Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей

Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей

Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.

Здесь располагаются анализаторы, связывающие центральную нервную систему с внешней средой: обонятельный нерв - в полости носа, зрительный нерв – в полости глазницы, вкусовой анализатор – в полости рта, слуховой анализатор, помещающийся на границе височной области и боковой области лица.

Наиболее частым источником инфекции на лице служат зубы, десны, челюсти и особенно миндалины, полость носа с придаточными пазухами, барабанная полость.

Лимфогенный путь связывает полость среднего уха и окологлоточную жировую клетчатку. При воспалении среднего уха процесс нередко распространяется по лимфатическим сосудам слуховой трубы из барабанной полости в заглоточные лимфатические узлы, постоянно имеющиеся у детей и, нередко, у взрослых.

Гематогенный путь распространения инфекции на лице чрезвычайно важен, так как именно по нему воспалительный процесс из мягких тканей мозгового и лицевого отделов головы переходит в полость черепа. Он осуществляется по венам и межвенозным анастомозам. Существует два наиболее важных анастомоза, ведущих из мягких тканей лица в полость черепа. Лицевая поверхностная вена связана через свою глубокую анастомотическую ветвь, идущую к крыловидному венозному сплетению, с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Эта связь осуществляется через непосредственные анастомозы крыловидного сплетения с нижней глазничной веной, впадающей в кавернозный синус твердой мозговой оболочки.

По лицевой вене инфекция распространяется в полость черепа, по её анастомозу с верхней глазничной веной через дорсальную вену носа, с которой и соединяется конечная ветвь лицевой вены или угловая вена.

Особое значение в распространении инфекции на лице имеет жировая клетчатка, расположенная у переднего края височной мышцы, между ней и наружным краем глазницы, представляющей собой височный отросток жирового комка щеки (Биша). Его отростки имеют связь с нижней глазничной щелью, с внутренним основанием черепа (у передней стенки кавернозного синуса оканчивается крылонебный отросток жирового комка щеки).

Жевательным пространством лица называется пространство, расположенное между жевательной мышцей и её фасциальным футляром снаружи и внутренней крыловидной мышцей с её футляром изнутри.

В нем различают три клетчаточные щели:

– жевательно-челюстную, расположенную между жевательной мышцей и наружной поверхностью восходящей ветви нижней челюсти, сообщающуюся с подапоневротическим пространством височной области;

– челюстно-крыловидную щель, расположенную между внутренней поверхностью нижней челюсти и наружной поверхностью крыловидной мышцы, по ходу глубоких височных сосудов сообщающуюся с клетчаткой, расположенной под височной мышцей;

– межкрыловидную жевательную щель, расположенную между крыловидными мышцами. В эту щель из овального отверстия черепа входит третья ветвь тройничного нерва, а из ложа околоушной слюнной железы челюстная артерия – a. maxillaris. По ходу ветвей нерва она сообщается с наружной поверхностью щечной мышцы, с областью дна полости рта.

Клетчаточные пространства околоушной железы, расположенные в капсуле её, через слабые места капсулы (глоточный отросток и околоушный) связано с окологлоточным пространством, поэтому при гнойных паротитах гной чаще всего прорывается в парафаренгиальное клетчаточное пространство и в наружный слуховой проход.

2.Топография забрюшинного пространства. Техника и топографо - анатоми-

Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.

6. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

7. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

Висцеральная брюшина.

!Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для функционального выключения вегетативных нервных сплетений.

Показания: почечная и печеночная колики, холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного – на здоровом боку на валике.

Техника:Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Осложнения:

1. повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

2. повреждение сосудов почки;

3. проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок.

Послойная топография

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от пояснично- ягодичного жирового слоя.

4. Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц.

* Первый мышечный слойпоясничной области представлен широчайшей мышцей спиныи наружной косой мышцей живота. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти),основанием которого является подвздошный гребень, а дном – внутренняя косая мышца живота.

* Второй мышечный слойпоясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудо-поясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей животаи нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота.

Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.

* Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутри- брюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мышцей живота.

5. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных нервов .Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей ( rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетенияПоясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1) выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв ( T12- L1)Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2) выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв ( L2) проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв ( L2- L3- L4 передние отделы) спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Бедренный нерв ( L2- L3- L4 задние отделы)формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения . Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро.

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

• Нерв к прямой мышце бедра.
• Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
• Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
• Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Послойная топография

1. На подошвенной поверхности стопы кожаплотная, толстая.

2. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиброзными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.

3. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.

4. Подапоневротическое пространствостопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вместилища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа выделяют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы.

В латеральном подапоневротическом ложенаходятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.

Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ-лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.

Варианты положения периферической части отростка

1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

3. латеральное – в правом боковом канале;

4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине:покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия:пупочная область.

Отношение к брюшине:располагается интраперитонеально.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине:покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия:справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия:левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;

2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.

Наложение противоестественного заднего прохода

Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания:опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация:временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;

3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).

Показания:

1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака

2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)

Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)

Техника:

1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.

2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.

3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см

4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.

5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.

Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины

Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области

Техника:

1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны

2. В рану выводят сигмовидную кишку

3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см

4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.

5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.

Верхний и нижний края.

Тело имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;

Учения о типовой и индивидуальной изменчивости строения органов и систем человеческого тела. Примеры индивидуальной вариабельности.

В.Н Шевкуненко были введены понятия типовой и возрастной анатомии. Изучение многих областей и органов человеческого тела показало бесконечное количество вариантов их строения и рас­положения. Но все многообразие вариантов стало возможным свести к трем типам.

При формировании понятия типов он исходил из положения: если эмбриогенез данного типа прошел все стадии до высшей ступени, то этот тип достиг филогенетического и онтогенетического совершенства.

Совершенный тип органа свойстве­нен поздним стадиям эмбрионального развития и наблюдается у человека в 55 — 60%.

Совершенство определяется, как полнота и законченность какого-либо предмета, ставшего тем, чем он может быть по своей природе. Если субъект в эволюции своего рода проделал все стадии и достиг выс­шей ступени, то можно говорить о филогенетическом совершенстве.Если эмбриогенез данного типа строения показывает, что все стадии развития проделаны этим типом и достигнута высшая ступень — этот типдостиг онтогенетического совершенства.

Если среди нескольких типов строения один более удовлетворителен с точки зрения анатомо-механических данных — он отвечает большей степени совершенства.

Условия работы органа в течение жизни субъекта выставляют еще одно требование: соответствие его строения физиологическим законам; оно определяет физиологическое совершенствотогоили иного органа.

Несовершенный тип свойстве­нен ранним стадиям онтогенеза, частота у человека определяется в 15%. В клинике предопределяет степень хирургического риска после операции, например, летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на высоте кровотечения. В основе органической патологии, например, при гестозах, в 13% случаев – печеночная недостаточность, и в 14% случаев – варикозное расширение вен семенного канатика.

Переходный - между тем и другим чистым типом, комбинирует их черты, и определен в 20 — 25% исследован­ного материала. В клинике этот тип имеет важное значение в развитии педиатрии, детской хирургии и решении ее проблем (врожденный дефект развития, опухоль, болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания с учетом формирования иммунологической реактивности, например, аппендицит, лимфаденит и др.)

Постэмбриональное развитие направляется многими факто­рами, среди которых достоверно известными являются возраст, упитанность, род занятий, привычки.

В 1935 издана монография "Типовая анатомия" (рис. 2), составленная В.Н. Шевкуненко вместе с доцентом А. М. Геселевичем,обобщившая около 300 исследований.

В. Н. Шевкуненко и его ученики изучали конституции в связи с темпами роста и развития организма и характеристика­ми его реактивности.

Тип телосложения испытывает на себе разнородные влияния наследственной и индивидуальной изменчивости. Он складывается из внешних очертаний и пропорций, являющихся отражением различной у каждой отдельной особи массы скелета, органов и соединительной ткани.

Основным признаком, позволившим произвести выделение типов телосложения, авторами «Типовая анатомия человека» 1935 г. была выбрана относительная длина туловища (измеряется, от вырезки грудины до верхнего края симфиза). В индивидуальном развитии эта величина с возрастом уменьшается, (вплоть до начала полового созревания), а длина тазовых конечностей сравнительно с туловищем увеличивается в большей мере (к периоду полового созревания их рост приостанавливается). Также принимались во внимание относительная окружность груди и относительная ширина плеч.

В настоящее время в анатомии принята классификация типов телосложения по В.Н. Шевкуненко. По ней выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиоморфный и средний тип – мезоморфный.

Основные аспекты типовой анатомии человека ленинградской школы анатомов были изложены в монографии В. Н. Шевкуненко в соавторстве с А. М. Геселевичем 1935 г. и сводились к следующему.

Во-первых, все органы и системы человека подвержены анатомической изменчивости. Это проявляется непостоянством формы, размеров, числа, положения и иными признаками.

Во-вторых, определить анатомическую изменчивость можно с помощью построения вариационного ряда, если располагать исследованные препараты по нарастанию выбранного морфологического признака (признаков). На концах его окажутся варианты изменчивости данного признака (признаков), характеризующие диапазон наблюдаемых индивидуальных различий.

В-третьих, индивидуальная изменчивость не является суммой случайностей, она детерминирована процессами фило- и онтогенеза. Возможно выделить ведущий признак (признаки) естествен­ного и индивидуального развития органа, системы и взять его для построения вариационного ряда изменчивости.

«Нормой» предложено считать индивидуально варьирующую, подвижную величину, диапазон наблюдаемых различий, не сопровождающихся расстройством физиологических реакций; крайние же варианты изменчивости (крайние формы) — максимальными и минимальными, верхними и нижними ее границами.

Ных флегмон.

Отделы:

1. верхний отдел (носоглотка)- от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки)- до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение:аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Клетчаточные пространства глотки - представляют собой скопление рыхлой соединительной ткани, окружающие глотку, которые выполняют двоякую роль:

1) обеспечивают глотание, обеспечивая смещение стенок глотки;

2) способствуют безболезненному смещению органов шеи при наклонах, поворотах головы.

Однако при внедрении гнойной инфекции эти пространства являются источником опасных для жизни осложнений.

Выделяют следующие клетчаточные пространства глотки:

1) Паратонзиллярное пространство - представлено рыхлой соедини-тельной тканью, расположенной в боковой стенке глотки между лимфоидной тканью небной миндалины и ее капсулой. Это пространство чаще всего инфицируется со стороны воспалённой нёбной миндалины, в частности, при ангине, хроническом тонзиллите, когда снижены местные и общие факторы иммунореактивности организма (рис. 2 – А).

2) Заглоточное пространство - расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией в виде щели. Начинаясь от наружного основания черепа, оно книзу переходит в позади пищеводную клет-чатку и далее в клетчатку заднего средостения. Отрогами предпозвоночной фасции (апоневрозами Шарпа) заглоточное пространство латерально ограничено от бокового глоточного пространства (рис. 2 – В).

В грудном и раннем детском возрасте в рыхлой соединительной ткани, заполняющей заглоточное пространство, имеются лимфатические сосуды и узлы, которые с возрастом облитерируются и атрофируются.

Лимфатические узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Нагноение этих узлов при воспа-лительных процессах в полости носа, околоносовых пазух, среднем ухе и носоглотке приводит к образованию заглоточных абсцессов.

Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство разделено на две половины, в связи с чем заглоточный абсцесс чаще бывает односторонним.

3) Парафарингеальное или боковое глоточное пространство расположено латерально от боковой стяжки глотки. Его передней стенкой является восходящая ветвь нижней челюсти и внутренняя крыловидная мышца, задней - предпозвоночная фасция, покрывающая поперечные отростки шейных позвонков, внутренней - боковая стенка глотки, наружной - капсула околоушной железы; через отверстие в этой капсуле боковое глоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы.

Путями инфицирования бокового глоточного пространства являются: одонтогенный, тонзиллогенный, отогенный, а также паротидный - со стороны околоушной слюнной железы при гнойном паротите.

Резкому отёку, нарушению крово - и лимфообращения в тканях бокового глоточного пространства способствуетглубокий шейный лимф-аденит, являющийся причиной затруднения лимфооттока и сдавления шейного сосудистого пучка, что ускоряет развитие флегмонозного процесса в боковой глоточной клетчатке.

Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов с 3—5-го дня заболевания является их вскрытие. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки или тупым путем с помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через надминдаликовую ямку. Посредством разреза, однако, опорожнения абсцесса достичь гораздо лучше. Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы миндалины.

При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведенной по небно-язычной дужке.

Для предотвращения ранения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячивания, но предварительно надо убедиться в отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Поперечные разрезы.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

1. начальная;

2. канальная;

3. собственно паховая;

4. пахово-мошоночная.

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз Наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в м