Подходы, основанные на эго-психологии и теории объектных отношений
Подход, основанный на Эго-психологии и теории объектных отношений, имеет много источников, британских и американских. К нему я отношу и свои собственные идеи о терапии в условиях госпиталя.
Томас Мэйн (Main, 1957) описал реакцию группы медсестер, которые занимались пограничными пациентами (и некоторыми психотиками), попавшими в категорию “особых случаев”, в Кэстльском Госпитале около Лондона. Мэйн обнаружил, что эти пациенты вызывали у сестер групповой феномен, подобный описанному в 1952 году Вилфредом Бионом феномену “группы, разделяющей основное предположение” (“basic assumption group”).
Позже Бион (Bion, 1961) развил свою теорию регрессивных феноменов, появляющихся в малых группах тогда, когда не образуется структура, направленная на выполнение задачи (работающая группа). Бион пишет, что в таких группах появляется определенный тип основных эмоциональных реакций (создается “группа, разделяющая основное предположение”), причем эти реакции могли существовать всегда, но особенно сильно они активизируются в момент неудачи в выполнении групповой цели. Его описание трех типов таких основных предположений: “нападение-бегство”, “зависимость” и “образование пар” – широко известно, так что я не буду излагать его подробно. Для нас важен вывод Мэйна о том, что пациенты, находящиеся в регрессии (в частности, пограничные), могут при определенных условиях воспроизводить свои интрапсихические объектные отношения в межличностных взаимоотношениях персонала, таким образом, превращая социальное поле госпиталя в арену, на которой разыгрываются внутренние конфликты пациента. Активизация мощных проекций, всемогущего контроля, отрицания, примитивной идеализации и прежде всего расщепления среди группы медсестер отражает как интрапсихические механизмы пациента, так и формы поведения, посредством которых взаимоотношения между сотрудниками искажаются под влиянием внутреннего мира пациента.
В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногласий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в частности, на синдром “особого случая”. Они показали, как “расщепление” и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.
Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг друга в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихическими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаимно поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации патологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе.
Эти открытия и рожденные ими теории подвигли меня на изучение концепций теории объектных отношений британской школы, особенно мое внимание привлекали работы Фэйрбейрна (Fairbairn, 1954) и Мелани Кляйн (Klein, 1940, 1945, 1946), в которых описывались примитивные механизмы защиты, примитивные объектные отношения, примитивная агрессия и примитивные формы переноса, отражающие все эти факторы.
Идеи, выраженные Мэйном в его выдающейся статье 1957 года, идеи Биона (1952, 1961), Стэнтона и Шварца (1954) вошли в состав философии терапии в госпитале и были применены на практике в Госпитале Меннингера в начале семидесятых (Kernberg, 1976). Эти концепции также повлияли в Америке на Институт Раиса при Вашингтонской школе психиатрии, соответствующий британскому тэвистокскому Институту человеческих отношений. Сотрудники Института Раиса использовали концепции групповой психологии (Rice, 1965) на конференциях профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, по всей Америке в конце шестидесятых. Диагностика примитивных механизмов защиты, в частности расщепления как у пациента, так и в социальной группе, находящейся под влиянием патологического взаимодействия с пациентом, привела к тому, что в психотерапии госпитализированных пограничных пациентов и психотиков стали уделять больше внимания интерпретации примитивных форм переноса; кроме того, появились представления о примитивной агрессии как об основном источнике интрапсихических конфликтов.
Интерпретация переноса, практиковавшаяся у сторонников этого течения, отличалась как от подхода Федерна (рекомендовавшего строить позитивный перенос и избегать негативного), так и от подхода последователей Салливана (которые обращали основное внимание на потенциал роста, а не на анализ интрапсихических и генетических тем переноса). В то же время из идей Стэнтона и Шварца о среде госпиталя и из исследований Мэйна, касавшихся интрапсихических функций пациента, следовал вывод, что можно использовать среду госпиталя для терапии, а не только как средство для усиления Эго. Окружение госпиталя может служить ареной для выражения в контексте групповых процессов интрапсихических конфликтов пациента, после чего персонал диагностирует их на своем социальном поле и возвращает назад в индивидуальную психотерапевтическую работу с пациентом.
В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к психоаналитической психотерапии – особенно при работе с пациентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование групповых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии пограничных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый подход придавал особое значение интерпретации – как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интерпретации регрессивных групповых процессов в госпитале.
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Исследования Стэнтона и Шварца (1954), показавшие, что скрытые разногласия среди персонала являются причиной регрессивного поведения пациентов, выявили потенциально антитерапевтические факторы, присутствующие в госпитальном лечении. Вильям Кодилл (Caudill, 1958) в йельском Институте психиатрии (маленький психиатрический госпиталь психоаналитической ориентации) изучал, какое влияние взаимоотношения с персоналом в госпитале оказывают на состояние пациента. Он обнаружил, что изоляция пациентов от персонала, создающаяся под давлением иерархической структуры госпиталя, негативно влияет как на терапию отдельного пациента, так и на функционирование пациентов как группы. Кодилл описал, как введение пациента в “роль больного” с помощью группового давления, направленного на социализацию и на присвоение системы ценностей врачей, а также сопротивление пациента представителям власти (в частности, медсестрам) способствует взаимному отчуждению пациентов и персонала, порождает стереотипы и колебания культурных установок от разрешения к запрещению и обратно, что сильно влияет на любую форму терапии, проводимой в стенах госпиталя.
Айвен Белкнэп (Belknap, 1956) и Ирвинг Гофман (Goffman, 1961) изучали влияние социальной структуры госпиталя на терапию психиатрических пациентов в стенах больших организаций. В их выводах еще резче, чем у вышеупомянутых исследователей, подчеркивается регрессивное и унижающее влияние на пациента традиционной иерархической системы большого госпиталя, где разрушение самоуважения и общая атмосфера тюрьмы дополняются капризным и авторитарным контролем со стороны низшего эшелона иерархически организованного персонала. Гофман сравнивал жизнь в большом психиатрическом госпитале с жизнью в других изученных им “тоталитарных организациях”, таких как армия, тюрьма, трудовой лагерь, корабли в плавании и монастыри. Он показал огромный разрыв между идеальными целями организации и их реальным воплощением, определяемым выгодой и традицией. Гофман описывал “дегуманизацию” пациента, превращающую его в очередной “винтик” на конвейере, с которым удобнее работать, регуляцию его поведения с помощью “системы привилегий”, заключающейся в оценке здоровья пациента на основании его послушания, и процесс приспособления пациента к реальности жизни в организации.
В результате этих исследований и отчетов пятидесятых годов через десятилетие появилось мнение, что традиционные большие психиатрические госпитали оказывают явное антитерапевтическое влияние и что длительная госпитализация сама по себе может отрицательно повлиять на терапию многих пациентов. Такие мысли постепенно проникали в политические представления шестидесятых, когда традиционные авторитеты вообще все больше и больше стали подвергаться сомнению. Сопротивление войне во Вьетнаме, соблазны контркультуры, влияние появившейся в Европе антипсихиатрии – все это изменило ситуацию. Терапия в условиях госпиталя была вообще поставлена под вопрос. Начались поиски альтернативных подходов по отношению к длительной госпитализации (иногда – альтернатив любому виду терапии психиатрических пациентов в госпитале).
Как ни странно, в то же самое время, когда эти социологические работы заставили усомниться в целесообразности психиатрического госпиталя вообще, возникло противоположное движение, отправной точкой которого было изучение авторитарного характера маленьких психиатрических госпиталей. Это движение заключалось в стремлении превратить традиционный психиатрический госпиталь в неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в защищенной среде, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами Кодилла и различными психоаналитическими подходами.
Концепция “терапевтического сообщества” (therapeutic community) возникла как вызов традиционной иерархической медицинской модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапевтическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения.
Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ставить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение распределена по разным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.
Концепция терапевтического сообщества применялась в различных госпиталях Америки в шестидесятых, в частности в Форт Логэн в штате Колорадо, в Остин Риге и в йельском Институте психиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатрическом институте и в Вестчестерском отделении Нью-Йоркского госпиталя.
Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитарности и за демократию породило критику психиатрических госпиталей и одновременно привело к рождению новых экспериментальных моделей управления госпиталем, в которых административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также породило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет госпитализированный пациент. Практика “терапевтического сообщества” укрепила новые, связанные с психоанализом концепции госпитального лечения и значительно расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпитале. В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов – направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале новыми модальностями – были новой фазой диалектических взаимоотношений между огромными социальными организациями и маленькими психиатрическими госпиталями.
В начале семидесятых преобладала первая тенденция – стремление к отказу от терапии в госпитале. Но во второй половине семидесятых, когда огромные госпитали опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической концепцией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернативами лечению в госпитале, которые реально доступны пациенту.