Проявления сифилиса в полости рта.

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое блед­ной трепонемой. Сифилис характеризуется весьма своеобразным течени­ем: во-первых, волнообразной сменой активных проявлений и периодов скрыто протекающей инфекции; во-вторых, постепенным и последова­тельным изменением клинической и патологоанатомической картины по­ражений органов и тканей от слабовыраженных воспалительных явлений до образования специфических глубоких инфекционных гранулем, сдав­ливающих и разрушающих органы и ткани, в которых они локализуются, что приводит к потере функции органа, а иногда и к смерти больного.

Различают приобретенный и врожденный сифилис. Врожденный сифи­лис возникает при попадании бледной трепонемы в организм плода через плаценту от больной сифилисом матери. Для заражения человека сифили­сом необходимо проникновение бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целостность которой нарушена.

Обычно заражение происходит половым путем. Внеполовое заражение может быть профессиональным, например, у медицинских работников во время операций, вскрытий, стоматологического или гинекологического осмотра и т.д., или произойти при пользовании общей посудой, губной по­мадой, мундштуками и др.

В связи с волнообразным течением сифилиса, разным характером кли­нических и морфологических изменений, возникающих на различных эта­пах заболевания, различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды приобретенного сифилиса, а также скрытый, в том числе неведомый, висцеральный сифилис и сифилис нервной системы.

Инкубационный период сифилиса в среднем равен 3—4 нед., однако воз­можно как его укорочение (до 10—12 дней), так и удлинение (до 6 мес), ко­торое обычно связано с приемом во время инкубации небольшого количе­ства антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний или гонореи.

Первичный период сифилисаначинается с возникновения на месте зара­жения, т.е. внедрения бледной трепонемы, твердого шанкра (первичная сифилома). Первичный период длится 6—7 нед. Спустя 5—7 дней после об­разования твердого шанкра появляется второй непременный симптом пер­вичного периода — увеличиваются регионарные лимфатические узлы (бу­бон, или регионарный склераденит). В этих узлах происходит бурное раз­множение трепонемы. Из лимфатических узлов по лимфатическим путям уже в начале первичного периода трепонемы попадают в кровь, в ответ на это постепенно начинают вырабатываться антитела, которые в конце 3-й недели первичного периода сифилиса можно определить в крови с по­мощью классических серологических реакций (реакция Вассермана, оса­дочные реакции), несколько раньше — с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ), а несколько позднее - и с помощью реакции иммоби­лизации бледных трепонем (РИБТ, или РИТ).

Примерно у 20% больных к концу первичного периода сифилиса разви­ваются общие симптомы (повышение температуры тела до 38—38,5°С, сла­бость, головная боль, боли в костях, особенно по ночам), в периферичес­кой крови наблюдаются небольшая анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Спустя 4—6 дней на этом фоне на коже туловища, а нередко и на слизис­той оболочке полости рта появляется сыпь, что свидетельствует об оконча­нии первичного и начале вторичного периода сифилиса.

Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ являются локали­зацией сифилитических высыпаний во всех стадиях заболевания, в том числе и при первичном сифилисе. При внеполовых заражениях локализа­ция шанкра на губах и слизистой оболочке полости рта встречается наибо­лее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта, но чаще всего он локали­зуется на губах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистой оболочке полости рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной красноты, в основании которой в течение 2—3 дней возникает уплотнение за счет вос­палительного инфильтрата. Это ограниченное уплотнение постепенно увели­чивается и достигает обычно 1—2 см в диаметре. В центральной части пора­жения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже — язва. Достигнув полного развития в течение 1 —2 нед, твердый шанкр на сли­зистой оболочке обычно представляет собой круглую либо овальную, безбо­лезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическим инфильтратом в основании. В соскобе поверхности шанкра легко об­наруживаются бледные трепонемы. Иногда эрозии покрыты серовато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногда образуется значитель­ный отек, вследствие которого губа отвисает, а шанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается один твердый шанкр, реже - два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некротическим налетом.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным, возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лиц со складчатым языком, при локализации твердого шанкра вдоль складок может возник­нуть щелевидная форма. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр обычно резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красная эрозия. Обращают на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.

Твердый шанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эро­зии, которая в виде полулуния окружает один-два зуба. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы. Ди­агностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную — язвенную на фоне ангиноподобной. Поражается миндалина на одной сто­роне. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная, на этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологами ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс сопровождает­ся болевыми ощущениями, иногда значительными. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствует, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, безболез­ненная, плотная. Процесс отличается от ангины односторонностью пора­жения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Общих яв­лений нет, температура тела нормальная.

Шанкр на губах следует дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествует жжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегка отеч­ном основании и имеет микрополициклические очертания. Кроме того, при пузырьковом лишае эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования шанкра. В отли­чие от твердого шанкра герпетические эрозии почти всегда характеризуют­ся быстрым возникновением и быстрой эпителизацией, кроме того, герпес в отличие от твердого шанкра часто имеет рецидивирующее течение. Сле­дует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усилива­ет сходство эрозии с первичной сифиломой.

Вторичный период сифилисаначинается через 6—7 нед. после появления твердого шанкра, когда на фоне симптомов, свойственных первичному пе­риоду сифилиса (твердый шанкр, регионарный склераденит, полиаденит), появляется обильная розеолезно-папулезная сыпь. Вторичный период си­филиса продолжается в течение 3—5 лет и сопровождается положительны­ми серологическими реакциями. Особенностью вторичного периода си­филиса является волнообразное течение, когда периоды активного прояв­ления болезни сменяются периодами скрытого, бессимптомного течения болезни, причем продолжительность каждого из этих периодов индивиду­альна (в среднем по 1,5—2 мес).

Активная стадия заболевания, развивающаяся в начале вторичного пери­ода сифилиса вследствие генерализации инфекции, характеризуется боль­шим количеством розеолезно-папулезных, а иногда и пустулезных высыпа­ний, полиаденитом, склераденитом, остатками твердого шанкра и носит название вторичный свежий сифилис. К концу периода вторичного свеже­го сифилиса разрешается твердый шанкр, исчезают розеолезно-папулезные высыпания, ликвидируется регионарный склераденит и полиаденит.

Слизистая оболочка полости рта является частым местом локализации сифилидов вторичного периода, причем при вторичном рецидивном си­филисе высыпания во рту могут быть единственным клиническим прояв­лением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного си­филиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных и папулезных элементов, пустулезные высыпания на слизистой обо­лочке рта возникают крайне редко.

Розеолезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают симметрично на дужках, мягком небе, язычке и миндалинах. Особеннос­тью розеолезных высыпаний в этой области является то, что они сливают­ся в сплошные очаги поражения (эритематозная ангина). Пораженная об­ласть имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, резкие границы. Слизистая оболочка в этой области слегка отечна; больные ощу­щают неловкость при глотании, болезненность, но субъективные ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.

Наиболее частым проявлением вторичного сифилиса на слизистой обо­лочке рта являются папулезные высыпания. Они могут возникать в любом месте слизистой оболочки, но чаше на миндалинах, дужках, мяг­ком небе, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (па­пулезная ангина), языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах и т.д. Вид папул зависит от длительности их суще­ствования. Вначале папула - резко ограниченный темно-красный очаг размером до 1 см в диаметре с небольшим инфильтратом в основании. Спу­стя некоторое время образующийся в результате происходящего воспале­ния экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобре­тает весьма характерный вид.

Третичный период сифилисанаблюдается далеко не у всех больных, даже если они не лечатся. Он начинается через 4—6 лет после начала заболева­ния в связи с изменением реактивности организма, чувствительности его к бледной трепонеме и т.д. и имеет злокачественное течение. Третичный период может продолжаться десятилетиями, характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и нередко вызывающих значительные деструктивные, порой несовмести­мые с жизнью изменения в органах и тканях. В то же время высыпания тре­тичного сифилиса не заразны для окружающих, так как в их отделяемом отсутствуют бледные трепонемы.

В третичный период сифилиса на слизистой оболочке рта могут появиться гуммы, гуммозная диффузная инфильтрация и бугорковые высы­пания. При этом слизистая оболочка может быть единственным местом клинического проявления заболевания.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизи­стой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма появляется в единственном числе. Вначале образу­ется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется гум­мозная язва. Этот процесс длится 3—4 мес, иногда сопровождаясь незначительными субъективными ощущениями. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, она имеет застойно-красную резко ограни­ченную окраску. После отделения стержня гуммозная язва имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляци­ями. Язва постепенно заживает с образованием звездчатого втянутого руб­ца. При локализации на небе на месте гуммы нередко образуется перфора­ция, сохраняющаяся после разрешения процесса.

На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вслед­ствие того, что слизистая оболочка тонка и интимно связана с надкостни­цей неба начинающийся гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

Лечение больного сифилисом может быть начато только после подтверждения клинического диагноза обнаружением бледных трепонем при первичном и вторичном сифилисе или положительными серологическими реакциями. Под влиянием противосифилитического лечения высыпания быстро исчезают, причем уже через 8—10 ч после начала пенициллинотера­пии бледные трепонемы не обнаруживаются на поверхности высыпаний. В связи с этим больные сифилисом через 10—12 ч после начала лечения пе­нициллином практически не заразны при бытовом контакте, а также при осмотре их врачами, в том числе стоматологами.

Стоматолог в своей практике может столкнуться с больным третичным си­филисом, у которого единственным проявлением заболевания могут оказать­ся гуммозные или бугорковые высыпания на слизистой оболочке рта. Лече­ние таких больных нельзя начинать с введения пенициллина, так как он вы­зовет реакцию обострения, которая будет стимулировать быстрое рассасыва­ние сифилитических высыпаний, что может привести к катастрофе, даже к смерти больного, если такие высыпания локализуются в жизненно важных органах. Это связано с тем, что при таком лечении рассасывание инфильтра­та произойдет за 2—3 дня, в течение которых не успеет образоваться замеща­ющая их соединительная ткань. В связи с этим лечение больных третичным сифилисом всегда следует начинать с приема йода в течение 2—4 нед, затем вводят половину курсовой дозы препарата висмута и лишь потом пеницил­лин, после чего вторую половину курсовой дозы препарата висмута; второй и последующие курсы лечения начинают, как обычно, т.е. с пенициллина.

Стоматолог может встретиться с больным, который перенес третичный или поздний врожденный сифилис и у которого имеется перфорация неба, требующая пластической операции. Следует иметь в виду, что больные си­филисом после окончания лечения 5 лет находятся на диспансерном учете, в течение этого времени у них определяют излеченность сифилиса. В свя­зи с этим пластическую операцию таким больным следует делать после снятия их с учета. Если же возникает необходимость в операции до этого срока, то оперативное вмешательство необходимо проводить под защитой пенициллина, в этом случае величину суммарной дозы препарата опреде­ляют коллегиально с венерологом, под наблюдением которого находится больной.

При лечении проявлений сифилиса в полости рта могут возникнуть ос­ложнения, связанные с применением пенициллина и препаратов висмута. Пенициллин и его препараты могут вызвать острый аллергический меди­каментозный стоматит, в связи с которым необходимо прекратить введе­ние пенициллина, и кандидоз. Последнее осложнение у больных сифили­сом не требует обязательной отмены пенициллина. Осложнениями от пре­паратов висмута являются висмутовая кайма, висмутовый гингивит и сто­матит.

В зависимости от локализации воспалительного процесса поражение слизистой оболочки полости рта называется различно: стоматит (слизистая щек), глоссит (язык), гингивит (десны), хейлит (губы). Стоматиты обычно являются либо следствием различных дистрофических процессов в организме, инфекционных или соматических заболеваний, либо результатом повреждающего физического или химического воздействия на слизистую при вторичной роли резидентной микрофлоры. При поверхностных катаральных стоматитах обычно обнаруживают Гр + аэробные кокки и палочки, при глубоких стоматитах преобладает строго анаэробная Гр - флора (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки).

При язвенно-некротических стоматитах преобладает анаэробная флора, преимущественно фузобактерии и спирохеты, однако могут присутствовать и другие микроорганизмы (вейллонелы, пептострептококки, бактероиды, вибрионы, актиномицеты). К фузоспирохетозам также относят язвенно - некротическую ангину Венсана, ангину Людвига, гангрену легкого, язвенный колит и др.).

В последние годы отмечается рост заболеваемости кандидомикозом. Это связано с широким применением антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков. Длительное их применение приводит к нарушению состава нормальной микробной флоры (дисбактериоз). Грибы кандида являются резидентом слизистых оболочек полости рта, пищеварительного тракта, дыхательных путей, влагалища, кожных покровов.

Процесс взаимоотношения дрожжевых клеток с эпителиальными клетками слизистой оболочки рта начинается с их адгезии. Сахароза, мальтоза, глюкоза и другие углеводы повышают активность адгезии. Адгезивность дрожжеподобных грибов рода Candida во многом определяет их вирулентность.

Система комплемента, которая активизируется маннаном клеточной стенки дрожжей, ингибирует их адгезию. Дрожжеподобные грибы способствуют разрушению зубной эмали и развитию кариеса. Кариозные зубы, в которых вегетируют дрожжевые клетки, можно рассматривать, как своеобразную экологическую нишу-, благодаря которой они могут участвовать в развитии микотических тонзиллитов и стоматитов. Местные проявления кандидоза или первичный кандидоз в полости рта протекает в форме острого псевдомембранозного кандидоза (молочницы), острого или хронического кандидоза и гиперпластического кандидоза.

Тестовые задания:

1. Таксономическое положениевозбудителя сифилиса:

1) класс;

2) семейство;

3) род;

4) вид.

2. Серологические реакции, применяемые при диагностике сифилиса:

1) реакция Вассермана;

2) осадочные;

3) РИФ;

4) РИТ.

3. Основной метод диагностики возвратных тифов:

1) бактериоскопический;

2) серологический;

3) аллергический.

4. Методы окраски спирохет:

1) Грама;

2) Серебрение;

3) Нейссера;

4) Романовского-Гимзы;

5) Гинса.

5. Материал для диагностикилептоспирозов:

1) Кровь;

2) Испражнения;

3) Моча;

4) Рвотные массы.

6. Этиология возвратного тифа:

1) Риккетсии;

2) Грибы;

3) Боррелии;

4) Вирусы;

5) Микоплазмы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача 1.Мужчина 40 лет обратился к врачу на 8-ой день болезни. Несколько дней назад он купался в реке, выше по течению которой было место водопоя скота. Среди животных в данной местности регистрировались заболевания лептоспирозом. Врач заподозрил возможность лептоспироза.

Какой материал на данном этапе болезни необходимо взять у больного и с помощью какого микробиологического метода можно поставить диагноз?

Задача2. У больного, обратившегося в кожно-венерологический диспансер, обнаружен твердых шанкр. Какое микробиологическое исследование позволит поставить диагноз сифилиса на данном этапе болезни?