Последствия закрытой черепно-мозговой травмы
Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая. По данным Ю. Д. Арбатской (1971), закры-тые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травмати-ческих поражений головного мозга. Этим обстоятельством, а так-же значительными трудностями, возникающими при врачебно-трудовой (О. Г. Виленский, 1971) и судебно-психиатрической (Т. Н. Гордова, 1974) экспертизе, объясняется и значение патопсихо-логических исследований в отдаленный период закрытой череп-но-мозговой травмы.
МКБ-10 относит последствия черепно-мозговой травмы к со-стояниям, описываемым рубрикой F0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (подрубрика F07.2 — посткоммоционный синдром и др.).
В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 стадии (М. О. Гуревич, 1948).
I— начальная стадиянаблюдается непосредственно после травмы и характеризуется потерей сознания различной глубины (от комы до обнубиляции) и разной длительности (от нескольких минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести трав-мы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообраще-ния, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже — су-дорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 суток. Разви-вающаяся в это время преимущественно общемозговая симпто-матика как бы скрывает признаки локального поражения головно-го мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются от филогенетически более старых к более новым, позже приобре-тенным в онто- и филогенезе: вначале — пульс и дыхание, защит-ный рефлекс, зрачковые реакции, затем появляется возможность речевого контакта.
II— острая стадияхарактеризуется оглушением, которое не-
редко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Ино-
гда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится
несколько дней. Общемозговая симптоматика идет на убыль, но
начинают проявляться симптомы локального значения. Характер-
ны астенические признаки, резкая слабость, адинамия, головная
боль и головокружения. В этой стадии отмечаются и психозы,
протекающие в форме реакций экзогенного типа, — делирий, кор-
саковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, ослож-
няющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает,
либо его состояние стабилизируется.
III— поздняя стадия, которой свойственна неустойчивость состояния, когда еще не полностью исчезли симптомы острой стадии, а также нет еще полного выздоровления или окончатель-ного оформления резидуальных изменений. Любые экзогенные и психогенные вредности приводят к ухудшению психического со-стояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и возникающие на астенической почве психогенные реакции.
IV— резидуальная стадия(период отдаленных последствий) характеризуется стойкими локальными симптомами вследствие органического поражения ткани головного мозга и функциональ-ной недостаточностью преимущественно в виде общей астениза-ции и вегето-сосудистой неустойчивости. В этой стадии опреде-ляется течение заболевания по типу травматической церебрасте-нии или травматической энцефалопатии. Вариантом последней Р. А. Наджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.
Начальной и острой стадиям черепно-мозговой травмы присущ регредиентный характер. Интеллектуально-мнестическая недос-таточность в этих стадиях носит значительно более грубый харак-тер, чем в дальнейшем. Это дало основания В. А. Гиляровскому (1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возни-кающей вследствие черепно-мозговой травмы. Когда исчезают симптомы, обусловленные функциональными компонентами травматического поражения головного мозга, остается органиче-ское ядро слабоумия, и течение заболевания на длительное время становится более стабильным.
В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших черепно-мозговую травму, носит прогредиентный характер.
Такое слабоумие Т. Н. Гордова (1974) обозначала как по-следующее, в отличие от регредиентного (резидуального).
Иногда прогрессирование слабоумия можно заметить после нескольких лет стабильной клинической картины посттравмати-ческого психического дефекта. По мнению М. О. Гуревича и Р. С. Повицкой (1948), такое слабоумие не является собственно травма-тическим, оно связано с дополнительными экзогенными вредно-стями. В. Л. Пивоварова (1965) в случаях поступательного разви-тия посттравматической деменции не придает дополнительным вредностям этиологического значения. Последние, по ее мнению, играют роль пускового механизма, вызывающего поступательное развитие травматического поражения головного мозга, существо-вавшего и до того в компенсированном состоянии. По нашим на-блюдениям (1976), картина деменции в этих случаях не соответст-вует степени выраженности и характеру дополнительных пато-генных факторов. Степень интеллектуального снижения значи-тельно больше, чем можно было бы ожидать, исходя из оценки одной лишь атеросклеротической патологии или признаков алко-голизма. Указанные вредности способствуют прогредиентности травматического слабоумия, но течение этой дополнительной па-тологии также существенно видоизменяется под влиянием трав-матической церебральной патологии. Происходит как бы своеоб-разное двустороннее потенцирование идущих рядом патологиче-ских процессов, отражающее присущий им патологический си-нергизм. Так, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы при-соединение начального церебрального атеросклероза способству-ет резкому нарастанию деменции, а затем уже отмечается небла-гоприятное течение сосудистого заболевания, без ремиссий, с час-тичными острыми нарушениями мозгового кровообращения и злокачественной артериальной гипертензией.
Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, по-следствия черепно-мозговой травмы характеризуются в первую очередь астенией, проявляющейся клинически и патопсихологиче-ски повышенной истощаемостью, которую Б. В. Зейгарник (1948) называла кардинальным признаком посттравматических измене-ний психической деятельности. Эта истощаемость обнаруживает-ся при исследовании в патопсихологическом эксперименте интел-лекта и его предпосылок. Посттравматическая мозговая патология
крайне редко протекает без интеллектуалыю-мнестических нару-шений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность пси-хики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного мозга.
Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис-тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов.
1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в сниже-нии работоспособности к концу выполняемого больным зада-ния. Темп интеллектуальной работоспособности, определяе-мый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в табли-цах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспо-собности.
2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный ха-рактер, а принимает форму очерченного симптома, проявляет-ся в виде нарушений какой-либо определенной функции, на-пример в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.
3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мысли-тельной деятельности. У больных отмечаются поверхност-ность суждений, затруднения в выделении существенных при-знаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суж-дения носят преходящий характер и являются следствием ис-тощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выра-женной истощаемости. Но такого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утом-ляемости речь идет о нарастании, номере длительности иссле-дования, количества ошибок и ухудшении временных показа-телей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны доста-точно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания.
Адекватный характер суждений больных оказывается нестой-ким. Выполняя какое-либо более или менее длительное зада-ние, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригиру-емыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышления как непоследова-тельность суждений. Она обнаруживается главным образом при таких экзогенно-органических заболеваниях, как цереб-ральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.
4. Истощаемость может приближаться к повышенной психиче-ской пресыщаемости. При длительной монотонной деятельно-сти выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в модусе деятельности: вместе предписанных инст-рукцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отхо-дя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здо-ровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она насту-пает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль-ной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).
5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невоз-можности образования самого психического процесса, в пер-вичном снижении церебрального тонуса. В качестве примера Б. В. Зейгарник приводила периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, на-рушения узнавания, когда показываемый обследуемому пред-мет или его изображение определяются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрук-ты» и т. п.
Повышенная истощаемость характеризует психическую дея-тельность больных в отдаленный период черепно-мозговой трав-мы и является признаком, чрезвычайно важным при отграниче-нии такого рода болезненных состояний от внешне сходных, на-пример, при необходимости дифференциальной диагностики ме-жду симптоматической посттравматической и истинной эпилеп-сией. Она обнаруживается при патопсихологическом исследова-нии памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности и
мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничить-ся тем, что определяет наличие повышенной истощаемости в од-ном из перечисленных видов деятельности больного в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. Исто-щаемость больше выражена в период, непосредственно следу-ющий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В. Зейгарник, еще четко не определился характер нарушений психи-ческих функций, — пойдут они по регрессивному или прогреди-ентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нару-шения. Истощаемость психических функций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усили-ваясь с присоединением патосинергических факторов, интеркур-рентной соматической патологии.
Обнаружение истощаемости, ее качественная характеристика и определение степени выраженности могут иметь важное экс-пертное значение, способствовать уточнению нозологической ди-агностики и индивидуального прогноза. О. Г. Виленский (1971) отмечает, что патопсихологическое исследование помогает уточ-нить не только характер клинической симптоматики, но и функ-циональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утра-ты трудоспособности. С этой целью исследование у лиц, пере-несших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы Кре-пелина, метод совмещения по В. М. Когану, таблицы Шульте). Все эти методики применялись для анализа колебаний уровня достижений при осуществлении длительной деятельности. Таким образом, в эксперименте создавалась ситуация, способствующая выявлению истощаемости и определению устойчивости модуса деятельности. В результате исследований О. Г. Виленским уста-новлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратко-временные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяю-щиеся утомлением. По нашим наблюдениям, соотношения между врабатываемостью и упражняемостью, с одной стороны, и исто-щаемостью — с другой, зависят от степени выраженности
травматического поражения, посттравматической энцефалопатии. Чем больше выражены энцефалопатические изменения, тем менее значительны проявления врабатываемости. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального сниже-ния и нивелированием врабатываемости.
Выраженное травматическое слабоумие встречается не так уж часто. По данным А. Л. Лещинского (1943), травматическое слабо-умие определялось у 3 из 100 лиц, перенесших черепно-мозговую травму, по Л. И. Ушаковой (I960), — у 9 из 176. Н. Г. Шуйский (1983) указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленного периода составляет 3-5 %.
Если не считать случаев развития травматического слабоумия по патосинергическим механизмам, оно чаще является следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и откры-тых черепно-мозговых травм.
Р. С. Повицкая (1948) установила, что при закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные от-делы коры большого мозга. В результате этого нарушается дея-тельность наиболее дифференцированных и позже сформирован-ных в генетическом отношении систем головного мозга. По мне-нию Ю. Д. Арбатской (1971), патология этих же отделов головно-го мозга имеет большое значение в формировании посттравмати-ческой деменции.
Клинические проявления посттравматической деменции дос-таточно разнообразны: можно выделить варианты, оформляющие-ся по типу простого слабоумия, псевдопаралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно-личностными нарушениями. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основ-ных варианта синдромов посттравматического слабоумия: простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психопатопо-добный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором на-блюдаются расторможенность влечений, истерические проявле-ния, иногда — эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.
В связи с этим в психологической диагностике посттрав-матического органического синдрома важное значение приобрета-ют исследования личности. Отдаленный период закрытой
черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или уме-ренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома, по Т. Bilikiewicz, 1960).
В ситуации исследования эти больные чаще всего обна-руживают выраженную аффективную лабильность (с ней в извест-ной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощаемость психических процессов).
Личностные проявления у больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологи-ческого исследования. Повышенный нейротизм сочетается с ин-троверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по мето-дике Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн чаще всего отмечается по-люсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На са-мооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффек-тивная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуаци-онно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эй-форически-анозогнозический характер.
В известной мере клиническим проявлениям соответствует ха-рактерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притя-заний, не корригируемый уровнем истинных достижений.
| ипохон-и |
Исследование особенностей личности по MMPI мы произво-дили при относительной интеллектуальной сохранности больных. Это исследование выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Какой-либо специфики, обуслов-ленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаружива-ли. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически оп-ределялись присущие ему личностные изменения в виде ипох дрических, гипотимических, психопатоподобных состояний т.п.
Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шми-шека — часто отмечался сочетанный тип акцентуации. На фоне высокого среднего показателя акцентуации выделялись особенно высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аф-фективной лабильности, демонстративности.
Алкоголизм
Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органиче-ского психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разде-ление органического психосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологиче-ских синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном прагматический ха-рактер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.
Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя полу-чаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболе-вания.
Различают три стадии алкоголизма.
I— начальная стадияхарактеризуется психической за-
висимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртно-
му, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запа-
мятовании отдельных событий и своего по ведения в состоянии
опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического
пьянства к систематическому.
II— развернутая стадияхарактеризуется неудержимым,
компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкого-
лю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром.
Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются
выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.
III— конечная стадияхарактеризуется снижением то-
лерантности к алкоголю и преобладанием физической за-
висимости от него по сравнению с психической. Наибольшей вы-
раженности достигают психические проявления абстинентного
синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенден-цию к протрагированному течению.
Понятие алкогольной деградации относится не только к за-ключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблю-даются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они при-обретают все более прогредиентный и необратимый характер.
В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются измене-ния в протекании познавательных процессов. Это главным обра-зом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказы-вается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассо-циативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмы-словые звукосочетания) опережает ослабление логически-смыс-ловой памяти.
Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во мно-гом их характер определяется преобладанием в клинике функцио-нальных или органически-деструктивных компонентов. Это нахо-дит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетвори-тельных достижений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный ха-рактер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Та-кая динамика расстройств памяти отражает формирование орга-нического психосиндрома.
Представляет интерес изучение явлений обратимости мнести-ческой недостаточности на разных стадиях болезни, предприня-тое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления больного в стационар, после проведенного противоалкогольного лечения (через 45 дней), в условиях тера-певтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3 лет
В процессе лечения некоторое улучшение показателей мне-стической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выраженной алкогольной де-градации в процессе лечения показатели памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин (рис. 36).
.
 |
Рис. 36. Кривые запоминания до слов при алкоголизме: I — болыии Q К. (I стадия), 2 — больггого Ш. (И стадия), 3 — больного Д. (Ill стадия) а — при поступлении на стационарное лечение, б — через 45 дней)
 |
/
30 60 90 120 150180210240270
Рис. 37. Кривые работоcgособности по Крепелину:
1 — здорового обследуемого, 2 — больного К. (алкоголизм 1 стадии).
3— больного Ш. (алкоголизм II стадии),
4 — больного Д. (алкоголизм III стадии)
Такая же динамика отмечалась и при исследовании ин-теллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с прогрессированием заболевания снижалась продуктивность вы-полнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер (рис. 37). По оси ординат — количе-ство сложений, по оси абсцисс — время в секундах), что отражает смену гиперстенической алкогольной церебрастении гипостени-ческой формой.
Повышение показателей памяти, внимания, работо-способности, происходящее в связи с проведенным курсом лече-ния, отражает общее улучшение психической деятельности, что во многом зависит от уменьшения выраженности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. В значительной мере улучшение этих показателей связано и с из-менением в результате проведенного лечения отношения больно-го к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.
Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспери-ментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследова-ние самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, а также наблю-дение за больными в ситуации исследования, изучение присущего им уровня притязаний. В методику Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн для исследования больных алкоголизмом мы добавили шкалы «на-строение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «кон-тактность (синтонность)», «отношение к алкоголю».
С помощью полученных результатов по патопсихологическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.
I— интровертированно-нейротическим(неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуа-ционно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвине-нию, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на измене-ние его социального статуса и присущей ему системы отношений
при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими установками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных личностных свойств больного.
II— экстравертированно-нейротический(психопатоподобный)
тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекват-ные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышенной раздражительностью. При исследовании самооцен-ки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн отсутствуют мотивы са-мообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизне-деятельности. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные прояв-ления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не такой уж пьяница».
Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эксплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.
Экстравертированность таких больных выступает при клини-ческом наблюдении и легко выявляется при специально постро-енном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертированность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн). В то же время следует отметить, что экстравертированность больного ал-коголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пи-шет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологи-ческий характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.
Описанные выше два типа личностных изменений при алко-голизме выделяют большинство исследователей, использовав-ших с этой целью метод MMPI (К. В. Борисова, 1971; Л. Н. Соб-чик, В. С. Гребенников, 1971; Е. С. Меньшикова, 1980, 1981; D. М. Donovan, E. F. Chaney, М. К. О' Leary, 1978). При неврозопо-добном варианте в профиле личности преобладает подъем по шкалам невротическим и тревоги, при психопатоподобном — по шкалам психопатии и депрессии (рис. 38).
III— экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудительным стимулом для экстравертированно оформленных личностных реакций оказываются совершенно несущественные факторы ок-ружающей действительности. На первый план выступают алко-гольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадек-ватной. Особенно выражены механизмы психологической защи-ты, приобретающие явно патологический характер и за-ключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного
представляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и до-ма все нормально» (больной Ш., нанесший в состоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополуч-ными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.
В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: «внутренняя» объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональ-ности, воли; «внешняя» связана с влиянием группы — компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными сте-реотипами.
Б. С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных ал-коголизмом не только проявления защитных личностных меха-низмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетво-ряющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей. По-этому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпи-тализацией, а в остальном его позиция относительно употреб-ления спиртных напитков носит скорее наступательный характер. Это проявление характерных для больных алкоголизмом наруше-ний иерархии мотивов и потребностей.
С механизмами патологической психологической защиты, не-сомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, иногда — с помо-щью методики ТАТ.
Больной С. (II стадия алкоголизма) описывает картину ТАТ, на ко-торой изображен профиль человека в оконном проеме, следующим об-разом: «Студент К. Имел одну небольшую слабинку — любил выпить. Обычно он делал это не в общежитии. Единственным неудобством
таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, что-бы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз окно было открыто. «Вот хорошо», — подумал студент К. Залез на окно, кровать была рядом...».
Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обращает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешающим пьянствовать, тенден-ция показать конфликт со средой как проявление недостаточно обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стрем-ление уйти от конфликтной ситуации, обойти ее, уклонение от решения проблемы.
В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто ви-ден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придает большое значение, в частности, при раз-личении благодушия больных алкоголизмом и лиц, страдающих органической патологией лобных отделов головного мозга, Б. С. Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Брату-сю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеива-ются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слу-шателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения при необходимости понять смысл юмо-ристического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого «смешного» носит все более злой характер.
При исследовании алкогольного психического дефекта боль-шое значение приобретает оценка сохранности у больного кри-тичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рас-сматривалась как вершинное образование личности, в патопсихо-логии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фак-тором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Это деление критичности на различные виды в известной мере
условно, например, оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критичности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог исполь-зует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.
Характерные для алкоголизма изменения критичности прояв-ляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности, обнаруживаемых с помощью предложенной нами совместно с В. А. Худиком (1982) методики, улавливающей затруднения больно-го в проверке и исправлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) само-оценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оцен-кой по тем же показателям, производимой родственниками и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Т. Дем-бо — С. Я. Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психи-ческого дефекта. Установлено, что в течение заболевания нару-шения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критич-ности в познавательной деятельности, еще до сформирования вы-раженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации.
IV— апатически-интровертированныйтип является выра-жением грубой алкогольной деградации личности и характеризу-ется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированно-стыо, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.
Предлагаемая здесь систематика типов личностных изменений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учитывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной пси-хической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболе-вания, степени и характера психического дефекта. Установление типа личностных изменений может быть использовано для психо-терапевтической и реабилитационной работы, включающей и
психокоррекционные занятия, проводимые психологом.
Для получения объективного представления о больном патоп-сихолог сопоставляет обнаруженные у него личностные измене-ния с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Дина-мика этого уровня — от незначительных и в известной мере обрати-мых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе ис-следования ошибочных суждений по типу недостаточной последо-вательности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с на-рушениями критичности в мыслительной деятельности — характе-ризует степень выраженности органически-деструктивных измене-ний в головном мозге.
Патопсихологических исследований при алкогольных психо-зах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкогольным делирием (И. Б. Омелаенко, 1983). Для исследования использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика перцепции при сравнении показателей, получае-мых с помощью метода Роршаха, на различных стадиях белой го-рячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоо-щущения, снижение аналитико-синтетических возможностей, хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции. В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интровер-сии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпрета-ция изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожающий характер воспринимаемых больным образов. По вы-ходе из белой горячки на фоне восстановления перцептивной дея-тельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруд-нения цветоощущения, явлени<