Хронический лимфолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики.

Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ) - опухоли лимфоидной системы, морфологическим субстратом которых являются мор­фологически зрелые лимфоциты. С помощью иммунологических методов хронические лимфолейкозы делят на две группы: В-кле­точные и Т-клеточиые. Наиболее часто (до 95%) встречаются В-хлл. Выделяют несколько вариантов В-ХЛЛ, из которых са­мой распространенной является классическая прогрессирующая форма ХЛЛ. Болеют ХЛЛ лица старше 50 лет. Дети и молодые люди не страдают этой формой лейкоза.

Клиническая картина. Начало болезни нередко определить не удается, поскольку больные относительно долго не предъяв­ляют жалоб. Характерный признак ХЛЛ - увеличение лимфати­ческих узлов, обычно в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область, (сверху вниз). Лимфоузлы мягкие, безболезненные, не спаянные друг с другом. Параллель­но с лимфоузлами или несколько позже увеличивается селезенка, а в некоторых случаях и печень.

Характерной особенностью течения ХЛЛ является развитие иммунодефицитного состояния (снижение уровня иммуноглобу­линов, приводящее к частым инфекциям) и аутоиммунных осложнений (аутоиммунной гемолитической анемии, нейтропе­нии, тромбоцитопении), которые могут значительно утяжелить течение заболевания. Также наблюдается склонность больных ХЛЛ к тяжелым аллергическим реакциям.

Для постановки диагноза необходимо 3 признака:

· Абсолютное количество лимфоцитов (> 10•10⁹);

· Более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга;

· Иммунологическое подтверждение наличия В-, реже Т-клеточного клона лимфоцитов.

Картина крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов относительно долго (в каждом случае индивидуально) в пределах нормы. По мере прогрессирования лейкоза развива­ется анемия.

Количество лейкоцитов значительно увеличено - 30,0-­100,0 х 10⁹/л и более. В лейкоцитарной формуле абсолютный лимфоцитоз. Количество лимфоцитов достигает 60-99%. Преоб­ладают морфологически зрелые лимфоциты. Число пролимфо­цитов обычно не превышает 10%. В мазках крови обнаруживают полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумпрехта. В жид­кой крови тени Гумпрехта отсутствуют, они образуются при изготовлении мазка, когда разрушаются наиболее хрупкие лей­козные клетки. При подсчете лейкоцитарной формулы количество ­теней Гумпрехта описывается лишь ориентировочно: число в поле зрения или число на 100 лейкоцитов. Их наличие не является важным диагностическим признаком, а количество - пока­зателем тяжести процесса. Учитывать количество клеток лейко­лиза важно при необходимости расчета абсолютного количества нейтрофилов. В этом случае при подсчете лейкоцитарной формулы в нее включают и тени Гумпрехта, иначе абсолютное число нейтрофилов окажется завышенным. Умеренный лимфоцитоз до 5,0 х 10⁹/л) без видимой причины может наблюдаться в течен­ие нескольких лет до проявления клинических признаков ХЛЛ. Большинство лейкозных клеток каждого отдельного больного отличается относительной мономорфностью ( однотипностью), так как они являются представителями одного лейкозного клона. Лейкозные лимфоциты разных больных могут существенно отли­чаться по морфологии («у каждого больного - свой лейкоз»). СОЭ в пределах нормы или повышена при инфекциях. Тромбо­циты в пределах нормы, по мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. Ретикулоциты в пределах нормы, повышение может быть признаком развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Костный мозг. Важно при пункции получить не разведенный кровью пунктат. В большинстве случаев ХЛЛ в миелограмме оп­ределяются десятки процентов лимфоцитов - 30% и более (диагностический критерий ХЛЛ). В пунктате встречаются про­имфоциты и единичные лимфобласты, тени Гумпрехта.

Важнейшие диагностические признаки ХЛЛ: _ увеличение лимфатических узлов и/или селезенки; _ лимфоцитоз в периферической крови, равный или превышающий 10,0 х 10⁹/л; -лимфоцитоз в костном мозге более 30%.

Современный уровень диагностики требует также подтвер­ждения существования у больного опухолевого В-клона клеток: выявление на лимфоцитах дифференцировочных антигенов СД19, ,СД20 и др.

В терминальной стадии ХЛЛ - развиваются тяжелейшие инфекционные осложнения, угнетение всех ростков миелопоэза (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения), присоединение лимфосаркомы или другой злокачественной опухоли. Продолжительность жизни больных колеблется от 3-5 до 20-30 лет.

Дифференциальная диагностика ХЛЛ проводится с лейкемоидными реакциями лимфоидного типа, туберкулезом, зрелокле­точными лимфомами, лимфогранулематозом.

Среди других вариантов В-ХЛЛ имеются две формы, для ди­агностики которых решающее значение имеет морфологическая характеристика лейкозных клеток: «волосатоклеточный» ХЛЛ и пролимфоцитарный вариант ХЛЛ.

Волосатоклеточный лейкоз - редкая форма заболевания, основными особенностями которой являются: значительное уве­личение селезенки; анемия, нейтропения и тромбоцитопения, обус­ловленные спленомегалией; своеобразная морфология лейкозных клеток. Лимфоидные клетки разных размеров, ядра округлые или бобовидные со сглаженной структурой хроматина. Цито­плазма разной степени базофилии с ворсинчатыми отростками,

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, среди которых преобладают крупные клетки и количество пролимфоцитов превышает 10%.

Т-ХЛЛ встречается редко (приблизительно в 5% случаев ХЛЛ) и включает следующие варианты: болезнь Сезари, Т-клеточный ХЛЛ, пролимфоцитарный Т-ХЛЛ. Основные особенности Т-кле­точных вариантов: частое поражение кожи лейкозными ин­фильтратами и своеобразная морфология лейкозных клеток: по­лиморфные ядра (бобовидные, с расщеплениями, вырезками) с грубопетлистой, скрученной (мозговидной) структурой хроматина.