Лечение вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения
Лечениебольных гепатитом А и Е в настоящее время обычно проводится в условиях инфекционного стационара, что позволяет гарантировать динамичное наблюдение за клиническими проявлениями болезни и осуществлять контроль за результатами лабораторного обследования. Однако учитывая, что на современном этапе в структуре энтеральных вирусных гепатитов преобладают атипичные и легкие формы, по мнению В.Ф.Учайкина с соавт. (1994) лечение больных можно проводить и в домашних условиях при возможности соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. В эпидемиологическом отношении больные к моменту госпитализации уже не опасны для окружающих, так как госпитализируются они обычно при появлении желтухи, когда концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается или полностью исчезает.
Основным принципом лечения легких и среднетяжелых форм ВГ является сдержанная терапия, которая предполагает охрану больной печени, ограждение её от дополнительных энергетических затрат, а также защита ее от медикаментов с сомнительной и недоказанной эффективностью. Поэтому всем больным с ВГ назначается базисная терапия, которая включает диету, постельный и питьевой режим.
Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При атипичных (стертых, безжелтушных) и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода.
При среднетяжелых и особенно при тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации – обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.
Соблюдение режимных моментов в разгар болезни улучшает условия кровоснабжения печени и способствует более быстрому завершению репаративных процессов в пораженном органе.
В постжелтушном периоде (реконвалесценции) дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3 – 6 мес, а спортом – 6 – 12 мес. Увеличение физической нагрузки должно быть индивидуализированным и полностью соответствовать течению патологического процесса, функциональному восстановлению печени с учетом остаточных явлений, возраста и преморбидного фона ребенка.
Диета.Больным с острым гепатитом назначают сбалансированное питание с полноценным составом белков, жиров, углеводов, удовлетворяющим физиологические потребности. В нашей стране систему питания больных гепатитами обозначают как диета №5.
Рекомендуется соотношение белков, жиров и углеводов – 1:1:4 – 5.
Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры) и рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры даются в виде сливочных и растительных масел (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Исключают жареные блюда, поскольку они содержат потенциально токсические продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Из рациона питания также исключают тугоплавкие жиры (свиной, говяжий, бараний, маргарин), жирные сорта колбас, рыбы, мяса, сыры, маринады, бобовые, редис, чеснок, шоколад, торты, пирожные, копчености, грибы, орехи, острые приправы, блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ. Углеводы содержатся в рисовой, манной, овсяной, гречневой каше, хлебе, макаронных изделиях, сахаре, картофеле.
В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, кабачки), зелени, фруктов, соков. Разрешаются мед, варенье, пастила, не сдобное печенье, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба.
Ограничение в диете оправданы только на 2-3 месяца от начала болезни, а не на 6 месяцев, как было принято ранее.
Дезинтоксикационная терапия
В связи с нарушением дезинтоксикационной функции печени все больные острыми вирусными гепатитами нуждаются в назначении дезинтоксикационной терапии, интенсивность которой зависит от тяжести заболевания.
Водный режим (обильное питье некрепко заваренного чая с лимоном, медом, вареньем, компоты из сухофруктов, отвар шиповника, 5% глюкоза, минеральная вода без газа, соки) показан всем больным.
При легких и атипичных формах гепатитов дезинтоксикационная терапия проводится путем перорального введения жидкости в количестве от 1-2-2,5 литров/сутки. При тяжелой форме и отдельным больным со среднетяжелой формой вирусного гепатита пероральная дезинтоксикация сочетается с кратковременным (3-5 дней) внутривенным капельным введением глюкозо-солевых растворов в объеме 30-50 мл/кг массы тела и соотношением глюкозы и солей 3:1 или 4:1. В особо тяжелых случаях (чаще при ВГЕ) объем внутривенно вводимой жидкости может увеличиваться до 70-100 мл/кг/сутки, при этом в составе инфузата используются 10% раствор глюкозы, 1,5% раствор реамберина (10 мл/кг массы тела), альбумин, реополиглюкин, реоглюман, инфукол). Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза. Она может сочетаться с внепеченочными методами детоксикации (плазмаферез, гемосорбция).
Медикаментозная терапия
Общепринято, что назначение лекарственных препаратов при ОВГ должно проводиться с осторожностью, поскольку их выведение и утилизация в условиях пораженной печени затруднительно, и может проявиться их гепатотоксическое действие.
Больные гепатитом А обычно не нуждаются в медикаментозных средствах, но все же целесообразно назначать препараты с желчегонным действием. В остром периоде заболевания лучше применять средства преимущественно холелитического (магния сульфат, фламин, кукурузные рыльца, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — холесекретирующего (аллохол, холензим и др.) действия.
Независимо от формы и тяжести заболевания на все время лечения не обходимо назначать энтеросорбционнуютерапию (энтеросгель, энтеродез, фильтрум, лактофильтрум). Энтеросорбенты связывают токсические вещества и метаболиты в желудочно-кишечном тракте и прерывают процессы их рециркуляции. Все это, безусловно, приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на клетки печени и ускоряет процессы репарации печеночной ткани.
Печени присуще множество метаболических функций, нарушение которых возможно при гепатитах. С целью коррекции метаболических нарушений назначают рибоксин, витаминные препараты (группы А , В1, ВЗ, В6, С, РР), гептрал.
В периоде реконвалесценции, особенно при затяжном течении вирусного гепатита, в исходе тяжелых форм назначают гепатопротекторы (эссециале, фосфоглив, карсил, легалон, хофитол, Лив-52, галстена, гепатамин и др.) в течение 2-4 недель.
В последние годы большое внимание врачей при лечении больных различными формами вирусных гепатитов уделяется препаратам урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).
УДХК – это третичная нетоксичная желчная кислота, которая в организме человека образуется эндогенным путем. Она синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты – продукта бактериального окисления хенодеоксихолевой кислоты. УДХК более полярна и гидрофильна, чем другие желчные кислоты. Данное свойство исключает возможность образования токсичных для клеток печени мицелл. В экспериментальных работах показано, что при назначении УДХК в дозе 10-15 мг/кг/сут содержание токсичных желчных кислот снижается, и УДХК становится основным компонентом желчи. В настоящее время хорошо изучен метаболизм УДХК. В печени происходит эффективная конъюгация УДХК с глицином, таурином, N-ацетилглюкозамином, глюкуроновой кислотой и сульфатом. После этого УДХК в конъюгированной форме выделяется в желчь. В тонкой кишке конъюгаты могут пассивно всасываться. В терминальном участке повздошной кишки они всасываются активно. Конъюгаты опять проходят через печень и снова выделяются в желчь. УДХК и ее конъюгаты, не всосавшиеся в тонкой кишке, в дистальных отделах тонкой и толстой кишки метаболизируются бактериями и выводятся преимущественно с калом. Желчные кислоты попадают также в почки, но почти не выводятся с мочой из-за их реабсорбции в канальцах.
Широкий спектр применения УДХК при острых и хронических поражениях печени основывается на работе множества механизмов, обусловливающих разносторонность ее действия (гепатопротективный, литолитический, гипохолестериновый, антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, антиапопотатический), позволяющих использовать препараты УДХК (урсосан, урсофальк, урсохол) как важный и необходимый компонент лечения всех вирусных гепатитов.
Урсосан назначается из расчета 10-15 мг/кг/сут, внутрь после еды в 1-2 приема: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза). Длительность курса приема препарата зависит от клинико-лабораторных проявлений и характера течения заболевания.
При лечениихолестатических форм вирусного гепатитанеобходимо учитывать следующие моменты. Лечебное питание должно стимулировать желчеотделение, для этого в рационе увеличивают количество овощей и растительных жиров, повышают ритм приема пищи. Животный жир должен составлять не более 40%.
Купирование холестаза достигается назначением урсосана (10-15 мк/кг/сут) на весь период клинико-лабораторных проявлений плюс 2 - 3 нед для ликвидации субклинического холестаза.
В составе комплексной терапии холестаза также используются: энтеросорбенты (энтеросгель, полифепам, фильтрум, лактофильтрум), рифампицин (5-7 дней per os), желчегонные средства (олиметин, холензим, оксефенамид), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, дюспаталин), витамины А и Д (по 100 МЕ в/м), витамин Е (100 мг в/м), витамин К (10 мг в/м) 1 раз в сутки в течение 1 мес; препараты кальция (1-1,5 г/сут.), фенобарбитал 5 мг/кг/сут. Детям старше 12 лет назначается гептрал в/в или в/м (400-800 мг) в течение 2-3 недель, затем внутрь по 2-4 таблетки в сутки между приемами пищи.
В периоде ранней и поздней реконвалесценции, особенно при затяжном течении гепатита А и значительной выраженности остаточных явлений с учетом возможности формирования патологии билиарного тракта и гастродуоденальной зоны в качестве препарата, способного эффективно воздействовать на эти неблагоприятные последствия и осложнения, патогенетически также оправдано назначение урсосана более длительным курсом (3—6 мес). С этой же целью в периоде реконвалесценции можно назначать такие гепатопротекторы как фосфоглив или эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2 - 4 нед, или провести курс лечения легалоном.