Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ (1997 г.)
| Критерии | Определение |
| Высыпания в скуловой области | Фиксированная эритема: плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки |
| Дискоидные высыпания | Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут встречаться атрофические рубчики |
| Фотосенсибилизация | Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию, по данным анамнеза или наблюдениям врача. |
| Язвы полости рата | Язвы во рту илм носоглоточной области, обычно безболезненные, выявляет врач при осмотре. |
| Артрит | Неэрозивный артрит ≥ 2 периферических суставов, характеризующихся болезненностью, припухлостью или выпотом. |
| Серозит | Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) и/или перикардит(шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ – признаки) |
| Поражение почки | Стойкая протеинурия ˃ 0,5 г/сут или цилиндроурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры) |
| Неврологические нарушения | Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями, вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса. |
| Гематологические нарушения | Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения (˂ 4,0 х 109) при 2-х или более определениях, лимфопения (˂ 1,5 х 109) при 2-х или более определениях, тромбоцитопения (˂ 100 х 109), не связанная с приёмом лекарств. |
| Иммунные нарушения | Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах, наличие антител к Sm – антигену, наличие АФЛ: 1) повышенный титр АКЛ (IgMилиIgG); 2) выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом 3) ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 месяцев при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоросцерующих антитрепонемных антител. |
| Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитела) | Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном тесте, не связанном с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку. |
При наличии у больного 4-х или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3-х признаков – вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78 – 96%, а специфичность – 89- 96%.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: острой ревматической лихорадкой, инфекционным эндокардитом, дерматомиозитом, геморагическим васкулитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, гломерулонефритом, узелковым полиартериитом, ревматоидным артритом, лимфопролиферативными заболеваниями и другими.
Лечение.
РЕЖИМ щадящий. Ограничение двигательного режима, исключить психоэмоциональные нагрузки и инсоляции.
ДИЕТА с ограничением углеводов, жиров, с ограничением жаренной пищи, копчённостей. Пища должна быть богатой кальцием и витамином D и белками.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Препараты, подавляющие аутоиммунное воспаление:
Глюкокортикоиды(преднизолон в дозе 1 – 1,5 мг/кг в сутки (при высокой и кризовой активности) в течение 8 – 10 недель с постепенным медленным снижением дозы до поддерживающей – 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела в течение нескольких лет. При умеренной степени активности назначают 0,7 - 1 мг/кг в сутки. При низкой активности – 0,3 – 0,5 мг/кг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей 0,2 – 0,3 мг/кг/сут.
Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) в дозе 10 - -30 мг/кг/сут в течение 3-5 дней.
Циклофосфамидприменяется при высокой активности, люпус-нефрите, поражении ЦНС, полисерозите, рефрактерности к глюкокортикоидам в виде пульс – терапии в дозе 0,5-0,75 мг/м2 1 раз в месяц.
Учитывая различный характер влияния МП и циклофосфана (ЦФ) на механизмы иммунного воспаления оправданной является применение комбинации этих препаратов при проведении пульс-терапии (в один из дней добавлять ЦФ 15-20 мг/кг). Затем в течение 6 месяцев лечения при дробном введении ЦФ одновременно с ним можно вводить и МП. В последующем больные обычно длительно получают пульс-терапию только ЦФ. Основным преимуществом комбинированной пульс-терапии МП и ЦФ является быстрое снижение активности процесса и наступление ремиссии.
Азатиоприн для поддержания ремиссии 1,0 – 3,0 мг/кг массы тела в сутки под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5 -5,0 х 109/л)
Циклоспоринв дозе 2,0 – 5,0 мг/кг при стероидо-резистентном или рецидивирующем стероидо-зависимом нефротическом синдроме, при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к стероидам течении.
Микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2поверхности тела 2 раза в сутки. Применяют при невозможности лечения циклофосфамидом из-за побочных эффектов, для поддержания ремиссии индуцированной циклофосфаном волчаночного нефрита, неэффективности других цитостатиков.
Метотрексатв дозе 7,5 – 10,0 мг/м2 в неделю в течение 6 месяцев и более, применяют при внепочечных вариантах, с резистентными кожными и мышечно-суставными проявлениями.
Гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в комбинации с глюкокортикоидами при кожно-суставных вариантах СКВ, при низкой активности, для поддержания ремиссии, предупреждения рецидивов.
Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,2 г/кг массы тела на курс назначается при тяжёлом обострении, внепочечной патологии (тромбоцитопении, поражении ЦНС, поражении кожи и слизистых, АФС, пневмоните), при инфекционных осложнениях (в дозе 0,4 – 2,0 г/кг).
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) –химерные моноклональные антитела к СD 20+ В - лимфоцитам - ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 в/в 1 раз в неделю в течение 4-х недель. Показано при высокой активности с поражением почек, с поражением ЦНС, лёгочным васкулитом, тромбоцитопении, резистентности к комбинированной терапии.
Препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию:
Пентоксифиллинв дозе 20 мг на год жизни на 2 приёма в течение 12-14 дней, затем перорально не менее 6 месяцев. Показано при СКВ с проявлениями васкулита, поражением почек и ЦНС.
Дипиридамол в дозе 5 мг/кгв 2-3 приёма в течение 12 месяцев. Показания: проявления васкулита, поражения почек, ЦНС.
Актовегин в/в или в/м в течении 14-15 суток в дозе 10-20 мл. Показан при метаболических и сосудистых нарушениях головного мозга, трофических нарушениях.
Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин).Показание – катастрофический антифосфолипидный синдром при СКВ.
CКЛЕРОДЕРМИЯ У ДЕТЕЙ
Cклеродермия(СД) – системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и распространёнными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. СД занимает второе место по частоте встречаемости среди ДБСТу детей.
Заболеваемость СД у детей составляет 1 случай на 100 тысяч населения. СД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем дошкольном возрасте. До 8 лет одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Среди детей старшего возраста заболевают чаще девочки (в соотношении 3: 1). При системных вариантах заболевания это соотношение составляет 15: 1.
Этиология и патогенез заболеваниясложныи далеко не полностью изучены. Этиологию СД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов. Из факторов окружающей среды играют роль длительное охлаждение, вибрация, психическое напряжение, контакт с вирусами и токсинами (при производстве поливинилхлорида). Психоэмоциональное перенапряжение, стресс также могут являться провоцирующим фактором.
Из генетических аспектов следует отметить ассоциацию определённых антигенов и аллелей системы гистосовместимости HLA, у 90% больных выявляются хромосомные нарушения (разрывы хроматид, наличие краевых фрагментов и кольцевых хромосом).
Патогенез СД связан с избыточной активацией фибробластов и чрезмерным образованием незрелых коллагеновых волокон, развитием нерегулируемого фиброза, а затем и склероза внутренних органов.
Повышение функциональной активности фибробластов и других коллагенобразующих клеток (особенно гладкомышечных клеток сосудистой стенки) ведет к повышенной продукции растворимого незрелого коллагена I и III типов, что сопровождается повреждением эндотелиальных сосудистых клеток с замещением их гладкомышечными (продуцентами коллагена), вследствие чего способность сосудов к спазму повышается, а внутренняя сосудистая оболочка гиперплазируется.
К тому же само по себе повреждение эндотелия ведет к адгезии и агрегации тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов с развитием внутрисосудистого стаза, коагуляции, микротромбоза, что клинически реализуется генерализованным синдромом Рейно.
Помимо сосудистого механизма, доказано участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для СД антицентромерных антител (АЦА) и антиполимераза-1 антител (АТА), антинуклеарных аутоантител и антител к различным компонентам соединительной ткани.
Классификация СД выделяет клинические формы (очаговую и системную), различные варианты течения, стадии, активность заболевания.
Острое течение СД характеризуется тяжелыми фиброзными периферическими поражениями уже в первый год болезни, нередко с развитием гломерулосклероза (склеродермической почки) и летальным исходом.
Подострое течение (чаще у детей) характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией (уплотнением), рецидивирующим полиартритом (по типу ревматоидного), реже миозитом, полисерозитом, висцеритами (интерстициальной пневмонией с исходом в пневмосклероз, миокардозом с развитием первичного кардиосклероза, склеродермическими эзофагитом, дуоденитом, гломерулонефритом). Вазомоторные трофические нарушения выражены нерезко.
Хроническое течение (больше у взрослых) характеризуется прогрессирующими вазомоторными нарушениями по типу синдрома Рейно и обусловленными ими трофическими расстройствами на протяжении ряда лет.
В дальнейшем они превалируют в картине болезни с постепенным уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образованием контрактур, остеолизом и медленным склерозом внутренних органов (пищевода, легких, сердца).
В течении СД различают I стадию начальных проявлений (преимущественно суставных при подостром и вазоспастических при хроническом течении), II стадию генерализации процесса (с полисиндромностью и полисистемностью поражения и менее выраженным лечебным эффектом) и III стадию далеко зашедших изменений, терминальную (с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов и нарушением функций органов).
По активности выделяют I степень (минимальную, при хроническом и подостром течении, на фоне эффективного лечения), II степень (умеренную, при подостром и обострении хронического течения) и III степень (максимальную, при остром и подостром течении).
Клиническая картина. Очаговая СД может проявлять себя в виде бляшечной и линейной форм.
При бляшечной форме на ранних стадиях наблюдают появление желтовато-розоватых эритематозных бляшек, которые эволюционируют в твердые, восковидные или желто-белые (цвета слоновой кости) очаговые поражения (иногда с ободком фиолетового цвета), разнообразной локализации (чаще на конечностях и туловище).
В начальной стадии линейной СД характер кожных изменений аналогичный, однако быстро появляется линейная конфигурация, которая выглядит как широкая полоса, часто располагаясь вдоль сосудисто-нервного пучка любой из конечностей.
Особая локальная форма СД располагается на лбу и носит название «удар саблей». Линейная форма не ограничивается поражением только кожи – в патологический процесс вовлекаются все лежащие под ней ткани (клетчатка, мышцы, фасции и даже кости), что приводит к большим деформациям.
Кроме поражений кожи, при очаговой СД могут наблюдаться артриты с утренней скованностью, ограничением движений, но без выраженных воспалительных изменений.
У некоторых больных можно обнаружить синдром Рейно, характеризуемый трехфазной вазомоторной реакцией (побеление – цианоз – гиперемия) после охлаждения, волнения, переутомления. Сначала синдром Рейно возникает эпизодически, с вовлечением дистальных отделов нескольких пальцев рук, а затем вовлекаются все пальцы рук и ног, реже – нос, губы, уши.
У 20% больных с очаговой СД можно выявить рентгенологические признаки нарушения моторики пищевода при отсутствии клинических проявлений эзофагита. Эти изменения нестойкие (при повторном обследовании не выявляются) и не могут свидетельствовать о системной СД.
Системная СД(ССД) встречается у детей крайне редко. Начальным проявлением при этом является синдром Рейно, который может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Могут отмечаться и другие проявления: чувство онемения, парестезии конечностей, лица, туловища (особенно после переохлаждения); скованность в кистях, контрактуры пальцев рук, чувство дискомфорта в суставах; «необоснованная» лихорадка (первоначально субфебрильная); «беспричинная» потеря массы тела.
Диагноз устанавливается, когда появляется диффузное утолщение пальцев кистей и стоп, и эти изменения становятся проксимальными к метокарпо- и метотарзо-фалангеальным суставам (этот признак практически патогномоничен для отличия системной и локальной форм СД).
Как правило, при системной СД в процесс вовлекаются и внутренние органы – пищевод (эзофагит), легкие (фиброз легочной ткани), сердце (пери- и миокардит), почки (нефрит с развитием злокачественной гипертонии).
Часто поражаются суставы и мышцы. Поражение суставов проявляется полиартритом или полиартралгиями. Поражение мышц проявляется в виде миопатии – слабостью, иногда и болью в проксимальных группах мышц, впоследствии с атрофией мыщц и развитием контрактуры.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется гипотонией пищевода (изжога, дисфагия), гастроэзофагеальным рефлюксом, развитием мальабсорбции.
При вовлечении в склеродермический процесс лёгких развивается интерстициальное поражение с переходом в фиброз.
Поражение почек протекает в виде хронической нефропатии, приводящей к гипертензии и почечной недостаточности.
Поражение сердца характеризуется развитием фиброза, кардиосклероза, снижением сократительной функции миокарда, что проявляется нарушением ритма, признаками ишемии, расширением полостей сердца, гипокинезией (выявляются инструментально) и появлением симптомов сердечной недостаточности.
Поражения кожи при СД проходят три фазы:
1. Фаза отечная (ранняя): возникает вследствие повреждения сосудистого эндотелия и повышения проницаемости сосудистой стенки, что приводит к двустороннему отеку кистей и лица с дальнейшим утолщением кожи.
2. Фаза индурации (отвердения): характеризуется увеличенным синтезом коллагена – окраска кожи меняется («соль с перцем»), кожа становится натянутой, блестящей, отчетливо виден рисунок сосудов, появляются телеангиоэктазии (стойкие расширения капилляров с образованием темно-красных пятен на коже). В местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), появляется подкожный кальциноз. По мере прогрессирования развиваются трофические расстройства – облысение, деформация ногтей, изъязвления, гнойники.
3. Фаза атрофии кожи и придатков с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями. Кожа истонченная, блестящая. Нос заострен. Вокруг рта кисетообразная складка. Из-за уплотнения кожи на пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, далее – укорочение пальцев с остеолизом отдельных фланг
Клинико-лабораторная диагностика СД имеет значение для установления активности процесса. Отмечаются умеренное повышение СОЭ, гипер-g-глобулинемия, обнаруживаются антинуклеарный фактор, антицентромерные антитела (АЦА), антитела к РНК полимеразе III, антитопоизомеразные (ScI-70).
Диагностические критерии СД предложены А.Т.Мази с соавт. (1980):
Большой критерий: проксимальная склеродерма – симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов; изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище, грудную клетку и живот.
Малые критерии: 1. Склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением только пальцев).
2. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
3. Двусторонний базальный легочный фиброз – двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких (возможны изменения по типу «сотового» легкого), причем связи указанных изменений с первичным поражением легких нет.
Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия или, по крайней мере, двух малых (чувствительность метода 97%, специфичность 98%).
Существует также специальные квалификационные критерии ювенильной системной склеродермии.
Квалификационные критерии