Клинического исследования больного

С Х Е М А

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

по пропедевтике внутренних болезней

(методические указания для студентов

по составлению истории болезни)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Возраст ________________________ , пол __________

Место работы __________________________________ должность ___________

Домашний адрес ____________________________________________________

Дата поступления в клинику ___________________________________________

ЖАЛОБЫ

Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в определенной последовательности. Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельствующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.

Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного т. е. в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный перс чень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения следует привести их в кавычках.

Если при расспросе выясняется, что патологических отклонений по данной системе органов нет, необходимо опи­сывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).

Общее состояние

Общая слабость: ее выраженность, давно ли, прогрессирование.

Исхудание: на сколько кг похудел, за какое время.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы их продолжи­тельность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.

Нервная система

Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжитель­ность, время появления (утром, к концу дня, ночью).

Головокружения: частота, условия появления (при ходь­бе, быстрой перемене положения), продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове.

Потери сознания(обмороки): частота, продолжитель­ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизволь­ное мочеиспускание во время приступа.

Память: хорошая, ослаблена (забывает отдаленные, недавние события).

Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, пре­рывистый, устрашающие сновидения), длительность засы­пания, бессонница, прием снотворных (как часто, системати­чески); сонливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавлен­ное, безразличие, быстрая смена настроения, раздражитель­ность, вспыльчивость, общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликт­ных ситуаций и пр.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.), постоянная, периодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава на другой); подвижность: ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая не свойственная данному сус­таву), утренняя скованность движений, продолжительность, припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях.

Мышцы; боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость; припуханне, покрасне­ние: изменение походки.

Кости: боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность, постоянная, периоди­ческая (при движениях, ночью), припухлость.

Органы дыхания

Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы (переохлаждение, повы­шенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер (густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с неприятным запахом, без запаха); носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность, связь с повышением артериального кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутст­вует.

Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощущение глухости, царапания в горле.

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.

Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром, днем, ночью), приступообразный, сухой, с мокротой: мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты от положения больного (в каком лучше), характер (слизистая, слизистогнойная, гнойная, гнилост­ная), запах, цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо-розовая), пенистая.

Одышка: с затруднением вдоха и выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой), приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, ут­ром, в течение дня), интенсивность продолжительность, час­тота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.), по­ложение, облегчающее дыхание во время приступа, медика­ментозные средства принимаемые больным для облегчения состояния.

Органы кровообращения

Боли: локализация (предсердечная, область, за груди­ной — диффузные, строго локальные), постоянные, перио­дические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), ин­тенсивность, продолжительность (сколько минут, несколь­ко часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько при­ступов в сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом напря­жении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болей (останавливается через сколько метров пути, на каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство, старается ходить, лучше себя чувствует в движении и пр.), болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина (через сколько минут стиха­ют боли), сколько таблеток принимает в сутки, как перено­сит (хорошо, шум в голове).

Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, сме­шанная) интенсивность (при физическом напряжении, подъ­еме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ров­ному месту, в покое), приступы удушья: днем после физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием, выде­лением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во время приступа.

Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная час­тота их, начинаются постепенно, внезапно, продолжитель­ность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения тела, волнении, после приема пищи, «беспричинные»), частота приступов, чем они купируются (реф­лекторные приемы, какие лекарственные препараты прини­мает, вызывает ли скорую медицинскую помощь).

Перебои: периодические, постоянные, правильно чере­дующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения), бес порядочные, причины появления (при физическом напряже­нии, волнении, после приема пищи, в положении лежа и пр.).

Ощущение пульсации сосудов шеи головы, верхних ко­нечностей и пр., похолодание конечностей, приступы онеме­ния и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоде.

Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежаю­щаяся хромота»), через сколько метров пути останавливает­ся, сколько минут стоит.

Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), сте­пень выраженности (небольшие, умеренные, значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличивают­ся к концу дня, уменьшаются или исчезают к утру, не из­меняются).

Органы пищеварения

Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия), повышен, извращен (пристрастие к кислому, соленому, не­обычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.

Насыщаемость: нормальная, быстрая, ощущение полноты в желудке после употребления небольшого количества пи­щи, жидкости.

Вкус во рту:обычный, притуплен, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство жжения (боли) в языке.

Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.

Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недос­таточно (отсутствие зубов, боли и пр.).

Слюноотделение:обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны (жидкая, густая, вязкая и пр.).

Глотаниеи прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное, какая пища останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пи­щевода, нижней), эпизодически, связь с волнением, систематически, запивает ли водой.

Боли в животе:локализация (подложечная область, пра­вое, левое подреберья, подвздошные области, фланки, пупоч­ная, околопупочная, надлобковая области), характер (ною­щая, давящая, режущая, распирающая, схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжительность (минуты, часы, дни), иррадиация (в предсердечную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область, крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли, утром натощак,— «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной, горячен и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной, осенью, ослабле­ние или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей, спазмолитических средств, искус­ственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.

Отрыжка;воздухом ("пустая"), съеденной пищей, кис­лая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с каловым запахом, приступы громкого отрыгивания при волнении, в обществе.

Изжога:связь с приемом пищи, ее характером, облег­чающие факторы (прием соды, количество, как часто).

Тошнота:ее зависимость отпринятой пищи, продолжи­тельность, связь с болями, заканчивается ли рвотой.

Рвота:предшествующие симптомы (тошнота, усиление болей в животе, головная боль по типу мигрени, время нас­тупления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее, через 2—3 часа — на высоте болей, через 6—12 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обильное, рвота «фонтаном»), характер их (кислая жидкость, слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пи­щеводная рвота», съеденная пища различной переваренности, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа назад), запах (кислый, гнилостный, «тухлых яиц», ка­ловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»); приносит ли рвота облегчение, вызывает ли рвоту сам больной; повторяемость рвот (изредка, в связи с погрешностями в диете, систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).

Вздутие живота:равномерное, локальное (в какой об­ласти); отхождение газов: нормальное, повышенное, затруд­нительное, связь с характером питания; урчание в животе.

Жжение, зудв области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие геморрои­дальных шишек, кровотечения из них (как часто, величина кровопотери), выпадение прямой кишки.

Стул: (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегу­лярный, принудительный (после клизмы, приема слаби­тельных средств).

Запоры:по сколько дней не бывает стула, связь с харак­тером питания, режимом (гиподинамия).

Поносы:сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы), опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное), связь с характером питания.

Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасовидный, лентовидный, «овечий», кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый, зеленый, обесцвечен, — «глинис­тый, «черный», «дегтеобразный»), запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный), примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пищи, кровь — алая, темная, на поверхности каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глис­тов.

Печень

Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные, острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, ло­патку), сопровождающие симптомы (отрыжка горьким, рво­та, двигательное беспокойство, повышение температуры, по­темнение цвета мочи появление желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погреш­ности в диете (обильная еда, жареное, жирное), резкие дви­жения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).

Органы мочеотделения

Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников, в надлобковой области, ха­рактер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распираю­щие; приступообразные — острые, интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в про­межность, мочеиспускательный канал и пр.), сопровождаю­щие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие факторы (обиль­ное питье, тряская езда н пр.), факторы, облегчающие боли (грелка, горячая ванна, пузырь со льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).

Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мо­чи за сутки (суточный диурез).

Дизурические явления: болезненность, рези при мочеис­пускании
(в начале, конце мочеиспускания), вялость, прерывистость струи, необходимость натуживания, острая за­держка мочи (невозможность помочиться при наличии рас­пирающих болей в области мочевого пузыря), непроизволь­ное мочеотделение (ночью, постоянно).

Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый (макрогематурия, в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное, выделение крови сгустками), прозрачность мочи (прозрачная, мутная, обра­зование осадка при стоянии, цвет его).

Половая функция

Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная, снижена).

Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколь­ко дней, продолжительность, обильные, скудные; болезнен­ные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно.

Органы кроветворения

Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые, ною­щие, постоянные, периодические, усиливающиеся при вдо­хе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо, лопатку).

Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на коже (спонтанные, связь с травмой).

Увеличение лимфатических узлов: локализация, болез­ненность.

Боли в костях: плоских, трубчатых, спонтанные, при движении, ночные боли.

Общий осмотр

Общее состояние больного:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Состояние сознания:ясное, нарушенное (ступор-заторможенность, сопор-глубокая оглушенность, кома-отсутствие сознания, бред).

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, ас­теническое; рост, см., масса тела, кг.

Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине, полусидя и т. д.), пассивное.

Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: степень выраженности, оттенок желту­хи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность), влажность (обыч­ная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола, папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные, множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величи­на, локализация), телеангиоэктазии, рубцы, посттравматические, послеоперационные (величина, локализация); тро­фические изменения: язвы, пролежни (локализация, вели­чина, характер поверхности).

Волосы: выпадение, поседе­ние, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации ( в форме часовых стекол и пр.).

Слизистые оболочки губ, носа, век:цвет — розовый, крас­ный, бледный, цианотичный; пигментации.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание, кахексия.

Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, уме­ренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести при перемене положе­ния, плотные).

Лимфатические узлы:локализация прощупываемых уз­лов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная), консистенция (мягкая, эласти­ческая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы:степень разви­тия (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия, атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор ко­нечностей; кости: деформация, болезненность при пальпа­ции, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».

суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточ­ная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно сус­тавов), болезненность при ощупывании, движениях (актив­ных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях; позвоночник:без осо­бенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезнен­ность при движениях.

Выражение лица:обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихо­радочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.

Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки:одинако­вые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.

Органы полости рта. Слизистая оболочка:цвет, пигмен­тации, энантема, кровоизлияния, язвы; язык:чистый, обло­жен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертро­фирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полирован­ный», «географический»), десна:обычные, разрыхлены, ги­пертрофированы, кровоточивость; зубы:состояние, отсутст­вие; миндалины:не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо рта:гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.

Щитовидная железа:не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Органы дыхания

Статический осмотр грудной клетки;форма — нормаль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронко­образная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание, втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное), выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен, вы­ражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально, ко­со вниз), межреберья (не контурируются, контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой, ост­рый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).

Динамический осмотр:участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выра­женное — в каком месте), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологиче­ские ритмы Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одыш­ка (экспираторная, инспираторная, смешанная), учас­тие вспомогательных мышц в дыхании.

Пальпация:ригидность, вялость мышц грудной клетки участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц-(где именно, усиление при наклоне туловища вбольную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева).

Голосовое дрожание:нормальное, усиленное, ослаб­ленное, не проводится (указать локализацию).

Аускультация легких

Везикулярное дыхание: нормальное, патологическое — ослабленное, усиленное, отсутствует, жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое). Патологическое бронхиальное дыхание, с бронхиальным оттенком, амфори­ческое.

Добавочные дыхательные шумы: сухие хрипы (высокие, низкие, тембр — свистящие, жужжащие и пр., в какую фазу дыхания преимущественно выслушиваются), влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые. звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры, шум плеска Гиппократа.

Бронхофония (выслушивание шепотной речи): нормаль­ная, усилена, ослаблена, отсутствует (не проводится).

При наличии патологических звуковых симптомов ука­зать их топографию (где именно), приблизительную вели­чину участка, над которыми они выслушиваются, степень выраженности.

Органы кровообращения

Осмотр предсердечной области:выпячивание (сердечный горб), пульсация восходящей аорты, дуги ее, легочной арте­рии, межреберных артерий, эпигастральная пульсация (пра­вый желудочек, брюшная аорта), расширение подкожных вен.

Пальпация. Сердечный (верхушечный) толчок:локали­зация (межреберье, линия), распространенность (ограни­ченный, разлитой), высота (низкий, высокий), резистентность (нерезистентный, умеренно резистентный, резистентный), отрицательный.

Дрожание («кошачье мурлыканье»):локализация, систо­лическое, диастолическое, степень выраженности (специ­альные приемы, при которых оно определяется: на высоте глубокого выдоха, при наклоне туловища вперед и пр.).

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая —

верхняя —

левая —

Конфигурация сердечной тупости: нормальная, митраль­ная, аортальная,
трапециевидная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая —

верхняя —

левая —

Аускультация сердца

Последовательно описать характеристику тонов и шу­мов соответственно клапанов сердца.

Деятельность сердца: ритмичная, аритмичная (экстра­систолическая, мерцательная аритмия и др.).

Верхушка сердца(митральный клапан): тоны ясные, приглушены, глухие: I тон: ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен, раздвоен, «систолический щелчок»; раздвоены оба тона; III тон в протодиастоле, щелчок открытия мит­рального клапана, «ритм перепела», ритм галопа — пресистолический, протодиастолический; маятникообразный ритм, эмбриокардия; шумы — систолический, пресистолический, мезодиастолический.

Зона трехстворчатого клапана(основание мечевидного отростка или левее его): систолический, мезодиастолический шумы, усиление их при вдохе (симптом Карвалло).

Аортальный клапан(второе межреберье справа у гру­дины): раздвоение I тона («систолический щелчок», II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систоличе­ский, протодиастолический.

Клапан легочной артерии(второе межреберье слева у грудины): раздвоение I тона («систолический щелчок»), II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, систоло-диастолический («машинный»).

По показаниям — выслушивание в дополнительных точках (Т. Боткина—Эрба и др.).

При наличии внутрисердечного шума необходимо опре­делить: фазовый характерего (систолический, пресистолический, прото-, мезодиастолический), эпицентр(локали­зацию максимума), направленное проведение,частные особенности (громкость — «небольшой», средней интенсивнос­ти, интенсивный; отношение к I. II тону; продолжитель­ность — в течение какой части систолы, диастолы, нарас­тающий, убывающий; тембр — мягкий, дующий, музыкаль­ный, грубый, скребущий и пр.; усиление при вдохе, в поло­жении на левом, правом боку, после физической нагрузки и пр.).

Внесердечные шумы:шум трения перикарда — эпиценр, протяженность, громкость, усиление при выдохе, вдохе; плевроперикардиальный шум, локализация.

Исследование сосудов

Осмотр:пульсация сонных артерий («пляска каротид»), височных, подключичных, плечевых, локтевых, извитость.

Пальпация. Пульс на лучевой артерии:частота в 1 мин., ритм (ритмичен, аритмичен — экстрасистолическая арит­мия — спорадическая, би-, три-, квадригеминия, мерца­тельная аритмия и др.; дефицит пульса), наполнение (удов­летворительное; высокий, малый, нитевидный), одинако­вость на обеих руках (одинаковый, различного наполне­ния), напряжение (твердый, мягкий), скорость (быстрый, медленный), дикротичность, свойства артериальной стенки (мягкая- упругая, твердая). Артериальное кровяное давле­ние в плечевой артерии: систолическое, диастолическое, пульсовое, мм рт. ст.

Пульсация (наполнение) других артерий:сонных,

под­ключичных, плечевых, бедренных, подколенных, артерий стоп (удовлетворительная, ослаблена, отсутствует — спра­ва, слева). Капиллярный пульс Квинке.

Аускультация:сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, почечных, подвздошных, бедренных артерий (сис­толический, систоло-диастолический шумы, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье). Набухание шейных вен, венный пульс: отрицательный (предсердная форма), положительный (желудочковая форма); «шум волч­ка» (на яремной вене), венозные коллатерали, варикозное расширение вен ко­нечностей.

Органы брюшной полости

Исследование живота в вертикальномположении.

Форма живота (обычная, выпячен, отвислый, втянут), пупок (сглажен, втянут, выпячен), расширение вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), направление тока крови в них, послеоперационные рубцы, стрии растяжения, пигментация (от грелки), расхождение прямых мышц живота, грыжи (паховая, бедренная, пупочная, бе­лой линии); перкуссия: метеоризм, асцит (указать верхний уровень жидкости).

Исследование живота в горизонтальном положении.Форма живота (симметричная, выпячен, запавший, «лягу­шачий», локальные выпячивания), степень развития под­кожной жировой клетчатки, видимая перистальтика, учас­тие в акте дыхания (активно, слабо, не участвует).

Поверхностная (ориентировочная) пальпация:тонус мышц передней брюшной стенки: живот мягкий, безболезнен, локальная болезненность, резистентность, на­пряжение («мышечная защита»), отечность; симптомы раздражения брюшины; опухоли брюшной стенки (локали­зация, величина, форма, контуры, консистенция, болезнен­ность).

ПРИМЕР НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(обратите внимание, в структуре написания примера,

специально заложены ошибки, для предотвращения списывания)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество больного)

Куратор; студент (фамилия, имя, отчество)____________________
курса _______ . группы _________ факультета _________

Сокуратор: студент ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна.

Возраст: 30 лет, пол: ж.

Место работы: не работает должность

Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 18

Дата поступления в клинику: 18.07.

ЖАЛОБЫ

Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит так­же чувство тяжести в правом подреберье и подложечной об­ласти, особенно после еды, тошноты, периодически — рво­ты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмеча­ет прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устра­шающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ(Anamnesis communis)

Общее состояние

Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разгово­ре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг-полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволи­лась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.

Нервная система

Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после на­пряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но по­вышением АД не сопровождаются.

В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.

Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограничена. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, насморк бывает не часто, во время простуд при этом выделения из носа не обильные, водянистые, в течение 3—4 дней; носовых кровотечений никогда не было.

Голос обычный, осиплости, ощущений царапания в горле не отмечает.

Болей в грудной клетке не ощущает.

со скудной мокротой светло-серого цвета, без запаха, изредка — с примесью крови, несколько кровянистых плевков.

Одышка — см. органы кровообращения.

Органы кровообращения

Жалуется на тупые, неприступообразные боли в предсердечной области, длительные, неинтенсивные, без четкой связи с физической нагрузкой — ощущает, скорее, не столь­ко боли, сколько чувство тяжести в области сердца.

Постоянная одышка в покое, с затруднением вдоха, усиливается при перемене положения в постели, медленной ходьбе; ночью она часто переходит в удушье, из-за чего больная просыпается и сидит в постели в течение 1,5 — 2' ча­сов, что приносит некоторое облегчение. При этом усиление одышки сопровождается кашлем с отделением скудной мокроты, иногда с примесью крови.

Все время чувствует учащенное сердцебиение, из-за чего не может лежать на левом боку; дважды в клинике ощуща­ла частые беспорядочные сердцебиения, перебои в области сердца, очень тягостные, сопровождавшиеся усилением одышки, слабостью, потливостью; указанные эпизоды продолжа­лись около 3—4 часов и прекращались самостоятельно, без применения медикаментозных средств.

Пульсации сосудов шеи и в других областях тела не отмечает. Ощущает онемение пальцев рук, особенно на холо­ду, сопровождающиеся посинением их, чувством покалыва­ния. Болей в икроножных мышцах не замечала.

В последние 1.5—2 месяца стали появляться отеки на тыле стоп, голенях, больше к концу дня; после приема моче­гонных средств они исчезали на 2—3 дня, но затем возоб­новлялись; в последнее время они не исчезают полностью, но утром они выражены несколько меньше.

Органы пищеварения

Аппетит практически отсутствует, насыщаемость быстрая — после нескольких глотков уже чувствует переполне­ние и тяжесть в подложечной области.

Вкус во рту нормальный, испытывает постоянную сухость, жажду, особенно после приема мочегонных средств.

Слюноотделение скудное, слюна густая, вязкая. Пищу пережевывает хорошо.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, но из-за сухости слизистых замедленное, нередко прибегает к запиванию пищевого комка водой.

Жалуется на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье и подложечной области, особенно после приема даже небольших количеств пищи, тошноты, периодически возникают рвоты — вне связи с характером принятой пишл и не приносящие облегчения; часто бывает вздутие живота.

Стул нерегулярный — запоры по 2—3 дня, опорожнение длительное, с натуживанием, часто принимает слабительные. Кал обычного цвета, оформленный, плотный, без при­меси слизи и крови.

Печень

Жалуется на тупые, давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, даже небольших количеств, независимо от ее состава; после приема мочегонных средств они заметно уменьшаются, но через 1—2 дня возоб­новляются. Раньше избегала жирного («чтобы не поправ­ляться»), но переносила хорошо.

Органы мочеотделения

На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускания безболезненны, редкие, 3—4 раза в сутки, небольши­ми порциями, суточное количество мочи 500—600 мл. Моча насыщенно-коричневатого цвета, при стоянии образует коричневато-кирпичный осадок (ураты). После приема мочегонных выделяется до 2—2,5 л мочи, моча светлая, прозрачная.

Половая функция

Половое влечение отсутствует, в последние 3 месяца прекратились менс