Внутренние скрытые кровотечения – наиболее опасны

Лекция №3 (16.10.12)

Кровотечения: основные понятия, классификация, патогенез, диагностика, лечение

n Кровотечение –истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости сосудистой стенки

n Кровоизлияние –выхождение крови из просвета сосуда с пропитыванием окружающих тканей. Характеризуется небольшим объемом и скоростью.

n Гематома -искусственная полость, заполненная кровью, как результат кровоизлияния.

n Исходы гематомы:рассасывание, нагноение или организация.

n Пульсирующей гематомой называют гематому, сообщающуюся спросветом поврежденной артерии. Исходом пульсирующей гематомы является ложная аневризма.

Кровопотеря

Это патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций

I. Классификация по происхождению (этиологии):

• Haemorrhagia per rhexin –кровотечение при травме
• Haemorrhagia per diabrosin –кровотечение при аррозии, например, при воспалении, распаде опухоли, ферментативном перитоните
• Haemorrhagia per diapedesin -кровотечение при нарушении проницаемости (при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, хронической почечной недостаточности, скарлатине, сепсисе, уремии)

II. Классификация по отношению к внешней среде:

1. Haружные кровотечения – клиника очевидна (например, послеоперационное кровотечение по дренажу)

2. Внутренние явные -кровотечения в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой:

n haematemesis

n epistaxis

n haematuria

n metrorrhagia

n haemobilia

через определенное время кровь в измененном виде обязательно появляется во внешней среде

3. Внутренние скрытые -кровотечения в различные полости, не имеющие связи с внешней средой:

q плевральную (haemothorax),

q брюшную (haemoperitoneum),

q полость сустава (haematrosis),

q перикарда (haemopericardium),

q полость черепа

Внутренние скрытые кровотечения – наиболее опасны

т.к. труднее диагностируются и исключают возможность самопроизвольного гемостаза: при излитии крови в полости выпадает фибрин, и механизм свертываемости нарушается.

I. Классификация по виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное

2. Венозное

3. Смешанное (артериовенозное)

4. Капиллярное

5. Паренхиматозное

Механизм декомпенсации

Прогрессирующмй спазм на переферии → Сладж (склеивание эритроцитов) → Нарастание гипоксии и тканевого ацидоза → Гибель клетки → Развитие полиорганной недостаточности

Развитие полиорганной недостаточности

первоначальное поражение т.н. шоковых органов:

q Почек (прекращение клубочковой фильтрации – анурия),

q Печени (некроз),

q Легких (интерстициальный отек с нарушением газообмена через легочно-капиллярную мембрану)

Диагностика кровотечений

Для определения лечебной тактики необходимо знать:

v Локализацию и вид источника кровотечения(артерия, вена, паренхима внутреннего органа, капилляр в кратере язвы желудка)

v Состояние(продолжается или не продолжается)

v Объем кровопотери

Диагностика внутренних явных кровотечений:

q Легочное кровотечение (на фоне деструкции ткани легкого при раке, туберкулезе) - симптом кровохарканья: выделение из рта и носа пенящейся крови.

q Пищеводное кровотечение(источник – варикозные вены пищевода при циррозе печени) - рвота неизмененной кровью

q Желудочное кровотечение(язва, разрывы слизистой или опухоль) как результат взаимодействия гемоглобина и соляной кислоты желудка возникает рвота «кофейной гущей».

q Кровотечение из желудка, ДПК, желчевыводящих путей (травма или опухоль)в результате дальнейшего пассажа крови по желудочно-кишечному тракту может проявиться черным дегтеобразным стулом (меленой)

q Кровотечение из толстой или прямой кишки (опухоль, геморроидальные вены) характеризуется примесью алой, неизмененной крови в кале. Окраска мочи в виде «мясных помоев» указывает на кровотечение из почек.

Способы гемостаза

n Спонтанный гемостаз(реакция сосудов, клеточный и плазменный механизмы) возможен при кровотечение из мелких артерий и вен, а также капилляров.

n Продолжающееся кровотечениелюбой локализации несет прямую угрозу жизни больного и является показанием к применению способов гемостаза

Способы временной остановки кровотечения:

1. Возвышенное положение конечности
2. Максимальное сгибание конечности в суставе
3. Наложение давящей повязки
4. Пальцевое прижатие артерии на протяжении
5. Пальцевое прижатие сосуда в ране
6. Наложение жгута (Использование в качестве жгута подручных средств:ремня)
7. Использование мягкого подручного материала в качестве жгута- закрутки
8. Временное шунтирование
9. Наложение кровоостанавливающего зажима
10. Тугая тампонада
11. Специальные методы:

n Баллонная тампонада зондом Sengstaken-Blakemore – при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

Окончательная остановка кровотечения:

q Механические

q Физические

q Химические

q Биологические методы

Механический метод является наиболее надежным и применяется при повреждении сосудов крупного и среднего калибра

Механический гемостаз:

1. Перевязка (лигирование) в ране
2. Перевязка (лигирование) на протяжении
3. Прошивание сосуда с окружающими тканями
4. Клипирование
5. Длительное прижатие сосудов кровоостанавливающими зажимами или их закручиванием по оси.
6. Тугая тампонада (сигарный дренаж)
7. Сосудистый шов, протезирование, шунтирование сосуда
8. Методы эндоваскулярной эмболизации сосудов

Физические методы гемостаза:

n Высокая температура обладает способностью коагулировать белки, ускорять образование тромбов, низкая - вызывает спазм сосудов. (Коагуляция: биполярная, монополярная, аргоноплазменная).

Химические методы гемостаза. Местные гемостатики:

1. Раствор перекиси водорода 3%
2. Эпинефрин, норадреналин
3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота)
4. Препараты желатина
5. Капрофер

Препараты резорбтивного действия:

1. Хлорид кальция
2. Этамзилат натрия
3. Синтетический аналог витамина К (метандиона натрия бисульфит), показан при кровотечениях, сопровождающих механическую желтуху
4. Аскорбиновая кислота и др. препараты, нормализующие проницаемость сосудистой стенки

Биологические методы гемостаза. Местные препараты:

1. Тромбин,
2. Фибриноген в составе фибриновых клеев,
3. Гемостатическая губка,
4. Собственные ткани организма (сальник, мышца) (Оментопексия – при операции по поводу разрыва печен)

Биологические препараты резорбтивного действия:

1. Свежезамороженная плазма,
2. Фибриноген,
3. Тромбоцитарная масса,
4. Антигемофильная плазма

Основные принципы лечения острой кровопотери:

q Решение вопроса о необходимости операции для механической остановки кровотечения или возможности другого локального гемостатического воздействия

q Комплексная консервативная терапия: заместительная трансфузия (прежде всего, замещение ОЦК и массы эритроцитов)

q Использование химических и биологических веществ резорбтивного действия,

q Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия)

q Симптоматическая терапия

Принципы заместительной терапии при кровопотере:

Кровопотеря	Общий объем трансфузии в % к величине кровопотери	Объем донорской крови в % к величине кровопотери
Легкая – до 500мл	200%	-
Средняя – до 1000мл	250%	-
Тяжелая – до 1500мл	300%
Массивная > 1500мл	400%

Лекция №4 (30.10.12)

Трансфузиология

Трансфузиология – раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезаменителей и плазмозаменителей.

Задачи трансфузиологии:

1. Клинические – определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях.

2. Научно-производственные – изучение и создание трансфузионных средств и их массовая заготовка для лечебных учреждений.

Основные трансфузионные средства:

1. Кровь и компоненты крови:

1.1 Эритроцитраная масса

1.2 Лейкоцитраная масса

1.3 Тромбоцитарная масса

1.4 Плазма и ее препараты

2. Кровезаменители – лечебные растворы предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови

Пересадка костного мозга – миелотрансплантация. Применяется для лечения гемобластозов и коррекции различных видов угнетения кроветворения.

В России создана трансфузиологическая служба – это сеть специализированныхорганизаций, предназначенных для обеспечения лечебных заведений кровью ее компонентами и кровезаменителями.

Трансфузиологическая служба России – сеть срециальных организаций, предназнаыченных для обеспечения лечебных учреждений кровью, препаратами крови и кровезаменителями.

Благодаря службе крови возможны операции на сердце, легких, головном мозге, пересадка органов.

Гематрансфузиология или наука изучающая вопросы переливания крови и кровезаменителей.

История трансфузиологии:

1. От древних времен до 1628 г

2. Эмпирический 1628-1901 гг

3. 1901-1919 гг

4. Современный с 1919г по настоящее время

Древний период:

Гиппократ 460-370 г. до н.э. – применял кровь внутрь для лечения эпилепсии и омоложения.

1492 г «переливание» крови папе Иннокентию 8. Этот эксперимент закончился печально: дети погибли от анемии, папа – от старости.

В 1628 году во Франкфурте был опубликован труд Гарвея «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных».

1628 г – Открытие двух кругов кровообращения.

Кристофер Рэн – архитектор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне и создавший множество других лондонских зданий. Выполнил первые эксперименты по внутривенному вливанию различных жидкостей. Сделать это в те временя было не просто – уже хотя бы потому что до изобретения полой инъекционной иглы и современного шприца оставалось еще целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных.

Эмпирический период:

1654 г – применение золотых и серебрянвх канюль для переливания крови у людей (Фолли, Италия).

1831 г. – Французский врач Шарль_габриэль Праваз изобрел шприц, снабженный полой иглой, для внутривенных уколов. Изготовлен Фридрихом Шарьером.

1665 г. – первое переливание рови животным, осуществленно англичанином Ловером, который произвел полное замещение крови одной собаки кровью другой, а позденее от собаки к человеку.

15 июня 1667 г. – профессор математики, фиолософии и медицины Сорбонны Жан-Батист Дени перелил страдающему лихорадкой 16 летнему юноше около 250 см3 крови ягненка, после чего больной быстро поправился. Этот факт по праву считается уникальным, поскольку о существующих группах человеческой крови узнали лишь 250 лет спустя. Последующие попытки повторить успех Дени нередко приводили к трагическим последствиям.

1670 г. – переливание крови во Франции было запрещено.

1675 г. – Ватикан издал запретный вердикт на переливание крови.

Запрет на длительное время затормозил изучение данного вопроса.

1819 г. Джеймс Бланделл, впервые перелил кровь роженице, погибающей от кровотечения. Особенность техники, примененной Д. Бладеллом, заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате кровь подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того он предлагал вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного. При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека.

1832 г. – первое переливание крови в России (Г. Вольф).

1847 г. – первое переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью (И.М. Соколов)

1848 г. – «Трактат о переливании крови как единственное средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь» (А.М. Филомафитский), в котором нашли отражение история переливания крови лечебное его действие и собсвтенные эксперементальные наблюдения автора.

1876 г – С.П. Коломнин первое переливание крови в военно-полевых условиях. В 19 веке по подсчету Линденбаума, в России произведено около 60 лечебных переливаний крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и неумение препятствовать ее свертываемость.

1893 г. – открыто явление изогемагглютинации.

1898 г. – ученик И.И. Мечникова Борде открыл гемолизины и гемагглютинины.

В 1901 г. венский бактериолог К. Ландштейнер открыл три группы крови у людей. Карл Ландштейнер с 1992 г. жил м работал в США. В 1930 г. заэто открытие он был удостоен Нобелевской премии. Спустя год его сотрудники А. Декостелло и А. Стурли дополнили открытие четвертой группой. Однако честь выделения четвертой группы принадлежит другим ученым.

Янский впервые дал точное описание всей системы групп крови. Результаты своих исследований Ян опублтковал в 1907 г. в работе «Гематологические исследования психически больных».

В 1928 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций приняла буквенную номенклатуру групп крови, предложенную Янским. В настоящее время буквенное обозначение принято во всем мире.

1907 г. – первое переливание крови с учетом изогемагглютинации Г. Крайль (1864-1943гг) США.

1914 г. – открытие доступного консерванта крови – цитрата натрия Л. Агате Бразилияю

Эти открытия превратили гемотрансфузию в метод доступный повседневной медицине.

1926 г. Москва – первый в мире институт переливания крови. К осени 1927 г. открыто три отделения клиническое, хирургическое и эксперементальное.

1937 г. – второй международный конгресс по переливанию крови в Париже.

1935 г. – в России произведено 22000 переливаний.

1940 г. – 220000 переливаний.

Во времена Великой Отечественной войны (1941-1945гг) действующая армия получила более 1,7 млн. литров консервированной крови, которая была применена для 7 млн. трансфузий. В тылу участвовали в сдаче крови 5,5 млн. доноров.

Больные получающие донорские органы и ткани – реципиенты.

Донорство (дарить) – добровольная дача части крови, ее компонентов, костного мозга, тканей или органов для их применения с лечебной целью.

Донорство родилось в России в 1919г. когда В.Н. Шамовым было произведено первое переливание крови от донора.

Кадровые доноры – (платное донорство) систематически участвуют в донорстве, стоят на учете на станциях переливания крови.

Безвозмездные доноры – люди сдающие кровь бесплатно.

Активные доноры – люди сдающие кровь регулярно.

Доноры резервуара – хотя бы однократно сдавшие кровь и согласные на ее сдачу в случае потребности.

Иммунные доноры – в крови содержатся антитела к антигенам различной специфичности в достаточном титре. Иммунных доноров подвергают намеренной иммунизации введением специфических антигенов.

Закон «О донорстве крови и ее компонентов» (от 9 июня 1993г), регламентирующий все вопросы связанные с донорством. Донором может быть каждый дееспособный гражданин от 18 до 60 лет.

Разовая доза забора крови не превышает 500 мл, у доноров до 20 лет и старше 50 лет – не более 300 мл.

Донор обследуется терапевтом, венерологом, проводятся анализы крови: клинический, на билирубин, реакцию Вассермана, на ВИЧ и австралийский антиген. При этом количество гемоглобина должно быть не ниже 12-12,4 г %, количество эритроцитов – не ниже 4,0*1012г\л, лейкоцитов от 4-9*109 г\л.

Донором регулярно сдающим кровь, предоставляют дополнительные льготы по оказанию медицинской помощи, приобретению лекарств, оплате коммунальных услуг, награждают нагрудным знаком «почетный донор России».

В настофящее время переливание крови рассматривается каксложное иммунологическое воздействие на организм, равное по значимости пересадкиорганов и тканей и обязательно полностью совместимое по группам крови системы АВ0 и резус фактору.

Группы крови – нормальные иммунологические признаки крови людей, представляющие собой определенные сочетания групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах с соответсвующими им антителами в плазме.

Изоантигены групп крови человека передаются по наследству, закладываются на третьем, четвертом месяце внутриутробной жихни и не изменяются в течении жизни. Агглютиногены обладают специфичностью, и иммуногенностью. Специфичность антигена определяется наличием в его химической структуре детерминантной группы. При реакции «антиген-антитело» антиген подходит у своему антителу «как ключ к замочной скважине».

Антитела – это особые плазменные глобулины, которые обладают свойством вступать в комбинацию с клеточными и жидкими субстанциями, соответсвующими им (АГ), и образовываьт комплексы «АГ-АТ».

Антитела бывают:

1.1 Холодовые t=0-18с

1.2 Тепловые t=37с

2.1 Полные (агглютинирующие)

2.2 Неполные (конглютинирующие)

3.1 Свободные

3.2 Фиксированные

4.1 Естественные

4.2 Иммунные

Наибольшее значение имеет групповая система АВ0, в которую входят 3 изоантигенв, обозначаемые 0, А и В, и два агглютинина а (анти-А) и b (анти-В). Их соотношение образуют 4 группы крови.

Группы крови Изоантигены в эритроцитах Групповые антитела в плазме Частота групп крови среди населения в %

Оαδ (1) Отсутствуют α, δ 33,5%

Аδ (2) А δ 37,8%

Вα (3) В α 20,5%

АВО (4) А и В Отсутствуют 8,1%

Агглютиноген О (Н-фактор) является слабым антигеном. При многократном введении в организм антител к нему практически не образуется.

Агглютиноген А имеет разновидности: А1, А2, А3 и др. Абсолютное большинство людей 2 группы (87%) имеют агглютиноген А1, в 12% случаев встречается А2, на долю других разновидностей агглютиногена А приходиться 1%.

Агглютиноген В также неоднороден. Однако антигенная структура его разновидностей очень близка и не имеет большого клинического значения.

«Тип Бомбей» - в эритроцитах нет агглютиногенов В, А, О, и Н. А в сыворотке крови содержаться антитела α, δ, анти-о, анти-н.

Кровяные химеры – в эритроцитах содержаться два фенотипа АВО, в естественных условиях кровяной химеризм встречается у близнецов и появляется при пересадке аллогенного костного мозга, переливании массивных объемов крови.

В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в жритроцитах человека совершенно новый антиген, названный ими резус-фактор (Rh), потому что впервые он был обнаружен у обезьян макака-резус. Резус фактор присутсвует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат.

Групповая система Келл состоит из 2 антигенов, образующих 3 группы крови (К-К, К-к, к-к). антигены системы Келл по активности стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови, служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.

Групповая система Кидд включает 2 антигена, образующих 3 группы крови: lk (a+b-), lk (A+b+), lk (a-b+). Антигены системы Кидд также обладают изоиммуногенными свойствами и могут привести к гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионным осложнениям.

Групповая система Даффи включает 2 антигена, образующих 3 группы крови Fy (a+b-), Fy (a+b+), Fy (a-b+). Антигены в редуих случаях могут вызвать сенсибилизацию и гемотрансфузионные осложнения.

Групповая система MNSs является сложной системой, она состоит из 9 групп крови. Антигены этой системы активны, могут вызвать образование изоиммуногенных антител, т.е. привести к несовместимости при переливании крови, известны случаи гемолитической болезни новорожденных, вызванные антителами, образованными к антигенам этой системы.

Две новые группы Джуниор и Лангерайс открыты биологами из Вермонтского университета. В ходе исследований на поверхности эритроцитов были обнаружены два дополнительных белка, отвечающих за группу крови АВСВ6 и АВСG2. Именно эти белки и определяют группу крови по типам Лангерайс и Джуниор.Лекция №5 (13.11.12)

Донорство

Заготовка крови осуществляется на станциях переливания крови (СПК) и в отделениях переливания крови (ОПК) лечебных учреждений в условиях боксированной операционной.

В нашей стране создана единая государственная система донорства. Она обеспечивает защиту здоровья как донора, так и реципиента.

Полученную кровь обязательно исследует на сифилис, носительство вирусов гепатита и СПИДа, содержащие билирубина и величину АЛТ.

Другие источники крови

Плацентарная кровь.

Из одной плаценты получают от 50 до 150 мл крови. Применяется для приготовления, стандартных сывороток и гамма-глобулинов.

Аутокровь.

Это взятие крови, скопившейся в серозных полостях в результате операции, травмы или патологического процесса. Забор крови осуществляется во время оперативного вмешательства с последующей реинфузией в кровеносное русло.

Реинфузия – изъятие крови у больного в предоперационном периоде с последующим консервирование ее и переливанием во время операции (аутогемотраняфузия).

4. Трупная кровь

Трупную кровь берут в первые 6 часов после внезапной смерти людей в результате закрытых повреждений головного или спинного мозга, электротравмы, острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда. Забор крови осуществляют в ассепитических условиях из яремной вены.

Добавление антикоагулянтов не требуется, так как в первые 6 часов вследствие фибринолиза кровь не сворачивается. От трупа получают в среднем 2,5-3 л. крови.

Своевременно взятая трупная кровь не токсична, жизнеспособна и возможна к применению по общим показаниям.

Методы стабилизации и консервирования:

· В качестве стабилизатора используется цитрат натрия или лимонная кислота. В экстракорпоральном кровообращении применяется гепарин.

· Роль консерванта выполняют глюкоза, сахароза, неорганический фосфат. Используется также вещества, защищающие структуру посредством поддержания резистентности мембраны и сохранения равновесия осмотического давления (дисахариды, лактоза, многоатомные спирты – маннит, сорбит).

Криоконсервирование эритроцитарной массы применяют метод быстрого замораживания при ультранизких температурах (-150 до -196 С) и медленное замораживание при умеренных температурах (-30 до -80 С).

Замораживание производят в смеси с ограждающими растворами (криофилактиками), содержащими глицерин в различных концентрациях.

Контейнеры с быстрозамороженными эритроцитами могут храниться в жидком азоте 5-10 лет.

При медленном замораживании эритроциты хранятся в воздушных камерах электрорефрижераторов.

Консервированная кровь

Стабилизатор – цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови.

Консерванты – декстроза, сахароза и др. В состав кончервирующих растворов входят антибиотики. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4.

Хранят кровь при температуре 4-6 С, концентрированную раствором глюгицир- 21 день, раствором циглюфад – 35 дней.

С целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2-3 суток, с целью иммунокоррекции – не более 5-7 суток. При острой кровопотере, острой гипоксии целесообразно использовать кровь небольших сроков хранения (3-5 дней).

Свежецитратная кровь

В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.

Гепаринизированная кровь

Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом.

Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4С.

Срок хранения – 1 сутки.

Компоненты крови и методы их консервирования:

Основной принцип современной гемотерапии – восполнение дефицита тех или иных клеточных элементов крови либо белковых факторов плазмы.

В связи с этим после забора донорская кровь используется для получения из нее путем фракционирования клеточных и белковых окмпонентов.

Основные компоненты крови:

· Плазма – 55-60% объема крови

· Лейкоциты и тромбоциты – 1% объема крови

· Эритроциты – 40-45% от объема крови

Клеточные компоненты:

Эритроцитарная масса– основной компонент консервированной крови, который состоит из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов.

Эритроцитарная масса хранится при температуре 4-6 С.

Срок хранения – 21 день.

Приживаемость перелитой эритроцитарной массы 21-дневного хранения через сутки после трансфузии здоровому человеку составляет не менее 70% числа перелитых эритроцитов.

Эритроцитарная взвесь – эритроцитарная масса, взвешенная в ресуспензирующем растворе. Для получения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблюдением правил асептики вводят стерильный 0,9% раствор натрия хлорида или специальный консервант.

Срок хранения эритроцитарной взвеси зависит от используемого консерванта.

· Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытие эритроциты). Получают из эритроцитарной массы или замороженных эритроцитов путем многократного отмывания специальными растворами ицентрифугирования.

· Модификационная кровь – это эритроциты соединенной с плазмой, без лейкотромбоцитарного компонента.

· Лейкоконцентрат (лейкоцитарная масса)- среда с содержанием лейкоцитов в 4-8 раз большим, чем в переферической крови, с примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Получают путем использования автоматических сепараторов крови непрерывного действия. Срок хранения лейкоцитной массы при температуре 4-6 С, составляет 24 часа.

Показания к переливанию:

Заболевания сопровождающиеся лейкопенией, обусловленной угнетением кроветворения: лучевая терапия, химиотерапия, сепсис, острая гипоплазия костного мозга, хроническая плазия кроветворения.

· Концентрат тромбоцитов (тромбоцитарная масса) состоит из тромбоцитов, взвешенных в пламзе. От одного донора получают от 200 до 600*10⁹ тромбоцитов. Срок жизнеспособности перелитых тромбоцитов 7-9 дней. При постоянном перемешивании и температуре 22 С, допустимое время хранения – 72 часа, при температуре 4 С – только 6-8 часов.

Показания к применению:

Кровоточивость и кровотечения у больных с тромбоцитопенией.

Плазма:

Нативная плазма

Получают от донорской крови после удаления (центрифугированием или плазмаферезом) клеточных элементов. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Нативную плазму следует применять в день ее заготовки.

Свежезамороженная плазма

Плазму выпускают в пластиковых мешках вместимостью 100-250 мл. Перед применением плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37-38 С.

Срок хранения плазмы в зависимости от температуры – 30-90 дней. Размороженная плазма хранению не подлежит.

Иммунная плазма

Изготавливается из крови доноров, иммунизированных определенным анатоксином или переболевших. Для пассивной иммунизации у тяжелобольных наиболее широко применяется антистафилококковая и анти-синегнойная плазма. Плазма может быть фракционирована для получения гамма-глобулина направленного действия.

Препараты крови:

· Альбумин

Готовится из донорской плазмы и выпускается в виде 5,10 и 2-% растворов во флаконах по 50, 100 и 250 мл. Препаратобладает свойством повышать онкотическоае давление, оказывая тем самым противошоковое действие.

Срок хранения альбумина при температуре от 2 до 8 С – 2 года.

· Протеин

Представляет собой 4,3-8% раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Состоит из альбумина (75-80%) и глобулинов (20-25%). Выпускается во флаконах по 250 и 500 мл. При комнатной температуре он может храниться 2 года.

· Фибриноген

Препарат содержит около 60% фибриногена и 40% глобулинов, альбумина и некоторых факторов свертывания. Форма выпуска: флаконы вместимостью 250 или 500 мл, содержащие соответственно 1 или 2 г фибриногена.

· Тромбин

Представляет собой белый аморфный порошок, выпускаемый в ампулах по 10 мл. ампула содержит не менее 250 ЕА. При контакте с тромбином кровь способна свернуться в течении нескольких секунд. Раствор тромбина применяют только местное с целью гемостаза при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Бариево-тромбиновая смесь применяется при гастро-дуоденальных кровотечениях с целью пролонгированного местного гемостаза.

· Фибринолизин (плазмин)

Является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. Препарат получают из профибринолизина плазмы крови при его ферментативной активации трипсином. Представляет собой белый порошок. Выпускают во флаконах по 10000-40000 ЕД.

· Криопреципитат

Выделяется из плазмы с посощью охлаждения, содержит значительное количество фактора 8, фактор Виллебраида, фибриноген и фактор 13, но мало альбумина других белков. Из числа применяемых гемопрепаратов только криопреципитат исправляет аномалии фактора Валлебраида и является основным препаратом лечения гемофилитических геморрагин. Препарат следует хранить при -20 С. При оттаивании он быстро утрачивает свою активность.

· Интерферон человеческий лейкоцитарный

Представляет собой группу белков, синтезируемых лейкоцитами донорской крови в ответ на водействие вируса – интерфероногена. Препарат предназначен для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Выпускается в ампулах, в сухом виде.

· Гамма-глобулин и иммуноглобулины направленного действия

Получают из определенной иммунной плазмы. Введение препаратов способствует повышению пассивного иммунитет, что особенно показано при тяжелом течении инфекционных и иммунных заболеваний. Иммуноглобулины применяются в основном с целью профилактики.

Механизм действия перелитой крови:

1. Заместительное– восстановление ОЦК, нормализация АД, обмена веществ, увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, нормализация кислородного обмена.

2. Стимулирующее – за счет белков плазмы активизирует обменные процессы, увеличивает количество иммунных тел, повышает защитные силы организма.

3. Гемостатическое – ускоряет свертывание крови,. Увеличивает количество протромбина, уменьшает проницаемость сосудистой стенки.

4. Дезинтоксикационное – снижает концентрацию токсического агента, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов.

Основным документов регламентирующим правила и порядок проведения гемотрансфузии, служит инструкция по переливанию крови, утвержденная приказом МЗ РФ №363 в 2002 году. Согласно этому документу, переливание крови, ее компонентов и препаратов представляет собой врачебную манипкляцию с персональной ответственностью врача, непосредственно осуществляющего эту операцию, за все действия, связанные с проведением данной процедуры, включая всевозможные осложнения вплоть до летального исхода.

Алгоритм врачебных действий при переливании крови ее препаратов и компонентов:

1. Определение показаний к переливанию крови и ее компонентов.

2. Выявление противопоказаний к переливанию крови.

3. Выбор трансфузионной среды, ее дозы и способа трансфузии.

4. Оценка пригодности крови и ее компонентов к переливанию.

5. Подготовка больного к трансфузии.

6. Оформление в истории болезни предтрансфузионного эпикриза.

7. Контрольное определение группы крови донора и реципиента.

8. Проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе АВО.

9. Определение совместимости крови по резус-фактору.

10. Подготовка системы и начало трансфузии.

11. Проведение пробы на биологическую совместимость.

12. Проведение трансфузии.

13. Наблюдение за больным после трансфузии.

14. Документальная регистрация переливания крови в истории болезни.

Абсолютные показания для переливания крови и ее компонентов:

1. Массивные кровопотери с выраженными явлениями гиповолемического шока (при отсутствии компонентов крови).

2. Операции на открытом сердце.

3. Обменные трансфузии (гемолитическая болезнь новорожденных).

Относительные показания для переливания крови и ее компонентов:

· Ожоговая болезнь

· Сепсис

· Хроническая анемия

· Заболевания системы крови

· Выраженная гнойная интоксикация

· Острые токсические поражения ядами

· Нарушение трофики и регенерации тканей

Противопоказания к гемотерапии:

ü Острый и подострый септический эндокардит

ü Острый ревматизм

ü Миокардит и миокардиосклероз с нарушением общего кровообращения 2-3 степени

ü Гипертоническая болезнь 3 стадии

ü Декомпенсация кровообращения

ü Тяжелые расстройства мозгового кровообращения

ü Кровоизлияния в мозг

ü Тромбоэмболическая болезнь

ü Прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита

ü Выраженный общий амилоидоз, нефросклероз

ü Хроническая почечная недостаточность

ü Печеночная недостаточность

ü Отек легких

ü Остро текущий и диссеминированный туберкулез

Подготовка больного к переливанию компонентов крови:

· У больного определяют группу крови и резус-принадлежность. Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни.

· За 1-2 дня до транмфузии производят общий анализ крови и мочи.

· Непосредственно перед переливанием больной должен опорожнить мочевой пузырь.

Переопределение грцппы крови донора и реципиента:

Перед осуществлением гемотрансфузии выполняется контрольное определение группы крови по системе АВО реципиента и донора. Применяются цоликлоны.

Группы	антиА	антиВ
О (1)	+	+
А (2)	-	+
В (3)	+	-
АВ (4)	-	-

Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО:

Пробу на индивидуальную совместимость проводят с сывороткой больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 суток.

При наличии агглютинации проба считается положительной и эритроцитарная масса не пригодна данному реципиенту для трансфузии. Отсутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.

Правила гемотрансфузии:

ü Проба на совместимость по резус-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина.

В пробирку вносят две капли сыворотки крови больного. 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки переливают в течении 5 мин. в горизонтальном положении при комнатной темперратуре. После этого в пробирку добавляют 2 мл. изотонического раствора натрия хлорида. Пробирки 2-3 раза проворачивают для перемешивани