Третье условие. Неожиданность

Обнаружение независимости от навязчивости должно быть как можно более неожиданным. Тогда переживание его оказывается наиболее эмоциональным, ярким.

О способах диагностики, коррекции и создания саногенной установки смотрите специальный раздел.

Что делать, если страх удавалось вызывать? [51]

И вот теперь к Вашему вопросу о том, «что делать, если страх удавалось вызывать?».

Как этого можно не допустить, я скажу ниже.

До 1971 года у меня таких случаев не было. Я щадил и себя, и пациентов. Кроме того, опасался разрыва ими контакта со мной из-за возможного, в результате испуга, переноса отрицательного отношения на меня, как того, кто побудил их причинить себе страдание. Поэтому пациентам с истерической тенденцией к «вживанию в образ», «думающих телом» и, тем более, с установкой на болезнь, объективно являющуюся «способом достижения нужных вещей, ненужными средствами» (выражение П.Ф. Малкина), таким пациентам я «сосредоточения» не предлагал.

Но за день до доклада о методике в 1971 году, ожидая, что мне зададут Ваш вопрос, и, не желая отвечать на него предположительно и теоретически, я рискнул предложить сосредоточение такому пациенту. Я пренебрег первым этапом -подготовкой к сосредоточению мобилизацией воли к выздоровлению и так далее... Предложил вызвать приступ страха.

Он вызвал.

Приступ развивался по типу диэнцефального[52]криза и с выраженным аффектом, генерализованной[53]мышечной дрожью. Пациенту было плохо, и ни о каком «сопротивлении» терапевтическому воздействию на высоте приступа страха, ужаса умереть, ни о каком «сопротивлении» вопрос уже не стоял.

Я пересадил его в шезлонг, в положение полулежа, и неожиданно приказал спать.

Он заснул сразу.

В течение одной, двух минут нормализовалось состояние. Через 20 минут, сделав внушение о том, что он будет хотеть и не сумеет вызвать приступ, я его разбудил.

Чувствовал он себя хорошо, был уверенно спокоен. Амнезировал[54]весь период от того момента, когда я просил его вызвать страх (этого я не внушал?!).

После предложения сосредоточиться и вызвать страх, охотно попытался это сделать. Без особой эмоциональной реакции, скорее безразлично, констатировал факт, что «не получается».

После этого обескураженный (не понимает, что с ним делали в кабинете) был отправлен домой с рекомендацией прийти, если приступ повторится.

Больше не приходил.

Катамнестических[55]сведений о нем у меня нет. Возможно, это случай разрыва раппорта.

По словам Е.Н. Литвинова он после доклада о моей методике пользовался моим приемом «сосредоточения» преимущественно у истериков, которых прежде или одновременно гипнотизировал.

Он требовал от них вызывания «приступов» в кабинете. И, в зависимости от наличия времени и особенностей случая, или предоставлял пациентам возможность переживать имитацию приступа, «пока он сам не прекратится», побуждая «приступ» усиливать «иногда более часа», или прекращал его окриком - приказом перестать, или же переводил уже гипнотизированного пациента в гипнотическое состояние с теми же внушениями, что в описанном примере делал я.

Он добивается высокой эффективности у истериков со страхами и приступами двигательного возбуждения.

У меня пациентам очень редко удается вызвать страх. И только в тех случаях, когда я использую сам прием сосредоточения для диагностики способа реагирования или наличия - отсутствия актуальной саногенной установки.

В этих случаях я прекращаю эксперимент в самом начале, на первой, второй минуте, когда эмоция еще очень слаба, еще не напугала пациента. Тогда я отвлекаю внимание на что-либо заведомо значимое для него, он успокаивается. Впредь этот прием не использую до создания саногенной установки и организую поведение, прося только не мучить себя борьбой со страхом:

- Сам придет, сам пройдет, не усиливайте его борьбой!

При наличии саногенной установки и при умении или после обучения сосредоточению на содержательной стороне переживания, или на наблюдении за чувством, а не «разыгрывании» его телом (напряжением мышц, изменением Дыхания), при предварительной готовности к очень сильному страху, страх угашается и не вызывается.

Все эти условия я осуществляю неукоснительно.

Об активизации саногенной установки

Активизирующая саногенную установку, актуализирующая ее мобилизация сил личности достигается в принципе тем, что пациент во время беседы с врачом отдает себе отчет в том, какие неудобства в жизни создает перспектива продолжения болезни, и достижение каких значимых для него целей становится возможным в результате выздоровления.

Кроме того, для активизации саногенной установки используется желание пациента произвести лучшее впечатление, и самому «не упасть в своих глазах».

В беседе, мобилизующей личность, надо не допускать попыток «борьбы» пациента с самим собой.

Беседа должна мобилизовать на будущую деятельность и увести от сиюминутных попыток «взять себя в руки».

Эта беседа должна, прежде всего, вызвать увлеченность возможностями, раскрывающимися после выздоровления.

Когда удалось увлечь этим пациента, то эмоциональный подъем, связанный с увлеченностью временно становится доминирующим.

Этот подъем подхлестывается декларациями врача о том, что «лечиться трудно!», нарочитыми сомнениями «достаточно ли заинтересован пациент, чтобы взвалить на себя эти трудности?!».

О трудностях говорится не конкретно, а общими словами и несоответствующим словам тоном: «трудно», «очень трудно», «ради чего это вам надо?!».

Это вызывает возражения пациента: «так намучился, что готов на все!».

Врач задает пациенту провоцирующие вопросы о том, ради каких жизненных целей ему нужно выздороветь (в предшествующей беседе говорилось об обстоятельствах, значимых для пациента, «ворошились» эти обстоятельства; задачей врача было вызвать взволнованность, а не назвать ее причины).

Пациент называет эти цели. Врач сомневается. Пациент доказывает. Врач вновь высказывает явно неубедительные сомнения относительно возможностей пациента, тот настаивает на проверке этих возможностей, он «докажет»!..

После того, как беседа уведена в сторону от необходимости конкретных действий, пациент расковывается. Его внимание сосредоточено на будущем, которое увлекает, вызывает эмоциональный подъем. Теперь любые, не побуждающие к конкретным действиям возражения, сомнения врача вызывают контрдоказательства, которыми пациент увлекается, все более воодушевляясь рисуемой им же перспективой.

Врач еще ничего не обещал, он только неубедительно сомневался.

И вот, на высоте этой увлеченности, когда она подкреплена возможно большим количеством целей, нечаянно взятых и увлекательных для пациента обязательств (дело врача спровоцировать эту добровольность, но не позволить взять непосильные обязательства), когда увлеченность подкреплена готовностью пациента к «любым» трудностям, (при отсутствии представления о конкретных, даже самых малых трудностях, предстоящих немедленно), когда актуальность навязчивостей в результате увлечения будущим, снизилась, или их совсем нет (доминирует увлеченность предстоящим), врач неожиданно предлагает пациенту сосредоточиться (см. гл. «Освобождение от навязчивого переживания»).

Мотивировка врачом необходимости «сосредоточиться» может быть любой, кроме объяснения, что от этого будет лучше (должен быть соблюден принцип занижения ожиданий и неожиданности результата).

- Потом объясню... Мне надо вас увидеть в момент наихудшего состояния... Чем вы в худшем состоянии, тем легче вам помочь... Надо!- и так далее...

Недопустимо и чтобы врач хоть чем-нибудь обнаружил свое ожидание эффекта и облегчения состояния пациента. Врач выглядит просто спокойным наблюдателем.

Если пациент отказывается, приходится напомнить те из его обещаний, которые он не захочет нарушить. Иногда просто приказать:

- Вы столько мучились, сами говорите, что вам есть ради чего помучиться пять минут!

Врач засекает время и говорит пациенту:

- Больше не позволяйте себе ни одной приятной мысли, не отвлекайтесь, думайте! Глаза закрывать не надо и напрягать мышцы тоже не нужно.

В то время, когда пациент сосредоточивается, полезно заниматься любым, мешающим пациенту, отвлекающим его Делом.

Можно вскользь, как бы для себя, отмечать проявления снижения напряженности пациента. Время от времени побуждать:

— Думайте, вспоминайте самое страшное!

«Сосредоточение» следует прекратить или после заявления пациента, что у него «ничего не получается» («зевота напала», «в голове пусто», «не страшно», «лезут мысли о постороннем», «что все это чепуха», «на работу надо выходить») или, когда по внешним проявлениям можно с уверенностью считать, что пациент навязчивостью не занят.

Тогда врач, если он уверен, что «эксперимент» прошел успешно, то есть сосредоточение не удалось, спрашивает:

- Что у вас получилось? Что в голове?

Вопрос и теперь не должен обнаружить ожиданий врача, что навязчивость вызвать не удалось. Это важно не только для занижения положительных ожиданий пациента, но и на тот случай, если врач ошибся в оценке его состояния, и навязчивость не исчезла или усилилась.

В последнем случае врачу следует перевести беседу на другую тему, а потом, если неудача - не следствие отсутствия установки на выздоровление, просить повторить попытку, но с более тщательной инструкцией и большими помехами сосредоточению.

Когда пациент осознал факт, что навязчивость не появляется, когда ее «вызываешь», возникает то самое переживание обретения независимости от нее, о котором уже говорилось выше.

Это переживание имеет самые разные проявления: обескураженность, смех, хохот, плач и так далее. При прочих равных условиях, чем неожиданнее открытие, что навязчивость «не вызывается», тем ярче эмоциональная реакция на него.

Сосредоточение должно длиться тем дольше, чем ярче было навязчивое переживание в момент начала сосредоточения. На этом основании выбирается предлагаемое врачом время (длительность) сосредоточения. Обычно сосредоточение занимает не более пяти минут, а у истерических личностей, страдающих истерическим неврозом со страхами, иногда достигает 15-20 минут (см. гл. «Что делать, если страх удавалось вызывать?»)

Тактика врача при активизации саногенной установки имеет целью создать независимое от навязчивого переживания, эмоциональное напряжение, которое было бы достаточно сильным, чтобы потом, в момент переключения

внимания на навязчивость, могло не только сохраниться, но и, конкурируя с навязчивым переживанием, ослабить его. Такое эмоциональное напряжение врач вызывает, «подогревая» заинтересованность в наиболее важных для личности явлениях, активизируя важнейшие личностные установки, содружественные саногенной (установки, осуществлению которых болезнь мешает).

Неожиданность осознания независимости от навязчивого переживания достигается тем, что сосредоточение начинается вне связи с предшествующим содержанием разговора и без предупреждения о его желаемых результатах.

Непременно надо, чтобы врач предельно занизил и собственные ожидания и действовал скорее точно, чем азартно.

Очень важно точно выбрать момент, когда предлагается сосредоточение.

Необходимо, чтобы пациент не смог отказаться от страшного для него эксперимента (это им переживается как слабость и ухудшает состояние).

Надо, чтобы он действительно старался вызвать и удерживать неприятное переживание, конкретизировать, а не устранять его.

Надо заботиться, чтобы пациент был готов к своему самому худшему состоянию, а не надеялся «авось обойдется». Чтобы он чувствовал необходимость выполнить распоряжение врача.

Сотрудник психотерапевта - пациент должен быть готовым претерпеть трудности лечения ради того, что ему сулит выздоровление.

У ПАЦИЕНТА НЕТ НЕОБХОДИМОГО ОПЫТА!

После устранения навязчивого переживания явным становится тот факт, что у пациента нет практического знания об отсутствии действительной опасности «убить себя или ребенка», «сойти с ума» и так далее.

У него есть опыт непреодолимости страха и нет опыта его необоснованности!

Вернувшись к нашему пациенту, проследим, как развивался его страх и какой опыт он ему (пациенту) принес.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение!

Четыре года назад (в 1967-м году), будучи на свадьбе в деревне, пациент три дня пил.

На следующий день после окончания свадьбы, ему предстояло ехать в город на работу.

Когда он на мотоцикле отъехал несколько километров от села, мотоцикл заглох, и ему пришлось вести его обратно в деревню по грязной после дождя дороге.

Через некоторое время пациент почувствовал боль в груди. Характеризует это как «неожиданный приступ».

«Стало плохо с сердцем, испугался, перехватило дыхание, появилась головная боль».

Каретой скорой помощи был доставлен в центральную районную больницу. Там диагностирован «миозит».

Боялся задохнуться. Лечился безрезультатно. Приступы повторялись.

В 1968 году ехал в электричке. Неожиданно началась гроза. Стало страшно, что «молния ударит в него», сердце разорвется. «Мысленно сделал себе заземление», почувствовал себя несколько спокойнее.

Мысль, что убьет молния, стала навязчивой. «Заменил ее на потолок», то есть стал бояться, что потолок обвалится. Ходил на стройку, смотрел, надежно ли сделаны потолки. Понял, что надежно, «но вдруг разрушится»!

После посещения психиатра испугался, что «сойдет с ума». С тех пор всякое опасение становилось навязчивым.

Он боится колющих и других острых предметов, потолков, фонарных столбов, окон... Появился страх, что выбросится в окно, страх ударить об пол ребенка... Казалось, вот-вот его самого ударит по голове молоток, топор.

Общение с людьми вызывало у него скованность, начинались судорожные вздохи, появлялась боль в области сердца, сердцебиение, боялся задохнуться.

Безрезультатно лечился у терапевтов, невропатологов. Из поликлиники «привозили на грани потери сознания».

Не смог работать. С ноября 1969 года - инвалид 2-й группы, «но всегда надеялся вылечиться».

Посмотрим, как менялись навязчивости. Страх за сердце, страх задохнуться, страх грозы. Страх, что обрушится стена или потолок. Страх сойти с ума, убить ребенка, страх острых предметов, самоубийства, страх веревок, страх оставаться одному, страх общения. «От страха за сердце отвлек страх молнии».

Что у него с сердцем, так и не знает!

Далее - ряд страхов, которые проверялись (грозы, рухнет стена, рухнет перекрытие) и проходили сами, уступая место другим.

Все страхи, начиная от страха сумасшествия, приводили к избеганию вызывающих их объектов.

Они становятся постоянными.

Нет опыта, доказывающего их необоснованность.

«Не сошел с ума потому, что постоянно лечусь у психиатров».

«Самоубийства не произошло, так как не остаюсь один» и так далее.

Перестройка поведения.

Подготовка. Две тактики

Естественна задача, организовать поведение так, чтобы пациент приобрел собственный опыт, доказывающий безосновательность страхов.

После устранения навязчивого переживания пациент рад облегчению и еще не вспомнил о предстоящей необходимости пользоваться ножами, играть с ребенком, общаться с людьми.

Если эта необходимость застанет его врасплох, он опять спасует.

Необходимо подготовить пациента к предстоящей деятельности.

Сделать это следует срочно, пользуясь эмоциональным подъемом, вызванным предшествующей активизирующей беседой и «открытием» независимости от навязчивых переживаний.

Для подготовки к предстоящей работе врач использует две тактики, отличающиеся мотивировкой предстоящего поведения.

Первая тактика

Пациент, на высоте эмоционального подъема, ставится перед фактом необходимости проверить обоснованность своих опасений:

- Никто никакими словами не сумеет вас убедить в отсутствии опасности... У вас есть только одна возможность: самому это проверить практически... Субъективно это риск! Но другого пути избавления от страха я не знаю!.. После стольких мучений вам ничего не остается, кроме как пойти на этот риск... Он для вас легче, чем потеря еще многих лет в этих мучениях!..

В результате актуализируется необходимость проверить, на сколько обоснован страх. Эта необходимость теперь еще больше мобилизует личность: пациент идет на «риск», как в необходимый бой. И чем к большим трудностям он был готов, тем эмоциональнее переживает открытие, что опасность была мнимой, и более решительно действует впоследствии.

Вторая тактика

Она отличается тем, что задача проверить обоснованность страха не ставится прямо, а разрешается в ходе иначе мотивupованной деятельности.

Обычно врач просит пациента чаще ставить себя в условия, провоцирующие обострение навязчивости, с тем, чтобы, устранив эти навязчивости сосредоточением «разрушить рефлекторную связь устраняемого переживания с условиями, его провоцирующими».

Пациент стремится создать наиболее сложные условия, и в результате ожидаемая трудность всегда оказывается больше действительной. Этим достигается постоянно положительное отношение к тренировкам.

Конечный результат при обеих тактиках одинаков - пациент убеждается в необоснованности опасений.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение^)

В приводимом случае врач воспользовался второй тактикой, предложив пациенту чаще вызывать навязчивости.

Остаться одному с ребенком и выстрогать ему игрушку ножом.

Занести в комнату топор, разложить на видные места вилки и ножи, положить под подушку веревку.

В дальнейшем последовательно ставились задачи. Играть в шахматы с соседом. Сходить в гости. Побывать на работе. И, наконец, вести образ жизни здорового человека.