Ахметжанова Гульнар Касеновна

Паспортная часть

1.Возраст больногог.р,04.10.1987г.(50лет)

2.Пол.женский

3. Образование: высшее

4.Место работы: инвалид 2 группы

5. Домашний адрес и телефон :Акмолинскаяобласть,ул.Достык дом 13, кв 322.

6.Дата поступления:20.11.2017г. 12:20

Жалобы:периодические боли умеренного характера в грудной клетке в области грудины и межреберных отделах,в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе.Общую слабость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания:дебют заболевания в конце февраля-начало марта 2017года. Заболевание началось с общего недомогания,появление головных болей, боли острого характера в грудной клетке в области грудины, которые прогрессировали. 21 марта 2017 года обратилась к участковому терапевту,состояние было расценено как межреберная невралгия, выписано Диклофенак, без эффекта. Появились острые боли по ходу ребер. В поликлинике было проведено рентгенологическое исследование грудной клетки, выставлен диагноз пневмония, с 18.03.17-20.03.17гг. проводилась антибактериальная терапия по поводу пневмонии, за этот период улучшение не было, болевой синдром прогрессировал,нарастала общая слабость.Была обследована в условиях «ННМЦ»г.Астана, при биохимическом исследовании выявлено –гиперпротеинемия до 108г/л. Консультирована гематологом,рекомендовано проведение иммунофиксации. Состояние ухудшилось,усилились острые боли в грудной клетки, боли в спине, которые усиливались при ходьбе, ночью в положении лежа,придыхани, появились боли в мышцах.21.03.17гКонсультирована хирургом,был выписан Кетотоп в/м, без эффекта.

Иммунофиксация сыворотки крови от 28.03.17г.- общий белок 106,6 г/л, обнаружен парапротеинIgA/kappa-бета 2-44,1г/л, гамма зона-12,6г/л.

Иммунофиксация мочи от 28.03.17г. –обнаружен белок Бенс-Джонса,состоящий из каппа цепей.Пункция костного мозга не проводилась.

Пациентка была госпитализирована в отделение гематологии ГБ№1 г.Астана. С 30 марта 2017г по июль 2017г.проведены 5 курсов ХТ по схеме «PAD»(Бортезомиб+Доксорубицин+Дексаметазон)

Контрольные измерения между курсами

1)После 2 курса-Иммунофиксациясыворотки крови от 03.06.17 г.обнаруженпарапротеин, представленный IgA/каппа в бета -2 и гамма фракциях. Концентрация первого пика вбета -2 зоне составляет 15,3 г/л(20,6%),второго в гамма-зоне-4,5г/л(5,7%) от общего количества белка.

Иммунофиксация мочи от 03.06.17г.- белок Бенс-Джонса не обнаружен.

2) После 5 курса-Иммунофиксация сыворотки крови от 04.08.17 г. обнаруженпарапротеин, представленный IgA/каппа в бета -2 и гамма фракциях. Концентрация первого пика вбета -2 зоне составляет 8,4 г/л(11,3%),второго в гамма-зоне-2,5г/л(3,4%) от общего количества белка.

В сентябре 2017г.в условиях АО «ННЦОТ» проведено обсуждение об аутоТКМ, пациентка совместно в родственниками согласна на проведение ТКМ. У пациентки диагностирован частичный объективный ответ (уменьшение парапротеина на 80%, относительно дебюта заболевания). Проведена мобилизация(«этопозид+Г-КСФ») и сбор ГСК в сентябре 2017 года. В результате цитофереза заготовлено 8,38млн/кг

17.10.17г. пациентка с диагнозом множественная миелома госпитализирована для аутоТКМ. По результатам рестадирования основного заболевания отмечается прогрессия основного заболевания относительно крайнего рестадирования(увеличение парапротеина в пике бета-2 на 39%,в пике гамма на 44%).В отношении пациентки решено-вторая линия терапии,курс ХТ по схеме «Талидомид+Дексаметазон»

С 24.10.17г.-13.11.17г.проведен курс ХТ по схеме «Thal+Dex». Стартовая доза Талидомида-50мг//сут, согласно протоколу на 15 день курса доза Талидомида увеличена до 100мг/сут.

Проблемы за период госпитализации:

Артериальная гипертензия. Из анамнеза,у пациентки имеет место быть артериальная гипертензия, при госпитализации отмечается подъем артериального давления до160/100мм.рт.ст. на фоне приема гипотензивных средств. Для коррекции базисной антигипертензивной терапии консультирована кардиологом,рекомендацииданы,редукция дозы Дексаметазона не требуется.

Одышка-с 26.10.17г. начала беспокоить одышка в покое. Аускультативно-везикулярное дыхание,по данным КТ-грудного сегмента от 19.10.17г.-патологии легких нет. Учитывая сопутствующую кардиологическую патологию, сделано контрольное ЭХО-КГ,ЭКГ-без изменений. Повторно консультирована кардиологом-данных за кардиологическую патологию нет. Состояние ассоциируется с проводимой химиотерапией. В динамике-с регрессией.

Синдром отмены ГКС-у пациентки в перерывах между инфузиямидексаметазона отмечался болевой синдром:боли в костях,мышцах.

Данная госпитализация в КФUMCННЦОТ в отделение онкогематологии и ТКМ для продолжения лечения.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту.перенесенные и сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия с максимальным подъемом до 180/100 мм.рт.ст.,на Д учете не состоит,принимает Короним-2,5 мг; Псориаз-со слов пациентки 6 лет назад. Операции:Аппендэктомия –со слов в 16 лет, Холецистэктомия со слов в 2002 г.удаление маточной трубы справа по поводу внематочной беременности-со слов 10 лет назад.

Месячные с 13 лет, последние 6 месяцев нерегулярные, последняя менструация 05.12.17г. беременности 10, роды-2,мед.аборты-6(без осложнений) внематочная беременность-1,выкидыш-1.

Принимает препараты-Лирика 3раза в день.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания-отрицает.

Аллергологическийанамнез-пищевой и лекарственной переносимости нет.

Наследственный анамнез-не оттягощен

Трансфузионныйанамнез-компоненты крови не переливались.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное,по ECOG 2 балла.

Сознание ясное, температура 36,6,положение активное. Пациенткаконтактна, ориентирована в месте и времени.Гиперстенического телосложения. Рост 164см. Вес 62кг. ИМТ(кг/м²) 23. Sтела-1,67м². Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски,на животе имееются послеоперационные рубцы по белой линии живота и в правой подсвздошной области. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над-и подключичные, локтевые, подмышечные не увеличены. Периферических отеков нет.

А. Исследование сердца

Осмотр сердечной области: область сердца внешне без видимой патологии. Верхушечный толчокплощадью в 5 межберберье, на 1 см кнутри от срединноключичной линии.

Перкуссия сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости:

- Правая – 4-е межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

- Верхняя – нижний край 2 ребра

- Левая – 5-е межреберьена 1 см кнутри от среднеключичной.

Перкуторные границы сердца-смещение левой границы влево.

Аускультация сердца:

При аускультации деятельность сердца в точках проекции тоны приглушены,ритмичны.

Артериальный пульс хорошего наполнения и напряжения.

ЧСС-77 в мин, АД 140/80 мм.рт.ст (слева), 130/ 85(справа)

Опорно-двигательный аппарат

Костно-суставная система без особенностей. Суставы:обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Хруста и флюктуации не наблюдается. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, сила-достаточная.

Предварительный клинический диагноз

Ø Болевой синдром-острые боли в грудной клетки, боли в поясничном отделе, которые усиливались при ходьбе, ночью в положении лежа,придыхани, болей в мышцах.

Ø Интоксикационный синдром- общая слабость, снижение аппетита, плохое самочувствие.

Учитывая начало заболевания с болевого синдрома, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, синдромы , ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ следующий:

Множественная миелома с секрецией II А ст.IgA/kappa. Состояние после 5 курсов ХТпо схеме «PAD»(03.2017 г.-07.2017 г.). Частичный объективный ответ (04.08.2017г) мобилизация и сбор периферических гемопоэтических клеток с G-CSF(20.09.2017г.-заготовлено 8,38млн/кг).Прогрессия заболевания(19.10.2017г). состояние после курса ХТ по схеме «Thal+Dex» 24.10.17г.-13.11.17г.

План обследования:

1.ОАК

2.ОАМ

3.Микрореакция

3.Коагулограмма

4. Биохимический анализ крови(общ.белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, общий билирубин, Ca²,К, Nа)

5. Иммунофиксация и электрофорез белков сыворотки крови

6. Иммунофиксация мочи на белки( Проба Реберга, суточная протеинурия

7.Группа крови, резус фактор

8. ИФА на ВИЧ, ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С

9. ЭКГ

Результаты лабораторных, инструментальных обследований:

Определение группы крови от 20.11.17:В(III),Rh(+) полож.

Микрореакция от 20.11.17:отрицательная

ОАК

27.11.17	Нв (г/л)	Эритроциты (10¹²/л)	Тромбоциты (10⁹/л)	Лейкоциты (10⁹/л)	MCV фл	MCH pg	MCHC г/л	Лимфоциты%
	5,14		7,7			32,6	19,
03.12.17		5,13		18,2	64,9	21,6	33,3	6,4
07.12.17		5,13

Заключение:анемия лёгкой степени тяжести,тромбоцитоз.лейкоцитоз от 03.12.17

Биохимия мочи от 22.11.2017 г.

количество мочи-1850 мл

Время сбора 24 часча

Проба Реберга-Тареева клубочковая фильрация105,27 мл/мин

Канальцеваяреабсорбция98,7 %(97.00-99,00)

Минутный диурез -1,28мл/мин(0,50-2,00)

Концентрация креатинина в моче-4,63ммоль/сут(6-13,00)

Заключение: без патологии

20.11.2017 г.серология:м/р с кардиолипиновым АГ отриц.

ЭКГ от 22.11.2017 Заключение: ритм синусовый,брадикардия ЧСС-50 в минуту.ЭОСгоризонтальная,неспецифические изменения зубца Т.

Рестадирование в июне2017г.

3.Иммунофиксация сыворотки крови от 03.06.17 г.обнаруженпарапротеин, представленный IgA/каппа в бета -2 и гамма фракциях. Концентрация первого пика вбета -2 зоне составляет 15,3 г/л(20,6%),второго в гамма-зоне-4,5г/л(5,7%) от общего количества белка.

Иммунофиксация мочи от 03.06.17г.- белок Бенс-Джонса не обнаружен

По данным иммунофиксации сыворотки крови идет снижение парапротеинапредставленный IgA/каппа в бета -2 на 65,3% и в гамма-зоне на 64,2% относительно дебюта заболевания-достигнут частичный объективный ответ.

Лечение

Стол №15, режим 2. Проводится 2 курс ХТ по схеме «Талидомид+Дексаметазон»Талидомид 100 мг № 20внутрь+Дексаметазон 40 мг№ 20

начат с 24.11.2017 г. По 13.12.2017 г.

Сопроводительная терапия:

Короним5мг внутрь №21, омез 20мг 2раза в день №20, трамадол 100мг в/в №1,Хлоргексидин 100 мл-0,05 %.полоскание полости рта №15

№

Препараты

24,11.17

25.11.17

26.11.17

27.11.17

28.11.17

29.11.17

30.11.17

01.12.17

02.12.17

03.12.17

04.12.17

05.12.17

06.12.17

07.12.17

0.12.17

10.12.17

11.12.17

13.12.17

Дексаметазон 40 мг+250 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия в/в,капельно.за 1 час, в 12:00

Талидомид 100 мг( по 2 таб по 50 мг) peros

Хлоргексидин 100 мл-0,05 %.полоскание полости рта в 9:00, 13:00, 17:00, 21:00

Омез 20 мг внутрь в 9:00, 21:00

Короним 5мг внутрь

Трамадол 100 мг+250 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия, в/в, по требованию при болях

В отношении пациентки выработана следующая тактика:

1) Проведение рестадирования основного заболевания 21.12.17г.

2) При достижении ответа частичного и более-проведение Ауто ТКМ

Дневник

Г.

Жалобы : периодические боли умеренного характера в грудной клетке в области грудины и межреберных отделах,в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе.Общую слабость, снижение аппетита.

Сознание ясное, положение активное, удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, без деформаций. ЧДД 17 мин. Дыхание правильное. При пальпации голосовое дрожание симметричное. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Аускультативно по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.Перкуторные границы относительной тупости сердца: левая смещена влево на 1 см от средней ключичной линии. Аускультативно деятельность сердца аритмичная, тоны сердца приглушены. ЧСС 63, АД 140/80 мм.рт.ст. При осмотре миндалины не увеличены, не гиперемированы. Язык влажный, в центре обложен белым галётом. Живот симметричный, грыжевыхвыпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Печень пальпируется по краю рёберной дуги, края закруглённые, безболезненная.. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Получает лечение согласно листу назначения(Стол №15, режим 2. ХТ по схеме «Талидомид 100мг+Дексаметазон 40 мг).

Дневник

Г.

Жалобы на охриплость голоса,периодические боли умеренного характера в грудной клетке в области грудины и межреберных отделах,в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе.Общую слабость, снижение аппетита

Химиотерапию переносит удовлетворительно.

Состояние относительно стабильное. Нормотермия .Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушенные. ЧСС 70, АД 130/80 мм.рт.ст. Аппетит хороший. Зев спокоен, миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Стул один раз день, оформленный. Диурез сохранен.

Ахметжанова Гульнар Касеновна

Паспортная часть

1.Возраст больногог.р,04.10.1987г.(50лет)

2.Пол.женский

3. Образование: высшее

4.Место работы: инвалид 2 группы

5. Домашний адрес и телефон :Акмолинскаяобласть,ул.Достык дом 13, кв 322.

6.Дата поступления:20.11.2017г. 12:20

Контрольные измерения между курсами

Иммунофиксация мочи от 03.06.17г.- белок Бенс-Джонса не обнаружен.

Проблемы за период госпитализации:

Данная госпитализация в КФUMCННЦОТ в отделение онкогематологии и ТКМ для продолжения лечения.

Принимает препараты-Лирика 3раза в день.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания-отрицает.

Аллергологическийанамнез-пищевой и лекарственной переносимости нет.

Наследственный анамнез-не оттягощен

Трансфузионныйанамнез-компоненты крови не переливались.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное,по ECOG 2 балла.

Наши рекомендации

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Стамкулова Гульнар Абдезовна

Агробизнес пен кәсіпкерлік негіздері Ахметжанова Н.А.

← Предыдущая страница | Следующая страница →