Лекция 4. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. СТВОЛ МОЗГА. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.

Черепно-мозговые нервы
1 пара. Обонятельный нерв
Рецепторы обоняния находятся в слизистой оболочке полости носа, а их аксоны проецируются в обонятельную луковицу на основании лобной доли, проходя через продырявленную пластинку. Этот черепно-мозговой нерв (ЧМН) не берет начало в стволе мозга и не проходит там, он является структурой ЦНС.
2 пара. Зрительный нерв
Фоторецепторы глаза проецируются через гангли-озные клетки в ЦНС посредством зрительного нерва. Этот нерв проходит через зрительный канал и формирует перекрест зрительных нервов. Затем волокна следуют к латеральному коленчатому телу, далее они формируют зрительную лучистость и проходят к зрительной коре. Этот нерв не берет начало и не проходит через ствол мозга, однако он дает проекцию в средний мозг, которая отвечает за зрачковый рефлекс, а также проекцию в гипоталамус, которая позволяет определять циркадные ритмы.
3 пара. Глазодвигательный нерв
Глазодвигательный нерв начинается из среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия. Он иннервирует все глазодвигательные мышцы, кроме латеральной прямой, иннервируемой отводящим нервом (VI пара ЧМН), и верхней косой, иннервируемой блоковым нервом (IV пара ЧМН). Глазодвигательный нерв несет в себе парасимпатическую иннервацию глаз, а также иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Полный паралич глазодвигательного нерва сопровождается экзофтальмом, офтальмоплегией, мидриазом с отсутствием реакции зрачка на свет и птозом. Наиболее распространенными причинами являются аневризма задней соединительной артерии и сосудистое поражение нервного ствола, возникающее, например, при сахарном диабете.
4 пара. Блоковой нерв
Блоковой нерв начинается в среднем мозге на уровне нижних бугорков четверохолмия и выходит из ствола мозга дорсально. Он иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, поражение его приводит к диплопии при взгляде вниз. Частой причиной пареза блокового нерва является травма головы.
5 пара. Тройничный нерв
Тройничный нерв выполняет двигательные и чувствительные функции. Его двигательное ядро находится на уровне средних отделов моста, медиальнее главного чувствительного ядра, и оно получает корковую иннервацию. Это ядро обеспечивает функцию жевания. Чувствительные пути от лица (включая роговицу) проходят в ствол мозга в составе тройничного нерва и оканчиваются синапсами в трех основных комплексах ядер: спинномозговом ядре тройничного нерва, главном чувствительном ядре тройничного нерва и мезэнцефальном ядре. Чувствительность на лице проводится тремя основными ветвями тройничного нерва: глазной ветвью, которая иннервирует кожу лба, верхнечелюстной ветвью, которая иннервирует щеку, и нижнечелюстной ветвью, которая иннервирует нижнюю челюсть, при этом ростральные волокна (глазная ветвь) поступают в верхнюю часть ядра спинномозгового пути в верхнешейном отделе спинного мозга. Эти ядра тройничного нерва дают проекции в таламус и являются частью соматосенсорной и болевой проводящей системы ЦНС. Поражение тройничного нерва приводит к слабости жевательных мышц и нарушению опускания нижней челюсти в сочетании со снижением чувствительности на лице и утратой корнеального рефлекса. Эти симптомы развиваются при поражении ствола мозга или ветвей тройничного нерва при выходе из черепа или при прохождении их через кавернозный синус.
6 пара. Отводящий нерв
Отводящий нерв начинается из нижнедорсальной части моста мозга и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. Поражение нерва приводит к развитию двоения при взгляде в пораженную сторону и может быть вызвано локальной патологией ствола мозга или ложным очаговым симптомом при повышении внутричерепного давления.
7 пара. Лицевой нерв
Лицевой нерв — это двигательный нерв, хотя он содержит парасимпатические волокна для слезной и слюнных желез (поверхностный каменистый нерв и барабанная струна), а также чувствительные волокна от передних 2/3 языка (барабанная струна). Двигательное ядро лицевого нерва находится в мосту и иннервирует все мышцы лица, кроме жевательных.
Поражение этого нерва встречается часто и может возникнуть на любом уровне. Он проходит из ствола мозга через внутренний слуховой проход, среднее ухо и сосцевидный отросток, выходит из шилосоцевидного отверстия и входит в мягкие ткани лица. Поражение этого нерва в любом месте приводит к параличу мимической мускулатуры на стороне очага, утрате вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, если очаг находится прокси-мальнее места отхождения барабанной струны. Чаще всего это отмечается при параличе Белла. Поражение кортиконуклеарных путей (центральный паралич лицевого нерва) приводит к слабости нижней мимической мускулатуры противоположной стороны, поскольку лишь верхняя часть ядра лицевого нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию.
8 пара. Преддверно-улитковый нерв
Вестибулокохлеарный нерв проводит информацию от улитки (улитковый нерв), а также от полукружных канальцев и отолитового аппарата (преддверный нерв). Поражение этого нерва (невринома слухового нерва) сопровождается нарушением равновесия, глухотой, звоном и шумом в ушах.
9 пара. Языко-глоточный нерв
Языкоглсточный нерв содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Двигательные волокна начинаются от двойного ядра и иннервируют шилоглоточную мышцу, а чувствительные волокна заканчиваются в ядре солитарного пучка и проводят вкусовую чувствительность от задней трети языка и стенки глотки. Парасимпатические волокна начинаются от нижнего слюноотделительного ядра и иннервируют околоушную железу. Поражение этого нерва обычно возникает в сочетании с поражением блуждающего нерва и наблюдается при поражении нижних отделов ствола.
10 пара. Блуждающий нерв
От блуждающего нерва отходят двигательные волокна к мягкому нёбу, гортани и глотке, которые начинаются из дорсального двигательного ядра блуждающего нерва и двойного ядра. Также нерв проводит чувствительность от надгортанника, при этом он является основным парасимпатическим нервом. Поражение блуждающего нерва приводит к дисфагии и дизартрии, а при сочетанном поражении языкоглоточного нерва отмечается снижение глоточного рефлекса. Этот рефлекс заключается в ретракции языка и поднятии глоточной мускулатуры в ответ на сенсорный стимул задней стенки глотки.
11 пара. Добавочный нерв
Добавочный нерв — это чисто двигательный нерв. Он начинается от двойного ядра в продолговатом мозге и иннервирует грудино-ключично-сосцевид-ную и трапециевидную мышцы. Поражение добавочного нерва приводит к слабости этих мышц, хотя чаще всего он поражается вместе с другими буль-барными нервами.
12 пара. Подъязычный нерв
Подъязычный нерв иннервирует мышцу языка. Его волокна выходят из ядра подъязычного нерва в задней части продолговатого мозга. Поражение нерва приводит к слабости и атрофии мышцы языка, что вызывает нарушение речи и глотания, которое чаще всего наблюдается при болезни двигательного нейрона. Изолированное поражение этого нерва встречается редко, чаще всего он поражается вместе с другими бульварными нервами (например, IX, X, XI ЧМН). В этом случае у больного развивается бульварный паралич. Псевдобульбар-ный паралич развивается при двустороннем поражении кортиконуклерных путей, оканчивающихся на ядрах бульбарных нервов.
Ствол мозга
- Ствол представляет собой часть головного мозга, находящуюся между большим затылочным отверстием, ножками мозга и таламусом. Он состоит из продолговатого мозга, моста и среднего мозга и находится кпереди от мозжечка, с которым соединен тремя парами ножек мозжечка. Ствол содержит следующие структуры:
· Ядра X из XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), исключение составляют обонятельный и зрительный нервы.
· Глазодвигательный аппарат, включающий III, IV и VI пары ЧМН.
· Моноаминергические ядра, проецирующиеся на различные структуры ЦНС.
· Структуры, контролирующие жизненно важные функции, дыхательный и сосудодвигательный центры, а также центры, контролирующие вегетативную нервную систему.
· Структуры, участвующие в регуляции сознания и включающие некоторые моноаминергические ядра.
· Некоторые восходящие и нисходящие проводящие пути, связывающие спинной мозг с супраспинальными структурами, такими, как кора головного мозга и мозжечок, некоторые из них берут начало в стволе мозга.
· Некоторые структуры ствола мозга заслуживают отдельного рассмотрения.
· Ядра задних рогов, где заканчиваются волокна задних рогов спинного мозга, отвечающие за осязание, вибрацию и мышечно-суставное чувство. Релейные нейроны этой структуры посылают аксоны, которые перекрещиваются в продолговатом мозге и формируют медиальную петлю, заканчивающуюся в таламусе.
· Пирамиды, представляющие кортикоспинальный тракт (КСТ) в продолговатом мозге, путь, перекрещивающийся на нижней границе продолговатого мозга.
· Ядро солитарного пучка и двойное ядро обеспечивают вкусовые ощущения и двигательную иннервацию глотки посредством языкоглоточного и блуждающего нервов
· Нижние оливы продолговатого мозга получают импульсацию из нескольких источников и соединяются с помощью проводящих путей с мозжечком .
· Ножки мозжечка проводят информацию к мозжечку и от него.
· Медиальный продольный пучок начинается от вестибулярных ядер и проецируется рострально, связывая некоторые глазодвигательные ядра (III и VI пару ЧМН), а также каудально, формируя часть вестибулоспинального тракта.
· Вестибулярные ядра, имеющие связи с ухом и проецирующиеся в спинной мозг и мозжечок, как и другие структуры ствола.
· Черная субстанция среднего мозга содержит дофаминергические и ГАМК-ергические нейроны. Является частью базальных ганглиев, принимающих участие в регуляции движений. Утрата дофаминергических нейронов является основным патогенетическим признаком болезни Паркинсона.
· Красное ядро среднего мозга связано с мозжечком, от него берет начало руброспинальный тракт, который вместе с КСТ формирует латеральный нисходящий путь, контролирующий движения
· Околоводопроводное серое вещество среднего мозга богато эндогенными опиоидами и осуществляет супраспинальную модуляцию ноцицепции.
· Сильвиев водопровод проходит через средний мозг и соединяет IV и III желудочки. Его сужение приводит к развитию гидроцефалии.
· Ножки мозга содержат нисходящие проводящие пути от коры головного мозга к спинному мозгу и стволу, особенно мосту.Нижние бугорки четверохолмия среднего мозга являются частью слухового анализатора, тогда как верхние бугорки четверохолмия участвуют в обработке зрительной информации и осуществляют контроль за движениями глаз. Таким образом, поражение ствола мозга может иметь разрушительные последствия, при этом локализацию небольших очагов всегда можно точно установить, поскольку количество структур, находящихся в этой области мозга, огромно. Чаще всего в стволе мозга располагаются воспалительные очаги (например, при рассеянном склерозе) или очаги сосудистой природы. Однако нарушения функции ствола мозга могут наблюдаться и при опухолях, а также ряде других заболеваний.

Топографические соотношения структур ствола мозга.
· В нижней части продолговатого мозга (место его перехода в спинной мозг) соотношения и расположение проводниковых структур такое же как в спинном мозге. В дорсолатеральной части между клиновидным ядром, боковым кортико-спинальным трактом и дорсальным спиноцеребелляным трактом располагается спинальное ядро тройничного нерва и его тракт. В дорсальной части располагаются ядра задних рогов, где заканчиваются волокна задних рогов спинного мозга, отвечающие за осязание, вибрацию и мышечно-суставное чувство. Релейные нейроны этих структур посылают аксоны, которые перекрещиваются в продолговатом мозге и формируют медиальную петлю, заканчивающуюся в таламусе. Затем структуры серого вещества спинного мозга теряют свое топографическое соотношение и располагаются в стволе мозга в виде ядер ЧМН В продолговатом мозге в вентральной части расположены пирамиды, представляющие кортикоспинальный тракт. В вентролатеральной части продолговатого мозга расположены нижние оливы, которые получают импульсацию из нескольких источников и соединяются с помощью проводящих путей с мозжечком. Латеральную часть продолговатого мозга формирует нижнюю ножку мозжечка. В дорсолатеральной части, ближе к латеральным углам ромбовидной ямки, расположены вестибулярные ядра, имеющие связи с ухом и проецирующиеся в спинной мозг и мозжечок, как и другие структуры ствола. Между нижней ножкой мозжечка и нижней оливой располагается латеральный спиноталамический тракт. Интермедианное срединное положение в продолговатом мозге занимает задний продольный пучок, двойное ядро и медиальная петля, располагающаяся ближе к вентральной поверхности. Медиальный продольный пучок начинается от вестибулярных ядер и проецируется рострально, связывая некоторые глазодвигательные ядра (III и VI пару ЧМН), а также каудально, формируя часть вестибулоспинального тракта. Дорсально, ближе к дну ромбовидной ямки, располагается основная часть ядер ЧМН каудальной группы (солитарное ядро, ядро подъязычного ядра, дорсальное ядро блуждающего нерва). Ядро солитарного пучка и двойное ядро обеспечивают вкусовые ощущения и двигательную иннервацию глотки посредством языкоглоточного и блуждающего нервов.
· На границе моста и продолговатого мозга в дорсолатеральной части располагаются вестибулярные ядра, в вентролатеральной части – ядра слухового нерва. В вентральной части моста располагаются ядра лицевого нерва, в дорсальной части – ядра отводящего нерва. Аксоны лицевого нерва делают петлю вокруг ядра отводящего нерва. Латеральная часть моста формирует средние ножки мозжечка. В латеральной части моста между вестибулярными ядрами и ядром лицевого нерва залегают двигательное и спиноталамическое ядро тройничного нерва. Срединное положение в мосту занимает структура медиальной петли и ретикулярная формация. В вентральной части волокна кортико-спинального тракта располагаются диффузно из-за проходящих здесь поперечно волокон мосто-мозжечкового пути.
· На поперечном срезе среднего мозга на уровне нижних бугорков четверохолмия можно определить следующие структуры. Вентральная часть моста переходит в ножки мозга (основание). В ножках мозга проходят волокна кортикоспинального пути, занимающие соматотопическую проекцию. У основания ножек мозга залегает черная субстанция, содержащая дофаминергические и ГАМК-ергические нейроны. Является частью базальных ганглиев, принимающих участие в регуляции движений. Вентромедиальное положение занимает пресекающиеся волокна верхних ножек мозжечка и ретикулярная формация. Дорсомедиально, ближе к сильвиеву водопроводу залегает медиальный продольный пучок, ядра блокового нерва. Вокруг водопровода располагается околопроводное серое вещество среднего мозга богатое эндогенными опиоидами и осуществляющее супраспинальную модуляцию ноцицепции. Латерально-срединное положение занимают проводники чувствительности, в дорсо-вентральном направлении – латеральная, тригеминальная, спинальная и медиальная петли. На поперечном срезе среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия отмечается следующее. В области покрышки, срединно-медиальное положение занимают красные ядра, а вблизи околопроводного серого вещества располагаются ядра глазодвигательных нервов. Нижние бугорки четверохолмия среднего мозга являются частью слухового анализатора, тогда как верхние бугорки четверохолмия участвуют в обработке зрительной информации и осуществляют контроль за движениями глаз. Таким образом, поражение ствола мозга может иметь большие последствия, при этом локализацию небольших очагов всегда можно точно установить, поскольку количество структур, приходящихся на эту область мозга, велико. Чаще всего в стволе мозга располагаются очаги сосудистой или воспалительной природы.