Тупиковые ситуации в терапии

Многие пограничные пациенты не меняются сколько-нибудь заметным образом, несмотря на годы терапии и вопреки всем усилиям опытных терапевтов различных ориентации. Поскольку такие пациенты меня особенно интересовали, я часто играл роль консультанта при разнообразных тупиковых ситуациях в терапии. Ниже я хочу изложить общие соображения относительно такой ситуации, когда пациент не меняется, а также предложить некоторые пути выхода из тупиков.

Главная причина тупиковой ситуации – негативная терапевтическая реакция. Рассмотрим ее с точки зрения отсутствия значимого изменения; под негативной терапевтической реакцией же будем понимать ухудшение состояния пациента, особенно в переносе, когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, который пытается оказать помощь. Негативная терапевтическая реакция происходит из трех источников: (1) из бессознательного чувства вины (например, при мазохистической структуре характера); (2) из потребности разрушать то, что дает терапевт, в связи с бессознательной завистью, направленной на него (что типично для нарциссической личности); и (3) из потребности разрушить терапевта как хороший объект, поскольку пациент бессознательно идентифицируется с примитивным садистическим объектом, требующим покорности и страдания как минимальных условий любых значимых объектных отношений (как у некоторых пограничных пациентов и у многих шизофреников, смешивающих любовь и садизм [Kernberg, 1975]).

Мои выводы созвучны представлениям других авторов (Olinick, 1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976), которые, опираясь на различные клинические и теоретические предпосылки, приходят к мысли, что главные роли при развитии негативной терапевтической реакции принадлежат доэдиповым конфликтам, интенсивной агрессии и структурам, связанным с ранними репрезентациями Я и объекта (а не с более поздними конфликтами между Супер-Эго и Эго). Эта динамика имеет прямое отношение к вопросу, почему многие пограничные пациенты, которым действительно показана психотерапия – и от которых можно было бы ожидать глубокого изменения, – не меняются. Устойчивость патологического поведения и неэффективность интенсивной терапии являются признаками скрытой негативной терапевтической реакции, которая может парализовать всю ситуацию терапии на месяцы или даже годы.

Ситуация тупика может появиться в терапии как с самого начала, так и через несколько лет, когда уже произошли некоторые заметные изменения. Причем тупики на поздних стадиях бывают столь интенсивными, что заставляют терапевта усомниться в достигнутом, хотя за нескольких лет терапии уже произошли значимые изменения и до сих пор он с оптимизмом смотрел на ситуацию. Ухудшение ситуации в переносе и в жизни пациента может быть настолько серьезным, что как бы перечеркивает все предыдущие изменения.

И в тех случаях, когда с самого начала не происходит изменения, и в тех, когда стагнация появляется через месяцы или годы после начала терапии, мы чаще всего видим, в первую очередь, неподдающуюся изменению грандиозность в нарциссических структурах. Такие пациенты могут дегуманизировать ситуацию терапии. Даже нарциссичские пациенты, функционирующие на непограничном уровне, могут полностью отрицать эмоциональную реальность переноса. Другие пациенты с нарциссической личностью могут задним числом отрицать, что они получили помощь от аналитика, считая, что им стало лучше благодаря их собственным усилиям – часто “вопреки” аналитику, – и они заканчивают анализ, полностью обесценивая аналитика, унося с собой “самопроизвольное” улучшение и как бы тем самым похищая работу и творчество аналитика.

Для тупиков характерны тяжелые случаи мазохистического отыгрывания вовне, связанные с торжествующей идентификацией с неумолимым садистическим Супер-Эго, так же как и более примитивные формы идентификации с “безумным” объектом, который дает свою любовь лишь в контексте страдания и ненависти. Любые хорошие взаимоотношения равнозначны убийству – и смерти от рук – желанного родительского образа, который, таким образом, теряется. Торжествовать над всеми, кто не страдает от столь ужасной человеческой судьбы, – это единственная форма защиты от ощущения полного психического краха.

Потребность нейтрализовать или свести на нет усилия терапевта может создавать порочный круг. Терапевт все настойчивее пытается помочь пациенту, несмотря на отсутствие реакции со стороны последнего или даже на ухудшение его состояния. И у пациента зависть к “преданному”, отдающему себя терапевту и обида на него усиливают чувство вины за неоправданно плохое отношение (причем терапевт, в отличие от других людей в жизни пациента, не отвечает ненавистью на ненависть), а тогда усиливается и потребность убежать от вины. Пациенты, находящиеся в глубокой регрессии, испытывают облегчение, когда терапевт теряет терпение и переходит к “контратаке”. И, хотя пациент и может рационализовать это чувство облегчения с помощью мысли, что терапевт “тоже человек”, на более глубоком уровне усиливаются защиты против чувства вины; пациент садистически отыгрывает вовне свою победу над терапевтом, а это поддерживает те самые патологические порочные круги, в которых пациент участвовал вместе со значимыми другими в прошлом.

Иногда в ситуации хронического терапевтического тупика можно наблюдать, что пациент стал лучше функционировать вне сеансов. Или же мы видим, что пациент страстно желает, чтобы эта невозможная терапевтическая ситуация длилась бесконечно. В каком-то смысле терапия как бы заменила жизнь, и пациент выражает своим поведением сильное желание и магическое требование, чтобы терапия продолжалась бесконечно (следовательно, не сопровождалась изменением) и чтобы реальность – в результате бессознательного сговора между терапевтом и пациентом – оставалась в стороне. Терапевт интуитивно чувствует, что любая его попытка нарушить равновесие будет воспринята пациентом как чудовищная жестокость, как если бы терапевт отдавал его на съедение львам.

В разгаре такой тупиковой ситуации пациент может достаточно прямо потребовать у терапевта, чтобы тот, возмещая все пережитые пациентом в прошлом страдания, полностью посвятил ему свою жизнь. Но, независимо от того, насколько терапевт пытается приспособиться к требованиям пациента, рано или поздно на первый план выходят следующие темы.

Во-первых, пациент может разрушать время, точнее, терять перспективу времени; то есть он так относится к встрече с терапевтом, как будто время от сеанса к сеансу застывает и как будто пациент и терапевт будут жить, продолжая терапию, вечно.

Во-вторых, к такому восприятию времени может прибавиться еще одно свойство: пациент игнорирует или отвергает проявления заботы терапевта и попытки помочь. Подозрительность и разрушительное пренебрежение к терапевту как бы стремятся разрушить любовь с помощью жестокости, причем жестокость проецируется на терапевта. Настойчивые обвинения, в которых слышится, что терапевт недостаточно любит пациента, – самая распространенная, хотя и не самая сложная форма выражения этой тенденции. Поразительно то, что когда терапевт действительно внутренне истощен, так что временно оставляет активные попытки работать с пациентом, обвинения пациента нередко уменьшаются, и это поддерживает кошмарный бессознательный договор, приводящий к параличу и к опустошенности в психотерапевтической ситуации.

В-третьих, пациент может пытаться убедить терапевта в том, что данная ситуация не подлежит обычному психологическому пониманию и эмпатии. Когда пациенту это удается, терапевт может начать думать, что он должен сменить конкретное понимание динамики переноса на более общие формулировки, такие как блокада Эго, потеря способности к эмоциональному пониманию, когнитивный дефицит и тому подобное. Конечно, встречаются пациенты с ограниченными функциями Эго, например, неспособные к символической коммуникации вследствие незначительной дисфункции мозга. Но, как это ни удивительно, тщательное начальное обследование или повторный осмотр таких неменяющихся пациентов показывает, что, в отличие от случаев незначительной дисфункции головного мозга, у них не встречается таких недостатков, напротив, в начале терапии многие их этих пациентов показали способность к психологическому пониманию. Иногда даже самые опытные терапевты могут просить о посторонней помощи, оказавшись в ситуации, когда обычное человеческое понимание как бы не работает, и в результате из наблюдения других узнают, что пациент гораздо лучше понимает происходящее, чем о том догадывается терапевт. (Когда приходится консультировать терапевта, такой феномен встречается удивительно часто.)

Одним словом, что-то в пациенте очень активно стремится разрушить время, любовь, заботу и когнитивное понимание. Я думаю, что тут терапевт сталкивается с активизацией глубочайшего уровня агрессии. Иногда такие ситуации терапевтического тупика разрешить не удается; иногда же это можно сделать, оставаясь в рамках аналитического подхода. И в таком случае некоторые терапевтические тактики и установки становятся крайне важными.

НЕТЕРПЕНИЕ “ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС”

Когда терапевт понимает, что время сеанса проходит бесплодно, ему следует оставить тактику терпеливого выжидания – он уже терпел достаточно долго – и стать нетерпеливым; отказаться пассивно принимать уничтожение своей психотерапевтической работы, повторяющееся снова и снова. Он должен активно противостоять такому отыгрыванию сильной агрессии вовне. Но эта “активность” не означает, что он должен оставить позицию технической нейтральности.

Иногда терапевт истощен и не может ни думать, ни что-нибудь говорить. Когда терапия в тупике, терапевту иногда кажется, что не только ничего не достигнуто, но и что он сам не способен дать пациенту ничего нового. Он как бы полностью парализован в своих идеях, чувствах или действиях, которые могли бы изменить ситуацию. Когда терапевт попадает в такое субъективное состояние, это значит, что в данный момент разрушен или подвергается отрицанию сам смысл взаимодействия. Такая ситуация лишь пробуждает в терапевте тревогу.

Терапевт чувствует, что надо начать все заново, но не знает, как; он чувствует свою ответственность за невыполненные задачи и вину за то, что позволяет пациенту сохранять положение вещей, которое терапевту не представляется полезным. Такие чувства также оживляют в терапевте все возможные виды контрпереноса. Терапевт может использовать эти плохие моменты терапии для исследования самого себя и извлечь отсюда пользу.

Когда терапевт убежден, что его вмешательство рождено не потребностями, коренящимися в контрпереносе, но реальными нуждами пациента, он должен активно начать конфронтацию, представив пациенту тот факт, что ничего не происходит и что им обоим необходимо как можно скорее выяснить причины этого. В самом деле, это основная задача обоих участников терапии. Если пациент реагирует злостью и подозрительностью на попытку терапевта исследовать и разрешить ситуацию терапевтического тупика, надо исследовать искажение в его восприятии действий терапевта.

Один пациент в анализе мгновенно засыпал, когда аналитик обращал его внимание на перенос; он никогда не засыпал при других обстоятельствах. Затем постепенно это поведение распространилось на все ситуации, косвенно связанные с обсуждением переноса: на комментарии аналитика о засыпании пациента, замечания о засыпании при комментариях о засыпании и так далее. Задним числом это производит впечатление сильнейшего, почти удивительного вытеснения, но в тот момент данное поведение отражало бессознательное стремление пациента напасть на аналитика, который представлялся садистической отцовской фигурой. Аналитик стал все больше и больше обращать внимание пациента на его спокойствие и беззаботность в ситуации, приведшей к возникновению длительного – на несколько месяцев – тупика. В процессе интерпретации фокус постепенно расширялся, так что в конце концов вся жизнь пациента как бы сосредоточилась вокруг его тенденции засыпать в кабинете аналитика. Систематический анализ данного поведения открыл, что оно служило отыгрыванием вовне негативного переноса, связанного сначала с бунтом против эдипова отца и позднее – с конфликтами с доэдиповой матерью.

Вряд ли нужно подчеркивать, что терапевт должен действовать лишь тогда, когда он свободен от негативных враждебных чувств к пациенту. Такая агрессия, направленная на пациента, есть “нормальная” реакция, но она обычно смешивается с реакциями агрессивного контрпереноса терапевта. Терапевт должен сдерживать эти реакции, используя их для понимания. Пациент может чувствительно относиться к агрессии и конфронтациям терапевта, и тогда интерпретация страхов пациента, что терапевт прервет лечение в наказание за бессознательное стремление пациента сопротивляться терапии, может стать важным шагом для прояснения природы этой ситуации переноса.

Я считаю, что для терапевта лучше рискнуть и побыть “слоном в посудной лавке”, чем оставаться неподвижным и спокойным, как бы соглашаясь на то, что пациент продолжает уничтожать время. Активный подход, по крайней мере, показывает пациенту заботу терапевта, его решительное нежелание терпеть немыслимую ситуацию и его веру в возможность изменения. Особенно трудно терапевту принять тот факт, что ничего не происходит, при работе с пациентами, уже много лет потратившими на терапию. Накапливающаяся вина, реалистичная или нет, за то, что так долго приходилось терпеть ситуацию тупика, также является препятствием изменению, на сей раз – со стороны терапевта.

ВРЕМЯ И ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ

Терапевт должен напоминать пациенту, что лечение не движется вперед, он должен снова и снова возвращаться к основным целям, поставленным при начале терапии, и показывать, как пациент, предполагающий, что терапия должна и может продолжаться вечно, об этих целях забывает. Терапевт должен подчеркивать разницу между целями терапии и целями жизни пациента, как об этом писал Тихо (Ticho, 1972).

Так, например, у женщины сорока пяти лет, которая развелась с мужем, завершив этим серию садомазохистаческих взаимоотношений с мужчинами (все кончались ее фрустрацией и разочарованием из-за того, что те ее бросали), появилась длительная реакция гнева на терапевта, поскольку он не отвечал на ее любовь. Тщательная и достаточно полная интерпретация смысла такого поведения, проводившаяся в течение долгого времени, не привела к его разрешению. Наконец терапевт понял, что пациентка тайно мечтала выйти за него замуж, причем именно из-за этого она и пришла к нему на терапию. Тогда терапевт конфронтировал ее этим фактом. Конфронтация, указывающая на нереалистичное смешение целей жизни и целей терапии, привела к тому, что пациентка в гневе бросила терапию и отказалась ее продолжать или же обратиться к кому-то еще. Цели терапии надо было исследовать с самого начала ее лечения.