Ремиссия возможна и достижима

Спустя 2 года ремиссии достигают более 30% пациентов

Спустя 10 лет - более 80% пациентов

88% остаются в ремиссии.Dr. MaryZanarinietal (2012)

Другое исследование показало, что при условии адекватного лечения, 80% молодых пациентов спустя 2 года более не отвечают критериям ПРЛ (AlanFruzzetti, Ph.D.).

Виды терапии

Не существует лекарственных препаратов, разработанных специально для лечения ПРЛ.

Диалектическая поведенческая терапия:

Разработана Маршей Линехан.

Изучена в более чем 30 контролируемых исследований - все свидетельствуют об эффективности ДБТ.

В основе этого вида терапии - диалектика:

Принятие того, что есть (валидация) и фокусировка на том, что можно изменить (решение проблем).

Терапевт и пациент постоянно ищут “золотую середину” и двигаются в направлении цели - Жизни, достойной того, чтобы ее прожить.

Ментализация.

Разработана Dr. AntonyBateman и PeterFonagy, Ph.D. в Англии.

Два контролируемых исследования с многообещающими результатами.

Исследование терапии проводилось в рамках дневной программы длительностью 18 месяцев

В США на сегодняшний день доступна только в Бостоне, Хьюстоне и в скором времени - в Лос-Анджелесе

Задача - чтобы пациент выяснил как можно детальнее, что он думает и чувствует в отношении себя самого и, насколько это возможно, - что думают и чувствуют другие.

Понять, как “ошибки” в понимании самих себя и других заставляют нас вести себя - чтобы пытаться поддерживать стабильность и к действиям в попытках поддержать стабильность и разобраться в “необъяснимых” чувствах.

В семьях, в которых есть родственники с ПРЛ, регистрируются более высокие уровни ощущения бремени, депрессии и тоски по сравнению с семьями пациентов с шизофренией (Hoffmanetal, 2004).

Три наиболее стрессогенных фактора для специалистов:

Суицидальные попытки пациентов

Суицидальные угрозы пациентов

Злость пациентов (Hellman, 1986).

ПРИЧИНЫ ПРЛ

“ПРЛ является следствием комбинации индивидуальной предрасположенности к воздействию средовых факторов стресса, таких как пренебрежение или плохое обращение в раннем детском возрасте, и ряда событий раннего взрослого периода, которые “запускают” расстройство” (NIMH website).

Биологические свойства , характерные для ПРЛ

Повышенная эмоциональная чувствительность

Быстрая реакция

Пациенты крайне чувствительны к эмоциональным стимулам

Замечают больше эмоциональных моментов, чем другие

Важные эмоциональные события являются более болезненными

Требуется меньше стимулов, чем другим, чтобы испытать эмоцию - подобно тому как открытая рана на ладони сильнее болит при прикосновении к горячему, чем окружающая ткань.

Высокая эмоциональная реактивность

Экстремальные, более выраженные реакции

Большая интенсивность ответа на эмоциональные стимулы, чем у других лиц

Нарушения процесса осмысления и решения проблем в связи с высоким напряжением, которое препятствует когнитивной обработке информации.

Медленное восстановление

Продолжительные реакции

Требуется больше времени на восстановление

Это способствует повышенной чувствительности к последующему эмоциональному стимулу

то есть оставляет пациента с ПРЛ более уязвимым к следующему эмоциональному событию

примерно как если опираться на сломанную ногу до того, как она заживет, есть больше вероятности снова ее сломать.

В чем окружение является инвалидирующим?

Обесценивает опыт, эмоции, потребности, мысли, желания и убеждения пациента

“Я не хочу этого слышать”

“Ты просто эгоист.”

грамотно:

“Мы понимаем, как тебе тяжело, и хотели бы, чтобы тебе не приходилось страдать”

“Мне действительно очень жаль, что наш переезд тебе настолько неприятен”

Человек испытывает инвалидацию особенно если его переживания существенно отличаются от переживаний других людей.

Не признает или не одобряет отличия.

Мой сын не будет играть на скрипке - в нашей семье все учатся в университете.

Пытается изменить или проконтролировать состояние ребенка сверх обычной заботы контроль поведения, выбор друзей за пациента, выбор хобби за пациента, и т.д.

Игнорирует или не уделяет достаточного внимания - таким образом, родственник может чувствовать себя пренебрегаемым.

Относится критично или осуждает агрессивный тренер, излишне требовательный учитель и т.д.

Не способно донести принятие и заботу, даже если ощущает их (ощущение “белой вороны”).

Препятствует решению проблем и копингу порядок рождения, отношение с братьями/сестрами, и т.д..

Возможные средовые факторы

Сексуальное насилие наблюдается в анамнезе от 40% до 71% пациентов с ПРЛ, особенно часто со стороны лиц, не являющихся основными опекунами.

(В популяции лиц без ПРЛ, считается, что 25% молодых женщин испытывают сексуальное насилие в возрасте до 18 лет).

Потеря близкого человека или покинутость в детстве (воспринимаемые и реальные).

Развод, смерть, серьезное заболевание, выраженное разобщение семьи или переезды, и т.д.

Несоответствие между личностью ребенка и его/ее окружением - это переживается как инвалидация

Семья, обстановка дома, район, школа, ровесники, воспитательные учреждения, и т.д.

Что делать?

Вспомните основы диалектики:

“Чем более эмоционально вовлечен ключевой родственник клиента с ПРЛ, тем эффективнее терапия для клиента” (Исследование “Выраженные эмоции”) - И - необходимо поступать так, чтобы не жертвовать собственным благополучием.

· Невозможно контролировать других - И - модификация нашего собственного поведения с целью лучше справляться с ситуациями пойдет на пользу и нашему родственнику и наверняка повлияет на его/ее состояние.

· Старайтесь поменять атмосферу в семье в положительную сторону - развивайте атмосферу валидации.

· Изучайте навыки, которые позволят достичь чувства контроля.

· Научитесь иначе смотреть на взаимоотношения - и попробуйте изменить собственное отношение к различным ситуациям так, чтобы улучшить эмоциональный климат.

· Старайтесь корректировать то, как вы реагируете на ситуацию и справляетесь с ней, даже если ничего невозможно сделать, чтобы ее изменить.

Сохранение баланса.

Выступайте за свои границы: фокусируйтесь на контексте, а не содержании.

Не позволяйте ситуации “засосать” вас - уделяйте внимание потребностям обоих.

Контролируйте себя и ситуацию, а не другого человека

Спросите себя: “Как бы кто-то другой смотрел на эту ситуацию?”

Поговорите о ситуации или разыграйте ее по ролям заранее, чтобы сохранять контроль.

Скажите, что вам нужно несколько минут, чтобы понять, как действовать.

Избегайте эскалации - избегайте того, чтобы ухудшать положение

Работайте вместе, чтобы “победить” - вы в одной команде!

Ключ к осознанности в отношениях.

ИЗБЕГАЙТЕ ОЦЕНОК!

Оценочные суждения являются токсичными для наших отношений и нашего благополучия

Оценочные суждения эскалируют наши эмоции

Наблюдайте вещи такими, какие они есть – опирайтесь только на факты!

Никакого обвинения. Никаких прилагательных.

Не экстраполируйте свое мнение на ситуацию или человека.

Избегайте оценок явлений как хороших/плохих; правильных/неправильных.

Используйте “И” вместо “Но”, “Что?” вместо “Почему?”

Шаги к безоценочности: Шаги “Что” (Что делать?)
1. Наблюдайте: Просто замечайте человека.

2. Описывайте: Фиксируйте опыт словами - только факты, не чувства.

3.Будьте вовлеченным: Проявите истинное участие к родственнику в данный момент.

Шаги к безоценочности:
Шаги “Как” (Как это делать?).

КАК

1. Без оценок без слов “следует” или деления на плохое/хорошее (Просто замечайте, о чем говорит ваш родственник и как он/она это говорит).

2. КАК

Осознанно: Уделяйте внимание только другому человеку или взаимоотношениям.

КАК

3. Эффективно: Помните, что вы любите этого человека, даже если вам не нравится то, что он/она делает или говорит.

Первичные и вторичные эмоции.

Первичная эмоция = Исходный ответ на определенное событие. Нормальный. Чаще всего - адаптивный. Точный.

Вторичная эмоция = Эмоциональный ответ на первичную эмоцию. Часто бывает проблемой.

Цель: Идентифицировать первичную эмоцию и изменить фокус в сторону от вторичной эмоции .

Практика: Фокусируйтесь на первичной эмоции
Наблюдайте (слова, тон, язык жестов).

Описывайте (опирайтесь на реальнось - только на факты).

Вовлекайтесь (затем отвечайте другому человеку, основываясь на своих первичных эмоциях).

Избегайте вторичных эмоций

Обращайте внимание на эмоциональное напряжение (осознанность).

Регуляция эмоций.

Шаг 1. Точно оценивайте эмоции:

Это способствует достижению баланса и

Более эффективной коммуникации

Шаг 2. Перестаньте эскалировать

Старайтесь видеть картину целиком

Научитесь корректно идентифицировать эмоции другого человека, чтобы валидировать их.

Регуляция эмоций.

Злость токсична

Она разобщает людей

Она останется с вашими родными надолго (ему свойственно медленное возвращение к исходному состоянию)

Эффективная регуляция гнева:

Проявите любопытство

Постарайтесь придать лицу нейтральное выражение

Избегайте критики - лучше ничего не говорите

Не торопитесь с ответом

Оставьте разговор и займитесь на время чем-то еще.

Когда родной человек проявляет злость к вам.

Будьте осознанными: избегайте

эскалации

Отстранитесь.

Постарайтесь успокоиться (забота о себе).

Вернитесь к разговору – когда оба придете в равновесие.

“Злость - это инструмент защиты от нашей собственной уязвимости .” (AlanFruzzetti, Ph.D.)

Снижайте собственную эмоциональную уязвимость.

Чтобы заботиться о других, мы должны в первую очередь позаботиться о себе

Внимательно относитесь к физическому здоровью

Хорошо питайтесь

Аккумулируйте позитивные моменты

Спите достаточно

Занимайтесь физкультурой

Выстройте внутри чувство компетентности и совладания

Справляйтесь заранее

Снижайте эмоциональную реактивность.

Думайте наперед:

Избавьтесь от сильной злости в важных отношениях

Используйте Осознанность в Отношениях, чтобы разобраться в эмоциях, потребностях и желаниях… а также чтобы прервать свои негативные реакции, злость и “токсичные” ответы.

Осознанно подходите к своему отношению и целям (Win – Win).

Осознанно выбирайте подходящий и эффективный момент для обсуждения.

Способствуйте более быстрому возвращению к исходному состоянию:
Действие “от обратного”: Навык для снижения негативных эмоций.

ЭмоцияЗлость ---- Импульс к действиюАтака --- Обратноедействие – УлыбнитесьМягко избегайте

Будьте великодушны

Способствуйте более быстрому возвращению к исходному состоянию:
Действие “от обратного”: Навык для снижения негативных эмоций

ЭМОЦИЯПечаль --- Импульс к действиюОтстраниться

ЗамкнутьсяВпасть в уныниеНахмуриться --- Обратное действие - Вовлекайтесь в активную жизньВыпрямитесь

Полуулыбка

Осознанность в отношениях.Заключительныеположения.

· Помните о том, каковы долгосрочные цели ваших отношений и желания как родителя, спутника жизни или ребенка. Старайтесь не фокусироваться на краткосрочных целях.

· Ощущайте себя в контексте другого человека, а другого человека - в контексте себя (находите баланс).

· Действуйте исходя из этого контекста, и знайте, когда прекратить.

· Иногда вашему родному человеку требуется пережить опыт ошибки, чтобы научиться.

Навыки для семейной среды

Личное и семейное благополучие переплетаются

Дистресс в семье Личныйдистресс

«усиливают» друг друга.

Часто являются устойчивыми паттернами.

Действуют одном направлении или в другом.

Радикальное Принятие

Чтобы что-либо изменить… вы должны сначала это принять.

Навыки валидации.

Что такое валидация?

Снижает гнев

Повышает самоуважение

Что я должен валидировать?

Чувства или эмоции (“Я вижу, что очень расстроил тебя.”)

Право желать (“Я понимаю, что ты хочешь получить деньги, чтобы декорировать квартиру, ведь тебе хочется, чтобы она была красивой.”)

Убеждения, мнения и мысли о чем-либо (“Я хочу понять, почему ты считаешь мою идею глупой. Я понял, что что-то упустил. Чего я не понимаю?”)

Сложность проблемы (“я понимаю насколько это сложно для тебя.” “Я понимаю, насколько сильно ты стараешься почувствовать себя лучше.”).

Что я должен валидировать? (продолжение)
Как сильно и тяжело человек пытается чего-то достичь (“Я знаю, что ты стараешься сделать лучшее из возможного сейчас.”)

Эффективность действий (“Я знаю, как много усилий ты для этого приложил и, похоже, это окупается. Ты на самом деле стараешься и, кажется, помогает.”)

Вещи, которые человек делает для другого (“Ты так помогла своей бабушке!”).

Приложенные усилия (подкрепление).

Валидируйте только то, что валидно…и помните:

Всегда есть хотя бы какая-то валидная часть!

Как мне валидировать?

Любым доступным способом!

КАК не настолько важно. Важно – вообще ДЕЛАТЬ это. Важно, чтобы другой человек чувствовал себя понятым.

Помните: валидация может быть как вербальным, так и невербальным подтверждением и признанием.

Разные уровни валидации

1. Активное слушание: уделите внимание, сохраняйте хороший зрительный контакт и позу, чтобы общаться и слушать, не осуждая. Слушайте осознанно: будьте активным, а не пассивным слушателем.

2. Описывайте/отражайте его/ее чувства без осуждения. (“Я вижу, что ты на самом деле злишься на меня.”).

3. Задавайте вопросы, чтобы прояснить, что вы услышали и как поняли. Будьте внимательны, чтобы не критиковать, не осуждать и не пытаться изменить ее/его мнение или цели. (“Что из моих действий заставило тебя сказать, что я придурок?”).

4. Демонстрируйте терпимость: Позвольте сомневаться. Поместите то, что вы валидируете в более широкий контекст. Посмотрите как действует поведение в жизни человека, учитывая его историю и опыт. Не осуждайте. (“Мне не нравится, что ты испортил мебель и я знаю, что ты не собирался ее портить.”)

5. Нормализуйте и подтверждайте мысли, чувства и желания другого человека в нынешних обстоятельствах. Если его поведение нормально или имеет смысл, скажите об этом. Найдите нормальные части их опыта,(эмоции, стремления) : “Это естественно, что ты так чувствуешь!.”

6. Готовность к практике. Несмотря на то, что вы чувствуете, или на наличие у вас правильного ответа, старайтесь делать то, что эффективно в данный момент.

7. Сами раскройте свою уязвимость: для уязвимого человека важно, если вы проявите свою уязвимость в ответ. Будьте искренним: “Я тоже!”.

Тренируем разные виды валидации.

Если ваш родственник потерял эмоциональное равновесие:

Слушайте внимательно и ничего не говорите.

Признайте и отразите: “Я вижу, что очень расстроил тебя.”

Задавайте вопросы: “Я правда хочу … что я сделал, что так сильно расстроило тебя?” “ Это что-то, с чем я могу помочь или ты хочешь обсудить это со своим терапевтом?”

Подтвердите его чувства: “Конечно, я тебя расстроил.”

Раскройте свою уязвимость: “Я тоже чувствую себя очень напряженно, неуютно.”

Способы инвалидировать валидное
(или 101 способ разрушить отношения и помочь другому человеку чувствовать себя несчастным).

Угрожайте безопасности – угрозы, принуждение или агрессия.

Игнорируйте или не уделяйте внимания или претворяйтесь, что вам все равно.

Подавляйте чувства и право на них.

Критикуйте и осуждайте;

Будьте волевым и контролирующим– сконцентрируйтесь на доказательстве своей правоты, а не на эффективности и уважении.

Настаивайте на своем решении, а не на решении проблемы

Старайтесь выиграть спор за счетбОльшей агрессии.

Тренировка навыков валидации

Групповое упражнение #1

Что вы сделаете или скажете, чтобы
валидировать?

Ролевая игра в парах #2:

Подумайте о своем недавнем взаимодействии с родственником/пациентом с ПРЛ, которое вызвало злость

1) 1-й участник по сценарию играет родственника с ПЛР

2) 2-й участник играет роль члена семьи

2) Человек с ПРЛ – описывает свою ситуацию, потом начинает диалог.

3) Член семьи – валидирует валидное

4) Человек с ПРЛ – останавливает ролевую игру, когда почувствует эффект от валидации…человеком, которому не все равно (Член семьи следит за глубоким дыханием и голосом)

5) Поменяйтесь ролями – 10 минут.

Самовалидация

Ключ к самоуправлению:

Навыки самовалидации.

· Используйте навыки осознанности к мыслям и чувствам

· Определите области, где вы чаще всего себя инвалидируете

· Подтвердите свои эмоции, обозначив их:

грусть, злость, вина, разочарование, страх?

· Используйте Радикальное Принятие для ваших мыслей, эмоций, действий

· Вам может не нравиться чувство(а), но вы можете принимать, что они есть.

· Поддерживайте ваши изначальные эмоции. Отпускайте вторичные эмоции.

· Не угадывайте свои чувства повторно, если поведение или действия другого человека не соответствует тому, что вы чувствуете.

· Замечайте долженствование:

“я должен чувствовать так” (Ваши чувства это ваши чувства!)

· Пересмотрите ситуацию с другой точки зрения:

· Вы должны чувствовать себя виноватым или вы берете вину на себя, когда это не оправдано? Например: Не вы причина ПРЛ у вашего родственника.

Признание своих пределов.

Наблюдение своих пределов и ограничений отличается от отстаивания границ.

Обстоятельства имеют значение. Например, имеет значение, делает ли человек что-то умышленно или это поведение в рамках нормальных «несчастных случаев» в жизни.

Выгорание: часто происходит в результате непонимания границы между включенностью и поддержкой.

Пределы (ограничения) меняются в зависимости от времени и обстоятельств.

(Linehan)

Наличие родственника с ПРЛ может заставить вас делать или принимать вещи, на которые вы бы не согласились. Вы можете позволять обращаться с собой так, как никогда не подумали бы, что можете позволить.

Такие ситуации вредны лично для вас и могут привести к «выгоранию». Пример: вы даете больше денег, чем можете себе позволить.

Люди должны признавать свои ограничения. Это не то же самое, что устанавливать ограничения. «Устанавливать ограничения» это не позволять кому-то делать что-то, например, не давать ребенку конфеты перед едой.

Признание своих ограничений

Это требует времени и практики, особенно во время кризиса.

Начните с малого - тренируйтесь.

Предлагаемые модели ответа: ВВНВ

Валидируйте. Валидируйте. Скажите «Нет». Валидируйте.

Решение проблемы (если уместно).

Когда всё сказано и сделано

Самая валидирующая концепция - это важность другого человека в вашей жизни и важность отношений.

Парадоксально, но иногда вам надо разобраться и справиться со своими собственными эмоциями и потребностями, перед тем как вы сможете позаботиться о ком-то еще.

Межличностная эффективность:
Три приоритета.

1.Эффективность в достижении цели: Достижение ваших задач или целей в данной ситуации. Добиться, чтобы что-то конкретное произошло (например., деньги возвращены, возврат вещей в магазин, тд

“ Я хочу достичь чего-то.”

2. Эффективность в отношениях: Поддержание хороших отношений; действия на благо отношений в целом.

“ Я хочу поддерживать, продолжать отношения.”

3.Эффективность в самоуважении: Приверженность своим ценностям, любовь к себе, сохранение самоуважения.
“ Я хочу сохранить самоуважение.”

“DEAR MAN” (Linehan)

D = Describe - Опиши ситуацию. Будь краток и четок. Всего 2-3 предложения, чтобы описать факты.

E = Express – Вырази свои чувства и мнение о ситуации. Ex: “Меня расстраивает, когда ты просишь денег в последнюю минуту и давишь на меня.”

A = Ask - Попроси о том, что хочешь. Ex: “Пожалуйста, сообщай мне за несколько дней, чтобы я мог подготовиться.”

R = Reinforce - Подкрепи (награди) другого человека за то, что он поступает так, как ты просишь. Ex: “В этом случае более вероятно, что деньги будут доступны для тебя или мы успеем найти альтернативное решение.”

M = Mindfulofgoal – Фокусировка на цели. Будь «заезженной пластинкой», если необходимо отстоять свою позицию.

A = Appear - Демонстрируй уверенность сильным голосом, глазным контактом и телом.

N = Negotiate- Договаривайся, если необходимо. Ex: “Временные рамки для тебя сработают?”

GIVE – FAST.

G = будь Gentle- Бережным, умеренным в своем подходе

I = действуй Interested-Заинтересовано; слушай другого, не перебивая

V = Validate-Валидируй или признавай чувства, желания и мнение другого

E = Easygoing – Непринужденная манера; используй немного юмора, если возможно, не будь напряженным

F = Fair- честность по отношению к себе и к другому

A = noApologies-не Извиняйся за просьбу, отказ или несогласие

S = Sticktovalues-Придерживайтесь своих ценностей. Не сдавайтесь, если вы не согласны или если это противоречит вашим убеждениям.

T = Truthful-будь достойным доверия; Не ври и не преувеличивай.