ТЕМА №6: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с проблемой АГ, основными дифференциально-диагностическими критериями различных форм артериальной гипертензии, научить их проводить дифференцированную терапию АГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
Провести обследование больного с артериальной гипертонией составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного.
Оценить:
выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов;
показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов);
показатели биохимического исследования крови:
содержание мочевины и креатинина;
показатели липидного обмена (холестерин, триглицерин, ЛПВП, ЛПНП);
показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения);
показатели электролитного баланса крови;
результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга;
показатели бактериологического исследования мочи;
Интерпретировать и использовать для диагностики современные методы исследования:
эхокардиографию;
ЭКГ;
суточное мониторирование ЭКГ;
суточное мониторирование артериального давления;
УЗИ почек и надпочечников;
Компьютерную и МР- томографию.
Оказать квалифицированную помощь при гипертонических кризах;
Выбрать оптимальный вариант лечения, назначить медикаментозную терапию с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация уровня АД.
2. Диагностические критерии стратификации риска.
3. Основные патогенетические механизмы возникновения АГ.
4. Схема двухэтапного обследования больных с АГ.
5. Особенности морфологических изменений при АГ различного генеза.
6. Определение термина гипертонический криз и его типы.
7. Основные принципы фармакотерапии АГ в зависимости от степени риска.
8. Целевые уровни АД.
9. Особенности гипотензивной терапии при сочетании ГБ с другими заболеваниями.
10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Определение АГ. Нормативы АД. Классификация ВОЗ гипертонической болезни. Классификация АГ (МОАГ, ДАГ1). Стратификация риска и диагностическое заключение.
2. Классификация симптоматических (вторичных) АГ. Особенности патогенеза симптоматических АГ.
3. Перечислите суммарные и раздельные функции почек. Какова их диагностическая ценность в установлении форм АГ.
4. Какие изменения в анализах мочи позволяют дифференцировать между собой почечные формы АГ (степень протеинурии, преобладание лейкоцитов, либо эритроцитов)?
5. Клинико-лабораторные признаки эндокринных АГ.
6. Клинико-лабораторные симптомы узелкового полиартериита (болезни Куссмауля-Мейера).
7. Диагностические критерии коарктации аорты.
8. Какими факторами определяется прогноз при АГ? Основные осложнения АГ.
9. Гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, препараты с периферическим адренолитическим механизмом действия. Ганглиоблокаторы в лечении АГ.
10. Диуретические препараты в лечении АГ.
11. Ингибиторы АПФ в лечении АГ.
12. Бета-адреноблокаторы в лечении АГ.
13. Антагонисты кальция в лечении АГ.
14. Определение термина «злокачественный гипертонический синдром». Морфологические изменения при злокачественной АГ. Лечение злокачественного гипертонического синдрома (ЗГС).
15. Немедикаментозные методы лечения АГ.
16. Вопросы первичной и вторичной профилактики АГ.
17. Рациональное сочетание гипотензивных препаратов.
Ориентировочная схема проведения клинического разбора
I этап
На основании определения понятий АГ и ГБ, оценки факторов риска, клинической симптоматики заболевания, характеристики его течения путем анализа жалоб больного, анамнеза, данных физикального обследования, сформулировать первичное представление о больном и предварительный диагноз АГ, ее формы (ГБ, вторичная АГ).
Вопросы I-го этапа, решаемые при разборе больного:
1. Выявление АГ при обследовании больного;
2. Определение возможных причинных факторов риска возникновения АГ в данном конкретном случае;
3. Оценка характера течения заболевания, клинических особенностей при вторичном генезе гипертензии.
II этап
На основании данных лабораторных и инструментальных методов обследования пациента и знания классификации АГ провести стратификацию риска, определить стадию ГБ, сформулировать развернутый клинический диагноз.
Вопросы II-го этапа, решаемые при разборе больного:
1. Составление плана обследования конкретного больного с АГ с включением обязательных, рекомендованных и расширенных методов исследования.
2. Проведение стратификации риска развития других сердечно-сосудистых событий у конкретного больного с АГ на основании полученных результатов объективного, лабораторного, и инструментального обследования;
3. Уточнение стадии ГБ, характера осложнений заболевания, методов вторичной профилактики.
III этап
Необходимо на основании знания патогенетических механизмов развития АГ и возможностей немедикаментозной и фармакологической коррекции этих изменений определить план лечения больного.
Вопросы III этапа, обсуждаемые при разборе больного:
1. Каковы вероятные основные патогенетические механизмы возникновения АГ у конкретного больного, является ли АГ первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической)
2. Лечение больного с определением конкретных рекомендаций как о мерах немедикаментозного воздействия, так и о характере лекарственной терапии, о показаниях и противопоказаниях к применению хирургических методов лечения при вторичной генезе гипертензии.
IV этап
На этом этапе клинического разбора обсуждаются последствия АГ при отсутствии адекватного лечения как лекарственного, так и хирургического при вторичном генезе гипертензии. Отсутствие лечения, или недостаточное, неадекватное лечение и являются основными факторами развития тяжелого и злокачественного течения гипертензии с быстрым развитием осложнений (гипертонических кризов, инсультов, хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения).