м/реберью, правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации тоны глухие, аритмичные; акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.

ЭКГ: зубец Р отсутствует. Беспорядочные волны ff. Расстояния R-R различны. ЭОС отклонена вправо, глубокий S в I; Q в III, подъем S-T в III, AVF, V₁-V₂; снижение S-T в I, AVL, V₅-V₆.

ЭхоКС: аорта не изменена, левое предсердие - 3,3 см; правый желудочек - 3,1 см; КДР левого желудочка - 6 см, фракция выброса - 42%. Тромб в правом предсердии. Допплероэхография: признаки митральной и трикуспидальной регургитации.
R-графия легких: справа-инфильтрация легочной ткани конусовидной формы с вершиной, направленной к корню легкого.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Верификация диагноза.

3. План лечения.

Эталоны ответов на задачу:

1. Диагноз: Осн.: Инфекционный миокардит. Осл.: Фибрилляция предсердий, хроническая форма, тахисистолический вариант. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Острое легочное сердце. ХСН 2Б ст., IV ф.к. Инфарктная пневмония. ДН II ст.

Синдромы: интоксикационный, тромбоэмболический, аритмический, кардиомегалии и сердечной недостаточности, поражения легочной ткани, дыхательной недостаточности, острого легочного сердца.

2. ОАК, ОАМ, ревмопробы, коагулограмма, общий белок и фракции, антитела к миокарду, противовирусные антитела, Д-димер, натрийуретический пептид, тропонины, миоглобин, 24-часовое мониторирование ЭКГ, биопсия миокарда.

3. Антибиотики (противовирусные препараты), антикоагулянты, антиагреганты, кардиопротекторы, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ.

Тесты по кардиологии

Больным с острым бактериальным перикардитом противопоказано назначение

-:постельного режима

-:НПВС

-:постельного режима и салицилатов

-:антибиотиков

+:кортикостероидов

К ранним электрокардиографическим признакам острого перикардита относится

+:подъем выпуклого сегмента ST

-:подъем вогнутого сегмента ST

-:депрессия сегмента ST