Пограничная патология и задачи подросткового возраста

По определению, пограничные пациенты старшего подросткового возраста не выполнили задачи, которые в своем развитии решает каждый нормальный подросток. Задачи нормального развития подростка следующие: (1) консолидация ощущения Эго-идентичности; (2) утверждение нормальной сексуальной идентичности, преимущественно гетеросексуальной по своей природе, причем частичные полиморфные влечения подчиняются генитальным и начинается интеграция нежности и эротизма, сравнительно стабильные объектные отношения, проявляющиеся в способности влюбляться; (3) ослабление привязанности к родителям, в реальности связанное с дифференциацией сексуальных ролей и ролей, связанных с принадлежностью к данному поколению, в контексте расширения социального взаимодействия с другими взрослыми и со сверстниками (чему соответствует интрапсихическая индивидуализация и стабильность объектных отношений); и (4) замещение инфантильного регулирующего поведения Супер-Эго относительно абстрактной и неперсонифицированной, глубоко интернализованной, но в то же время гибкой системой бессознательной и сознательной морали, в которой взрослая сексуальная толерантность интегрирована с жестким вытеснением непосредственных эдиповых влечений.

В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослабляются связи с инфантильными объектами, что отражается в увеличение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подростков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотичности в сравнительно неструктурированных межличностных взаимоотношениях в семье.

Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит видит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка различия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.

Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключению, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше разрешаются посредством интерпретации и проработки примитивного переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая поверхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).

Разрешение же примитивного переноса аналитическими средствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт – отдельная личность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.

Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частичные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеализацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже – в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюбленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной примитивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит элементы вины и оплакивания и признание потери примитивных идеализированных образов родителей.

Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, реальные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.

Другая сфера серьезной пограничной патологии – недостаток интеграции структур Супер-Эго – внешне может напоминать свойственные нормальным подросткам частичное освобождение от власти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Проявления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает сложно отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные перверсные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объектных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структурированных частичных объектных отношений. Такой подход способствует интеграции объектных отношений, а не преждевременному подавлению некоторых влечений.

Невротичный или нормальный подросток быстро подавляет одни полиморфные перверсные влечения, другие же интегрирует в свое сознательное Эго. Пограничный же подросток на протяжении многих месяцев и даже лет терапии может сознательно переживать или выражать в переносе (или в отыгрывании переноса вовне) сексуальные и агрессивные влечения, которые диссоциированы и/или смешаны друг с другом в разных сочетаниях. У нормального подростка интеграция и вытеснения обычно следуют за интеграцией Эго, Супер-Эго и порогов вытеснения Эго. Другими словами, интеграция частичных объектных отношений в полные влечет за собой замену расщепления вытеснением.

Я считаю, что для выполнения задач подросткового возраста не требуется особая психотерапевтическая техника, отличная от той, которая создана для подхода ко всем пациентам с пограничной личностной организацией; вследствие разрешения примитивного переноса эти задачи будут выполнены и завершены на поздних стадиях терапии.

Важно, чтобы терапевт, начиная терапию, оценил, в какой мере пациент может контролировать тяжелые формы своего патологического поведения, что необходимо для дальнейшего развития психотерапевтического процесса. Если терапевт приходит к выводу, что психотерапевтические взаимоотношения не способны “контейнировать” те виды импульсивного поведения, которые угрожают жизни подростка или процессу терапии, он должен работать вместе с командой. Другому члену команды следует взять на себя ответственность за создание социальной структуры, необходимой для терапии. Надо подчеркнуть, что этот внешний контроль должен не только ограничивать некоторые виды поведения, но и стимулировать участие подростка в повседневной жизни и ставить перед ним новые задачи, чтобы ситуация терапии не стала для него единственным значимым социальным опытом.