Рентгеновская картина при аспирации меконием.

После тщательного анализа клинико-анамнестических данных необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом "снежной бури", кардиомегалия, реже - пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

5.Методы лучевого исследования у новорожденного при врожденной кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость у новорожденных■■■ Непроходимость двенадцатиперстной кишкиявляется относительно частым пороком развития пищеварительного тракта у новорожденных. Анатомические варианты непроходимости могут быть различными: атрезия, мембрана (в том числе с перфорацией, что обусловливает частичный характер непроходимости и значительно осложняет диагностику), сдавление аномальной поджелудочной железой. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости, проводимой в вертикальном положении ребенка, характерен симптом двух уровней: в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Однако при отсутствии газа в просвете двенадцатиперстной кишки (реже и в желудке) типичная рентгенологическая картина не определяется. При контрастном исследовании пищеварительного тракта четко дифференцируют два уровня и отсутствие или резкое замедление (при мембране с перфорацией) пассажа содержимого по кишечнику При УЗИ удается четко визуализировать дилатированную двенадцатиперстную кишку, что имеет диагностическое значение при отсутствии классической рентгенологической картины . Четко эхографически характеризовать анатомический вариант порока не удается, да это и не имеет практического значения, так как лечебная тактика одна - оперативное вмешательство.

7.Атрезия анального отверстияявляется одним из наиболее известных хирургических заболеваний периода новорожденности. Сама по себе диагностика этого заболевания не вызывает затруднений, поскольку проводится уже в родовом зале путем визуального осмотра. Однако для лечения такого пациента принципиально важным является точное определение высоты атрезии, что, в свою очередь, обусловливает либо возможность одномоментной промежностной проктопластики, либо необходимость наложения колостомы. Классическим способом диагностики высоты атрезии помимо клинических признаков (феномен «мекониального толчка», выраженность промежностного шва и расстояние между центрами седалищных бугров) является инвертограмма, или - рентгенологическое исследование по Вангестину. Возраст ребенка на момент обследования должен быть не менее 18-24 ч, иначе при малой пневматизации кишечника плотное мекониальное содержимое заполняет дистальный отдел прямой кишки и определение высоты атрезии станет невозможным. Сначала выполняют массаж животика ребенка, чтобы воздух в просвете кишечных петель максимально продвинулся в дистальные отделы, затем младенца переводят в положение вверх ногами, при этом его головка и плечики лежат на опоре, а врач держит его за поднятые вверх ножки. На место проекции анального отверстия поме- щают рентгеноконтрастную метку (монета, кнопка, скрепка, фиксированная пластырем). В таком положении ребенка выполняют снимок в боковой проекции. Оценивают расстояние от метки на коже ребенка до газа в атрезированной прямой кишке

При атрезии ануса выполняют полное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с прицельной оценкой почек, поскольку часто имеют место сочетанные пороки мочевыделительной системы. В большом количестве случаев (около 60 %) определяется умеренная или незначительная дилатация мочевыводящих путей за счет компрессии их нижних отделов дилатированными дистальными фрагментами кишечника. Достоверная оценка высоты атрезии возможна при перинеальном сканировании (ультразвуковой датчик располагают на промежности). Оценивают расстояние между центрами седалищных бугров (более 25 мм бывает при низкой атрезии). Дистальный отдел атрезированной прямой кишки необходимо визуализировать при натуживании ребенка, когда дистальная часть прямой кишки достигает максимального диаметра и измерение диастаза между атрезированной кишкой и поверхностью кожи максимально достоверно (рис. 8.7.3.14).

8.Нейросонография: возможности, методика проведения, группы диагностируемых заболеваний.

Нейросонография – это метод ультразвукового секторального сканирования головного мозга ребенка через большой родничок (в том числе у новорожденных детей). Синонимами слова «нейросонография» являются «нейросонография новорожденных,нейросонография головного мозга,узи нейросонография,транскраниальная нейросонография,узи головного мозга, ультразвуковое исследование головного мозга, НСГ

Нейросонография отлично выявляет врожденные пороки развития ЦНС, изменения размеров, формы, расположения желудочковой системы, других анатомических структур головного мозга. С помощью нейросонографии можно диагностировать различные формы такой патологии, как врожденная гидроцефалия, пороки развития Денди – Уокера, голопрозэнцефалия, аневризма вены Галена, агенезия мозолистого тела, синдром Арнольда – Киари. Определенную роль нейросонография играет в диагностике опухолей головного мозга. Эхографические признаки опухолей неспецифичны. Они могут проявляться в виде кистозных образований на фоне гидроцефалии, или участками повышенной эхоплотности. Часто опухоли асимметричны, сопровождаются смещением срединных структур головного мозга.

Что показывает нейросонография у детей? Гипоксическое поражение центральной нервной системы, травматическое поражение ЦНС, травмы, перивентрикулярный отек, повышение периферического сопротивления сосудов, спазм сосудов, перивентрикулярная лейкомаляция, перивентрикулярное кровоизлияние, киста (диаметр 1, 2, 3 и более см), псевдокиста, аномалии сосудов, гидроцефалия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертензионный синдром, инфекционные поражения головного мозга (инфекции), врожденные пороки развития головного мозга, цнс, расширение желудочков мозга, субэпендимальные кисты, кисты сосудистых сплетений головного мозга, расширение субарахноидального пространства, расширение наружных ликворных пространств, кровоизлияния в вещество головного мозга, кровоизлияние в желудочки (внутрижелудочковые кровоизлияния, ВЖК 1, 2, 3, 4 степени), ишемия головного мозга.

В настоящее время существует несколько способов проведения нейросонографии, каждый из которых требует наличия определенного оборудования и квалификации специалиста.

Самый простой способ –чрезродничковая нейросонография. Доступна только для детей раннего возраста – до зарастания большого родничка. Самый простой, дешевый и нетребовательный к аппаратуре метод. Датчик ультразвукового аппарата помещают в проекции костного окошка – большого родничка – и осматривают головной мозг малыша для выявления кровоизлияний, аневризм, кист, измеряют размеры желудочков мозга.

Второй способ – транскраниальная нейросонография– изучение структур мозга через кости черепа (чаще височную). Метод более требователен к оборудованию. УЗИ головного мозга по этой методике может проводиться и взрослым пациентам.

Третий способ – транскраниально-чрезродничковая нейросонография. Совмещает осмотр мозга детей через родничок и через височную кость. Метод позволяет свести к минимуму вероятность ошибки, полноценно обследовать структуры мозга. Однако занимает больше времени и имеет более высокую цену.

10. Гидроцефалия: методы диагностики, лучевые признаки.Гидроцефалия — повышенное скопление цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга. Гидроцефалия сопровождает многие врожденные и приобретенные неврологические заболевания.

Диагностика:

Клинические симптомы гидроцефалии обычно настолько характерны, что позволяют неврологу заподозрить ее наличие при первом же осмотре пациента. Для определения степени и формы гидроцефалии, а также для выявления лежащего в ее основе заболевания проводятся дополнительные обследования: рентгенография, УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

При рентгенографии черепа в случае гидроцефалии выявляется истончение костей черепа и расхождение швов между ними; на внутренней поверхности свода черепа наблюдается симптом «пальцевых вдавлений». Гидроцефалия, обусловленная стенозом водопровода мозга, сопровождается уменьшением объема задней черепной ямки на рентгенограммах черепа. Гидроцефалия при синдроме Денди-Уокера, наоборот, характеризуется увеличением объема задней черепной ямки на краниограммах. Гидроцефалия при закрытии одного из межжелудочковых сообщений проявляется видимой на краниограмме асимметрией черепа. Однако в современной клинической практике при наличии более информативных методов исследования, таких как МРТ, МСКТ и КТ головного мозга, рентгенография имеет лишь вспомогательное значение в диагностике гидроцефалии.

Из методов УЗИ-диагностики при гидроцефалии применяется эхоэнцефалография, позволяющая определить степень повышения внутричерепного давления. У детей первого года жизни возможно УЗИ-сканирование головного мозга через открытый родничок при помощи ультрасонографии.

Оценку зрительных нарушений и состояния дисков зрительных нервов производит офтальмолог. Как правило, в перечень офтальмологических обследований при гидроцефалии входит офтальмоскопия, определение остроты зрения и периметрия.

Томографические методы диагностики дают возможность определить характер гидроцефалии, выявить место окклюзии ликворных путей или имеющуюся врожденную аномалию, диагностировать причинное заболевание (опухоль, киста, гематома и т. п.). При гидроцефалии наиболее информативно применение МРТ головного мозга.

При отсутствии противопоказаний для выявления причинного заболевания возможно проведение люмбальной пункции с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. При подозрении на сосудистые нарушения показана МРА сосудов головного мозга. Врожденная гидроцефалия инфекционной этиологии требует проведения ПЦР-диагностики для определения вида вызвавшей ее инфекции.

11.Наиболее частыми причинами различных пороков развития головного мозга являются неправильная закладка нервной системы или поражение ее в период эмбрионального развития вследствие изменений генетической информации (нарушения гистогенеза и цитоархитектоники головного мозга) или влияние внешних факторов., некоторых инфекций, перенесенных матерью в период беременности (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, вирусный гепатит), воздействия ионизирующего излучения, травм, а также в результате вредного воздействия некоторых химических веществ. Пороки развития головного мозга (кроме мозговых грыж), как правило, сопровождаются олигофренией.

К основным порокам развития головного мозга относятся пороки развития системы желудочков головного мозга и коры большого мозга, агенезии, краниосхизы.

Пороками развития системы желудочков являются:

порэнцефалия -появление кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с боковыми желудочками мозга, выстланных эпендимой. От истинной порэнцефалии следует отличать ложную, при которой кисты не сообщаются с путями оттока ликвора и образуются на месте бывших размягчений ткани головного мозга.

врожденная гидроцефалия - увеличение желудочков головного мозга. Гидроцефалия в результате пороков развития ц. н. с. проявляется в форме гидроаэнцефалии (сочетание врожденной гидроцефалии с выраженной атрофией больших полушарий головного мозга), гидромезэнцефалии.

Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа.

Различают:

а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве;

б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков;

в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга.

Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых одна половина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахноидальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки à отверстия Монро à III желудочек à сильвиев водопровод à IV желудочек и через отверстия Мажанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружной поверхности больших полушарий.

С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:

открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;

закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной, опухолевой или другой этиологии, при которой имеется препятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство.

По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии:

а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро;

б) у сильвиева водопровода;

в) у отверстий Мажанди и Люшка.

По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.

Пороки развития головного мозга: методы диагностики, лучевые признаки.К порокам развития головного мозга, которые имеют характерные ультразвуковые признаки и диагностируются у новорожденных при НСГ без применения КТ и МРТ, мы отнесли пороки конечного мозга (агенезия, аплазия мозолистого тела; порэнцефалия; голопрозэнцефалия), мозжечка, желудочковой системы и субарахноидального пространства (порок Денди – Уокера, гидроцефалия, гидроанэнцефалия) и некоторые другие пороки развития (кисты сосудистого сплетения и полости прозрачной перегородки, сосудистые мальформации).

Агенезия мозолистого тела при НСГ определяется широко расположенными в коронарной плоскости передними рогами боковых желудочков, полость прозрачной перегородки не визуализируется, нередко наблюдается расширение желудочковой системы. В сагиттальной плоскости отмечается нарушение расположения извилин: отсутствует поясная извилина, борозды отходят веерообразно. Окончательно мозолистое тело формируется после шести месяцев жизни, поэтому говорить о гипоплазии в периоде новорожденности не корректно.

Порэнцефалические кисты при НСГ визуализируются как округлые с четкой стенкой анэхогенные структуры, сообщающиеся с желудочковой системой и субарахноидальным пространством. В ряде случаев определить сообщение с желудочком можно только при КТ или МРТ. Отличить единичную кисту от псевдокисты после ПВК IV степени практически невозможно, при этом следует оценивать данные анамнеза. К порэнцефалии относится также шизэнцефалия. Последняя характеризуется расщелинами вдоль борозд мозга.

Арахноидальные кисты развиваются при формировании дупликатуры паутинной оболочки. При НСГ эти кисты округлые или овальные, анэхогенные, с четкими ровными контурами, нередко приводят к деформации желудочковой системы и гидроцефалии. Для дифференциации порэнцефалии и арахноидальных кист используются КТ или МРТ.

Применение НСГ, КТ и МРТ позволило выделить следующие формы голопрозэнцефалии: алобарная, семилобарная, лобарная. При алобарной форме определяется единая полость вместо боковых и третьего желудочков; зрительные бугры не разделены; отсутствуют обонятельные луковицы, мозолистое тело и серповидный отросток мозговой оболочки. Алобарную форму необходимо дифференцировать с гидроанэнцефалией (отсутствие гемисфер мозга). Семилобарная форма характеризуется наличием одного желудочка, отмечается рудимент затылочных долей. Боковые желудочки сливаются в области передних рогов и тел, отсутствуют мозолистое тело и обонятельные луковицы, зрительные бугры могут быть частично разделены, третий желудочек гипоплазирован. При лобарной форме боковые желудочки соединены между собой на уровне передних рогов, отсутствует прозрачная перегородка, нижние и задние рога хорошо различимы, третий желудочек дифференцирован. Септооптическая форма голопрозэнцефалии, а также агенезия полости прозрачной перегородки при НСГ, КТ и МРТ имеют аналогичные лобарной голопрозэнцефалии характеристики.

Аплазия (гипоплазия) мозжечка, аплазия (агенезия) червя мозжечка, как правило, являются составной частью синдромов множественных пороков развития, в единичных случаях могут наблюдаться изолированно. При НСГ в области мозжечка определяется анэхогенная полость, однако для уточнения диагноза следует использовать КТ или МРТ.

Порок Денди – Уокера характеризуется агенезией или гипоплазией мозжечка, кистозным расширением IV желудочка, как правило, внутренней гидроцефалией. При НСГ в задней черепной ямке визуализируется полость больших размеров. Намет мозжечка смещается вверх, мозжечок значительно гипоплазирован, возможно расширение боковых и третьего желудочков. Для дифференциальной диагностики с ретроцеребеллярной кистой и mega cisterna magna применяется МРТ.Врожденная гидроцефалия легко диагностируется ультразвуковым методом, однако в случаях окклюзионной формы необходимо использование МРТ. К редким порокам головного мозга, которые определяются при НСГ, можно отнести кисту полости прозрачной перегородки и кисту сосудистого сплетения.Аневризма вены Галена при НСГ визуализируется в виде анэхогенной структуры с нечеткими контурами за третьим желудочком, при этом может отмечаться расширение желудочковой системы.Для диагностики аномалий извилин и борозд необходимо применение КТ или МРТ. НСГ в единичных случаях выявляет данную патологию.Точная диагностика порока Арнольда-Киари (порок спинного мозга и позвоночника) также возможна лишь при использовании МРТ.Таким образом, для качественной диагностики патологии головного мозга у новорожденных, в частности пороков развития, необходимо разумное сочетание различных методов исследования.