Круглая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается круглая тень

Круглая тень в легочном поле. К синдрому круглой тени относят все те случаи, когда на рентгенограммах легких в двух проекциях обнаруживаются одиночная или множественные тени, имеющие форму круга, овала, полукруга, диаметр которых превышает 1 см. Анатомическая основа круглой тени при внутрилегочной локализации — обычно воспалительный инфильтрат (пневмония, туберкулома), опухоль или полость, заполненная жидким содержимым, а при внелегочнои локализации, когда образование находится в грудной стенке, плевре или исходит из средостения, - осумкованный плеврит, опухоль или киста.

20 Кольцевидная тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается кольцевидная тень в легочном поле

Кольцевидная тень в легочном поле. О синдроме кольцевидной тени в легочном поле следует думать лишь в том случае, если на снимках в 2 проекциях (прямой и боковой) имеется замкнутое кольцо. Анатомической основой данного синдрома являются полости в легочной ткани (абсцесс легких, поликистоз, распавшийся периферический рак легкого).

21. Абсцесс легкого. Значение КТ в дифдиагностике полостных образований в легких. Роль УЗИ при динамическом наблюдении за абсцессом.

Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характер- ный горизонтальный уровень жид- кости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очертаниями.

Дифдиагностика.

Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

К специфичным ультразвуковым признакам гангренозного абсцесса легкого относятся секвестры некротизированной легочной ткани и внутриполостное движение воздуха.. Секвестр является наиболее доказательным ультразвуковым критерием в диагностике гангренозных абсцессов легкого.В большинстве случаев эхогенность секвестров средняя, но в единичных наблюдениях мы отмечали почти гиперэхогенные фрагменты. Омертвение и гнойный распад происходит при значительной инфильтрации легочной ткани, когда респираторные отделы полностью безвоздушны, поэтому отторгнутые части имеют низкую эхогенность, но при сохранении в омертвевшем фрагменте мелких воздушных участков возможна высокоэхогенная структура секвестра. Большое количество воздуха при свободном спонтанном дренировании абсцесса нередко препятствует визуализации содержимого его полости, в том числе и секвестров. У нас были случаи, когда у больных с клиникой гангренозного абсцесса не удавалось визуализировать секвестры в полости деструкции, хотя впоследствии они были обнаружены при оперативном лечении. При целенаправленном поиске секвестров необходимо учитывать размер самого абсцесса, объем и степень тяжести окружающей его воспалительной инфильтрации, а при динамическом наблюдении — и темп увеличения полости деструкции. При динамическом наблюдении следует внимательно относиться к нескольким отдельным, но близко расположенным в зоне инфильтрации полостям распада с тенденцией к увеличению, поскольку при слиянии их в одну возможно образование некротизированных фрагментов легочной ткани.

22. Очаговая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается очаговые тени. Очаговые тени, или же очаги - это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с определенной точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.

Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» - это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные - происходит затихание воспаления.

Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза, поэтому такое заключение всегда значит, что Вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.

Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.

23.Классификация очаговых теней по размерам. Заболевания, при которых они встречаются К очаговым теням, определяемым обычно на рентгенограммах и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до 1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое число их обусловливают появление неопределенной рентгенологической картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке многих патологических процессов в легких пользуются термином «очаговоподобные затемнения».

Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь для туберкулеза, а очаговоподобные — для других процессов, отличающихся от туберкулеза большей динамичностью.

Однако известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рентгенограмме является отображением совершенно определенного морфологического субстрата, причем он может быть различным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.).

В связи с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов, изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые изменения в легких могут быть одиночными, множественными и рассеянными или диссеминированными.

Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.

. Синдром легочной диссеминации. Лучевые признаки острого и хронического диссеминированного туберкулеза легких

Синдром диссеминированного поражения легких является клинико-рентгенологическим симптомокомплексом, который включает все проявления легочной диссеминации, различные по этиологии и патогенезу. Его ещё сокращенно называют синдромом легочной диссеминации.
Под термином "легочная диссеминация" понимают так называемое рассеивание или распространение множества очагов уплотнения различной этиологии в легочной ткани, выявляемых, как правило, при рентгенологическом исследовании больного. Поражение обычно двустороннее, занимает большую часть легких, или тотальное. Рентгенологически различают мелкие (диаметром 0,5—2,5 мм), средние (2,5—5 мм), большие (5—8 мм) и очень большие (8-12 мм) очаги уплотнения легочной ткани. В настоящее время описаны более 20 этиологических групп заболеваний, которые проявляются синдромом лёгочной диссеминации. Среди них насчитывается более 150 различных нозологических единиц.
Наиболее частыми причинами синдрома легочной диссеминации являются:
• инфекционно-воспалительные заболевания и поражения легких бактериальной (включая туберкулез и риккетсиозы), вирусной, грибковой и паразитарной этиологии;
• поражения легких вследствие воздействия профессиональных вредностей — при пневмокониозах, экзогенных аллергических альвеолитах ("легкое фермера", "легкое птицевода", сенная лихорадка);
• метастатические поражения легких при злокачественных опухолях, как правило, внелегочной этиологии;
• поражения легких при интерстициальных заболеваниях: диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, системных васкулитах, легочных геморрагических заболеваниях (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких) и некоторых редких заболеваниях (легочный альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз);
• радиационные и ятрогенные (медикаментозные) поражения легких.

Острый--- Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).

Хронический--- Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.

25. Синдром обширного просветления легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, прикоторых встречается обширное просветление Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования.

Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы (опухоли, кисты, ограниченные релаксации), естественно, вплотную связаны с ней. Подобную картину могут давать также объемные поражения печени, диафрагмальные грыжи. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, все же большей своей частью располагаются к срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. В сложных случаях для определения топографоанатомической принадлежности патологического процесса можно прибегнуть к наложению искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума. Большими возможностями в этом отношении располагает компьютерная томография.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствует его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Одновременно следует определить соответствие патологического процесса каким-либо сегментам (долям) легкого, для чего необходимо четкое представление об их рентгенотопографии.

После установления внутрилегочиого расположения ограниченного затенения определяют его патологоанатомическии субстрат. Наиболее часто данным синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции.

Острым воспалительным недеструктивным процессам свойственны нормальные или только незначительно уменьшенные размеры измененных сегментов, преимущественно субплевральная локализация затенения, наличие на его фоне светлых просветов бронхов, быстрая изменчивость рентгенологической картины (в течение 1—2 недель). Нагноения легких характеризуются увеличением размера пораженного сегмента, интенсивным однородным затенением, отсутствием просветов бронхов. Когда возникает сообщение участка некроза с бронхиальным деревом, на фоне затенения появляется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Для инфильтративного туберкулеза, отображающегося синдромом ограниченного затенения, типично наличие на его фоне воздушной сухой полости деструкции, наличие в смежных отделах легких очаговых образований, медленная динамика изменений. Ателектазированная доля (сегмент) уменьшена в объеме, интенсивно и однородно затенена. Смежные отделы легкого компенсаторно увеличены в объеме, пневматизация их повышена, элементы легочного рисунка смещены к ателектазированной части легкого. Средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину дают цирроз и ателектатические бронхоэктазии, но затенение при этом неоднородное. Дифференциация ателектазов и пневмосклерозов проводится по данным томографического и бронхологического исследований. Инфаркт легкого дает интенсивное однородное затенение, имеющее хотя бы в одной какой-либо проекции форму треугольника, вершина которого всегда обращена к центральной зоне легкого, а основание — к периферической.

Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина при этом отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумковашюй, что количество ее различно и что скапливаться она может в различных отделах плевральной полости.

Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении больного, проявляется однородным затенением нижнелатеральной части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а также смещаемоетъ при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется, естественно, количеством жидкости. Дифференциально-диагностические затруднения преодолеваются путем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонтальном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. В положении пациента на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика латерографии) жидкость растекается по боковой части плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой прием дает возможность выявить незначительное количество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.

Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобразующей проекции, которая точно устанавливается во время просвечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели.
Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.

26.Лучевые признаки пневмоторакса (рентгеновская картина). Пневмоторакс – это синдром скопления воздуха в плевральной полости.
Рентгенологическая картина – участок просветления в периферическом отделе лёгочного поля, отсутствие лёгочного рисунка, лучшая видимость костного скелета грудной клетки в этом месте, на фоне просветления виден чёткий край спавшегося менее прозрачного лёгкого и смещение тени средостения в здоровую сторону (при большом количестве воздуха). Небольшое количество воздуха в плевральной полости может остаться не замеченным. Лучшего его обнаружения добиваются при полипозиционном рентгенологическом исследовании, выполнении рентгенограмм на выдохе и в латеропозиции при положении больного на противоположном боку.

. Лучевые признаки эмфиземы легких (рентгеновская картина)

Эмфизема лёгких имеет довольно типичную рентгенологическую картину. Увеличивается площадь легочных полей, повышается «прозрачность» лёгочной ткани за счет ее разрушения и уменьшения на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При отсутствии сопутствующего пневмоскле­роза легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни лёгких расширены, уплотне­ны за счет расширенных легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов. Визуализируются, как правило, долевые, реже сегментарные, разветвления лёгочной артерии. Они расширены, «обрубле­ны», что указывает на редукцию микроциркуляторного русла, развитие гипер­тензии в малом круге кровообращения. Сердце расположено вертикально, ка­жется уменьшенным, выбухает легочный конус, переходящий в расширенные сосуды корней. Кажущееся уменьшение размеров сердца, вероятно, связано с низким стоянием купола диафрагмы и повышением внутрилегочного давления на мышечную стенку сердца. При проведении дыхательных проб экскурсия ку­полов диафрагмы, изменения прозрачности лёгких минимальны. Один из при­знаков вздутия лёгочной ткани — расширенные промежутки между ребрами, перпендикулярное их расположение по отношению к позвоночнику. При эмфи­земе в лёгочной ткани нередко отмечаются эмфизематозные буллы (альвеоляр­ные кисты), возникающие вследствие атрофии альвеолярных перегородок и формирования больших напряженных воздухосодержащих полостей. Различа­ют мелкие (до 3 см) и гигантские (8-11 см и более) буллы. Мелкие буллы обычно множественные, неправильно округлой формы с четко очерченной тонкой наружной стенкой, широким основанием прилежащие к наружной грудной клетке (висцеральная плевра). Картина достаточно характерна, что позволяет не спутать буллезные изменения с кавернозными. Гигантские буллы проявляются одиночными полостями, одна из стенок которых приле­жит к грудной стенке. Все стенки буллы выявляются на обычных линейных томограммах легкого в различных проекциях. Однако рентгенография дале­ко не всегда выявляет буллы (даже гигантские), и более точным методом диагностики их является РКТ. Рентгенография не может определить объем буллы, степень давления ее на окружающие ткани.

29. Лучевые признаки (рентгеновская картина) острой долевой, полисегментарной пневмонии

Рентгенологическая картина очаговой пневмонии отличается пе­стротой изменений в легких - участки инфильтрации чередуются с участками неизмененной легочной ткани или участками компенсаторного вздутия легочной ткани. Могут быть одиночные, чаще крупные, очаги, а также мелкие множественные или сливные фокусы инфильт­рации. В зонах инфильтрации имеется изменение межуточной перибронхиальной и периваскулярной ткани в виде тяжистых и ячеистых изменений с нечеткими контурами. Корни легких расширены, ин­фильтрированы с небольшим увеличением лимфатических узлов.

Очаговые пневмонии развиваются чаще в нижних долях, больше справа, с преимущественным поражением базальных сегментов. Не­редко имеет место двусторонняя локализация процесса. Клинические проявления очаговых пневмоний во многом определяются видом воз­будителя.

. Рентгенологическая картина сегментарных пневмоний характеризуется наличием очага или очагов инфильтрации, локализующихся в границах одного сегмента (моносегментарные пневмонии) или сегментов легких (полисегментарные пневмонии)

30. Лучевые признаки острой очаговой пневмонии

Рентгенологически у большинства больных выявляются пятнистые затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. У части больных указанные изменения выявляются на фоне перибронхиальной и перива-скулярной инфильтрации. Однако при поражении ацинусов мелкие очаги не всегда выявляются при рентгенологическом исследовании. Так же как и при крупозном воспалении, при очаговых пневмониях на пораженной стороне нередко наблюдается увеличение тени корня легкого.

31. Лучевые признаки хронической пневмонии.

Хроническая пневмония иногда может занимать целую долю или отдельный сегмент либо имеет форму округлого фокуса затемнения. Отмечается усиление и деформация легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация и инфильтративные изменения
в легочной ткани. При дальнейшем прогрессировании обнаруживается ограничение нагноения, пневмосклероз, бронхоэктазы. С целью исключения параканкрозной пневмонии необходимо томографическое исследование, бронхоскопия, цитологическое, гистологическое исследования.

33. Причины нарушения бронхиальной проходимости

1. острых и хронических заболе­ваний,

2.анафилаксии (острая, часто смертельная реакция гиперчувствительности немедленного типа),

3.попадания в дыхательные пути ино­родных тел,

4.травмы.
Незави­симо от причины обструкция дыхательных путей пред­ставляет собой грозное осложнение с быстро нарастаю­щей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

34. Лучевые признаки сегментарного ателектаза и гиповентиляции сегмента (рентгеновская картина).

При сегментарных ателектазах (рис. 4) спадение сегмента также сопровождается признаками его объемного уменьшения, перемещением междолевых щелей, вздутием соседних отделов легкого и другими перечисленными выше вторичными функциональными и морфологическими признаками.
При небольшом объемном уменьшении сегмента ателектаз сегмента рентгенологически трудно отличить от воспалительного уплотнения легкого; Истинная природа затемнения нередко устанавливается в этих условиях лишь при помощи бронхографии!
При ателектазе целого легкого купол диафрагмы и органы под диафрагмой на стороне поражения приподняты, межреберные промежутки сужены; срединная тень, особенно трахея, резко перетянуты в сторону ателектаза легких; непораженное легкое вздуто, его верхне-передние позадигрудинные отделы также частично перетянуты в противоположную сторону, образуя на фоне тени А. л. ограниченное дугообразной линией просветление,— картина так называемые медиастинальной грыжи.