Клетчаточные пространства свода черепа и их практическое значение.Особенности первичной хирургической обработки ран в этой области.
На голове имеются ряд клетчаточных пространств, имеющих практическое значение в возникновении и распространении гнойных процессов – флегмон, которые по тяжести течения и опасности для жизни занимают важное место в гнойной хирургии. 1. на своде черепа: а) подкожное простраство, разделённое на отдельные ячейки сухожильными перемычками, препятствующими распространению в этом слое крови и гноя, б) подапоневротическое пространство – заполнено рыхлой соединительной тканью, тянется от надглазничного края до верхней выйной линии, в) поднадкостничное пространство – ограничено пределами одной кости, т.к. надкостница плотно срастется с костью в области швов.
В височной области имеются 3 пространства: а) подапонеротическое. Содержит вены височной мышцы. Сюда проникает височный отросток жирового комка щеки, б) межапоневротическое – содержит клетчатку, где проходят средние височные артерия и вена, в) глубокое височное пространство – содержит глубокие височные артерии, вены и нервы.
Лобно-теменно-затылочная область
Над сухожильным шлемом, на всем протяжении между ним и кожей головы, располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки, разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шЛема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Артерии, располагающиеся в глубоком слое подкожной клетчатки, тесно связаны с сухожильным шлемом и с идущими от него фиброзными перемычками. Адвентиция сосудов сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артериальных сосудов ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других местах при самопроизвольной остановке кровотечения. Вместе с тем наличие многочисленных фиброзных перемычек в подкожной клетчатке свода черепа способствует резкому ограничению подкожных гематом.
Иодапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигает толщины до 2—3 мм и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая рыхлая клетчатка заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по указанным выше границам лобно-теменно-затылочной области. Гематомы в этом слое могут иметь широкое распространение в тех же пределах.
Поднадкостничиая клетчатка в отличие от подапоневротической строго ограничена пределами отдельных черепных костей. Благодаря сращениям надкостницы с областью черепных швов слой этой клетчатки разделен на отделы соответственно теменным, лобной и затылочной костям. В пределах отдельных черепных костей слой поднадкост-иичной клетчатки достигает толщины до 0,5—1 мм, благодаря чему надкостница легко отделяется от наружной поверхности костей.
Гематомы, локализующиеся в поднадкостничной клетчатке, несмотря на то что они ограничены пределами одной черепной кости, представ ляют большую опасность, так как нарушают кровоснабжение этой кости и ведут ее к некрозу. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие, как известно, вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами.
Височная область
содержит три клетчаточных пространства: межапоневротическое, подапоневротическое и глубокое.
Межапоневротическая клетчатка заключена между листками височной фасции и скуловой дугой. Щель эта замкнута слиянием листков височной фасции, скуловой дугой и скуловой костью. Подапоневротическая клетчатка выполняет промежуток между апоневрозом и височной мышцей. Вверху пространство замкнуто сращением мышцы и апоневроза, внизу и впереди оно открыто и сообщается с клетчаткой глубокой области лица. Имеются связи подапоневротического пространства с жировым телом (Биша) щеки, поджевательным клетчаточным пространством.
Глубокий слой клетчатки (костно-мышечная клетчаточная щель) височной области расположен между височной мышцей и костью. Вверху пространство ограничено прикреплением височной мышцы к надкостнице, внизу переходит в височно-крыловидное пространсство глубокой области лица.
В межапоневротической клетчатке височной области могут возникать воспалительные процессы в результате перехода их со скуловой кости при остеомиелите. Эти процессы имеют ограниченный характер и встречаются редко. Большое практическое значение имеют воспалительные процессы в подапоневротическом и глубоком клетчаточных пространствах височной области, которые тесно связаны с клетчаточными пространствами лица. Сюда могут распространяться околочелюстные абсцессы зубного происхождения.
В области лица выделяют восемь клетчаточных пространств.
1. Жевательно-нижнечелюстная щель (поджевательное пространство) определяется в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. Внизу щель замкнута прикреплением мышцы и поверхностного листка собственной фасции лица к нижнему краю челюсти, вверху – переходит в подапоневротическое клетчаточное пространство височной области.
2. Ложе околоушной железы образовано расщеплением ее фасции. Фасция покрывает железу в виде плотной капсулы за исключением участков ее, прилежащих к глотке (глубокая часть) и наружному слуховому проходу. Внутренняя поверхность фасциальной капсулы представляется блестящей и от нее в паренхиму отходят междолевые соединительнотканные перегородки (отроги).
3. Височно-крыловидное пространство ограничено снаружи височной мышцей, изнутри – латеральной крыловидной мышцей. Клетчатка этого пространства вверху переходит в щель между височной мышцей и височной костью (костно-мышечную щель височной области), внизу – в межкрыловидное пространство.
4. Межкрыльцовое пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Наружная часть этого пространства заключена между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, наружная поверхность которой покрыта межкрыловидной фасцией и носит название крыловидно-челюстного промежутка.
5. Клетчаточное пространство щеки заключено между мышцей смеха и подкожной мышцей шеи снаружи и щечной мышцей с покрывающей ее фасцией и телом нижней челюсти внутри. Пространство выполнено жировой клетчаткой, в заднем отделе его лежит жировой комок щеки. Жировой комок щеки имеет собственный фасциальный футляр и включает три доли. Нижняя доля лежит в щечной области. Средняя доля под скуловой дугой внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами и непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства. Верхняя доля имеет височный, глазничный и крылонебный отростки.
6. Окологлоточное пространство расположено кнутри от межкрыловидной фасции и медиальной крыловидной мышцы, образующих его наружную стенку. Изнутри пространство ограничено стенкой глотки и небной миндалиной. Шилоглоточной фасцией, покрывающей шилоглоточную, шилоязычную и шилоподъязычную мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка. Окологлоточное пространство делится на переднее и заднее. Переднее непосредственно связано с ложем околоушной железы через дефект в ее капсуле, а внизу переходит в клетчатку дна полости рта. Заднее пространство лежит латеральнее и сзади боковой стенки глотки. Оно содержит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена,, блуждающий, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы, верхний шейный симпатический узел). По ходу пучка имеется сообщение с областью шеи.
7. Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки между 4-5 шейными фасциями (по Шевкуненко В.Н.). Вверху оно ограничено основанием черепа, а внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи.
8. Клетчаточное пространство дна полости рта представляет собой совокупность пяти клетчаточных промежутков между мышцами, лежащими выше челюстно-подъязычной мышцы. Парное боковое клетчаточное пространство ограничено сверху слизистой ротовой полости, снизу – челюстно-подъязычной мышей, с внутренней стороны – подбородочно-язычной мышей, снаружи – телом нижней челюсти. Кроме того, выделяют парную клетчаточную щель меду подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами и непарный промежуток между двумя подбородочно-язычными и двумя подбородочно-подъязычными мышцами.
71. Топография непарной и полунепарной вен. Их роль в коллатеральном венозном кровотоке. Операции на сосудах (пункция, шов, пластика).
Непарная вена,v.azygos,является продолжением в грудную полость правой восходящей поясничной вены,v.lumbalisascendensdextra. Правая восходящая поясничная вена на своем пути анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. В непарную вену на ее пути к верхней полой вене впадают полунепарная вена и вены задней стенки грудной полости: правая верхняя межреберная вена; задние межреберные веныIV—XI, а также вены органов грудной полости:пищеводные вены, бронхиальные вены, перикардиальные вены и медиастинальные вены.
Полунепарная вена,v.hemiazygos, является продолжением левой восходящей поясничной вены,v.lumbalisascendenssinistra. Справа от полунепарной вены находится грудная часть аорты, позади — левые задние межреберные артерии. Полунепарная вена впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают идущая сверху вниз добавочная полунепарная вена, и.hemiazygosaccessoria, принимающая 6—7 верхних межреберных вен, а также пищеводные и медиастинальные вены.Наиболее значительными притоками непарной и полунепарной вен являются задние межреберные вены, каждая из которых своим передним концом соединена с передней межреберной веной,притоком внутренней грудной вены.
Подсистемы верхней и нижней полых вен соединяются анастомозами, которые составляют группу кава-кавальных анастомозов. К ним принадлежат вены передней и боковых стенок груди и живота, непарная и полунепарная вены и позвоночные венозные сплетения. Непарная и полунепарная вены образуются путем слияния восходящей поясничной и подреберной вен. Восходящие поясничные вены анастомозируют с поясничными венами, которые представляют притоки нижней полой вены. Проходя в грудной полости, непарная и полунепарная вены принимают межреберные вены и вены органов грудной полости, кроме легких и сердца. Полунепарная вена вливается в непарную вену, а последняя впадает в верхнюю полую вену.
Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.