Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера отрицательный.
Потоотделение не нарушено. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны.
Симптом Ашнера отрицательный.
Исследование высших корковых функций
Понимает смысл обычных слов и смысловых отношений, слегка заторможен . Письмо, чтение нормальное, соответствует возрасту. Праксис и гнозис соответствуют норме.
Зрительная, обонятельная, вкусовая ,слуховая агнозия не характерна.
Параклиническое обследование и консультации специалистов
Клинический анализ крови:
Лейкоциты- 9,1*109/л.(N 3,2-10,2*109/л)
Эритроциты - 4,3*1012/л.(N 3,4-5,0*1012/л)
Гемоглобин - 155 г/л.(N 120-160 г/л)
Сегм. – 55%(N 47-72%)
Лимф. – 40%.(N 19-37%)
Мон. – 5%(N 3-11%)
СОЭ-6 мм/ч.(N 2-20 мм/ч)
Коагулограмма: фибриноген 300 мл/%
фибринолитическая активность 240 м.
протромбиновый индекс 97 %
время рекальцификации 104 с.
MCH 33,4 pg
MCV 100 fl
Биохимический анализ крови
Креатинин 157 мкмоль/л
ЛПНП 3,8 млмоль/л
Инд. атерогенности 3,6
Фибриноген 300 мг%
Билирубин 4.0 мкмоль/л
сахар крови 5 ммоль/л;(N 3,5-5,6 ммоль/л)
холестерин 5,2ммоль/л (N 0-6,4);
АСТ 29 Ч/L (N 0-45);
АЛТ 26 Ч//L (N 0-68);
остаточный азот 30 мг/л (N 20-40 мг/л);
мочевина 40 мг/100 мл (N 15-50 мг/100 мл);
ЛДГ 2,3 ммоль/л (N 0,8-4,0 ммоль/л)
КФК 3,7 ммоль/л (N 0,6-66 ммоль/л)
Общий анализ мочи
к-во 200 мл., цвет с/жел.(N с/жел.), уд.вес. 1012 (N 1008-1026), ацетон (-) (N отр.), м\скопия осадка : цилиндры (-) (N отс.), эпителий 1 в п/з (N 0-3 в п/з), эр. (-) (N отс.), лейк. 1-2 в п\з(N 2-3 в п/з).
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Определяются малые волны фибрилляции предсердий.
УЗДГ артерий брахиоцефального дерева и вилизиева круга
Заключение: атеросклеротическое поражение мозговых сосудов , не исключается ангиоспазм базилярной артерии. Снижен кровоток по левой передней мозговой артерии. Признаки стенозирования общих и внутренних сонных артерий.
СКТ головного мозга
Отмечается обызвествление мозговых артерий, уплотнение стенок артерий основания мозга. Убедительных данных о свежем ишемическом или геморрагическом поражении, объемном поражении не получено.
Консультация окулиста
Vis OD=0.5 Vis OS = 0,6
Ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта.
Консультация логопеда
Речь в норме, в логопедической коррекции не нуждается.
Топический диагноз и его обоснование
Ишемический инсульт в ВББ Выставлен на основании:
1.жалоб
2.анамнеза
3.клинической картины
4.лабораторных и инструментальных методов исследования.
Жалобы на боли в голове, сильное головокружение, потемнение в глазах, слабость во всём теле, нарушение походки, шаткость.
Заболевание связывает с перенесённым накануне вечером нервным стрессом, алкоголем (8 марта). До настоящего случая подобных симптомов не отмечал. Артериальное давление измерял регулярно, максимальные цифры до 160/100.
Последнее время для понижения давления принимал верапамил, ренотек, лизурид
Ишемический инсульт, т.к.: заболеванию предшествовали преходящие нарушения мозгового кровообращения, высокое АД, начало медленное, головная боль, нет рвоты, сознание не утрачивалось, нарушение речи, шаткость походки Преобладание общемозговых симптомов над очаговыми. Артериальная гипертония III ст., IVриск.
.Атеросклероз сосудов головного мозга на основании данных инструментального исследования.
Нарушение мимики, ассиметрия лица справа, ослаблены рефлексы
Клинический диагноз
Основной:
Ишемический инсульт в ВВБ от 9.03.12 кардиоэмболического генеза. Благоприятное течение.
Церебральный атеросклероз
Дисциркуляторная энцефалопатия 3степени с преимущественной недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.
Гипертоническая болезнь 3ст.
Артериальная гипертония III ст. IVриск.
Атеросклероз коронарных артерий
Атеросклеротический кардиосклероз
Мерцательная аритмия, постоянная форма
Сопутствующий диагноз:
Дифференциальный диагноз.
Инсульт необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих апоплексиформно: апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда; апоплектиформное развитие опухоли головного мозга – кровоизлияние в опухоль и вокруг нее; черепно-мозговая травма в остром периоде (выявление ушиба головы в анамнезе, повреждения кожи, костей черепа); алкогольная интоксикация (может дезориентировать запах изо рта при инсульте, развившемся после прийма спиртного); отравление окисью углерода; геморрагический менингоэнцефалит (t0, рвота, возбуждение, кровянистая цереброспинальная жидкость и менингеальные симптомы); уремия (анурия, вид больного, изменения мочи, азотемия); гипер- и гипогликемическая кома; эпилепсия. Ишемический инсульт дифференцируют от субарахноидального кровоизлияния и геморрагического инсульта, от ТИА ( симптомы не прошли после 24 часов)
Этиология и патогенез.
Этиология: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, артерииты инфекционной и инфекционно-аллергической природы, заболевания крови, пороки сердца, интоксикации, сахарный диабет, пороки сердца, аневризмы, сепсис, опухоли, шейный остеохондроз с изменением в вертебробазилярной системе, сосудистые аномалии.
На формирование инсульта влияют:
· скорость развития и длительность ишемии
· состояние коллатерального кровообращения
· особенность центральной гемодинамики
· реакция сосудистой системы мозга на уменьшение локального кровотока
· физико-химические свойства крови.
Теории развития инсульта:
1. теория гемодинамических нарушений по механизму сосудистой недостаточности;
2. теория нейрогенного ангиоспазма;
3. теория транзиторных окклюзий с последующей рекапилизаций.
Ишемический инсульт может быть нетромботический, тромботический, эмболический.
Лечение.
1. Нормализация гемодинамики.
2. Коррекция нарушений микроциркуляции.
3. Назначение антигипоксантов и антиоксидантов – метаболическая защита мозга.
4. Коррекция реологических т коагуляционных свойств крови.
1. При падении АД – гипердинамическая терапия проводится только в 1-е часы инсульта, в период «терапевтического окна». Повышение АД на 20-30 мм.рт.ст. выше привычного для больного. Обоснование: в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения кровоток в мозговых артериях зависит от АД на входе.
Дофамин 50 мг в 250 мл изотонического раствора. Начальная скорость введения 3-6 капли в минуту. Под контролем АД можно увеличить до 10-12 капли в минуту. При повышении АД: клофелин 0,1%-0,5 – 1 мл.
бензогексоний 2,5% - 1 мл.
пентамин 5% - 0,5 мл.
коринфар – ретард 20 мг.
2. Антиоксиданты: унитиол 5% - 5 мл. 1-2 раза/сутки
токоферол 5% - 2,0 в/м 1-2 раза/сутки
налоксон 20 мг. в 300 мл. физ. раствора за 6 ч.
Антигипоксанты: реланиум 0,5%-2,0
ГАМК 20%-20,0
вит.В6 1,0
танакан 40 мг. 3 дозы в сутки
Из препаратов нейтрофического действия – глицин 20 мг/кг /сутки
кронасил 100 мг. в 200,0 физ.раствора 60 мин.
солкосерил 30 мл. в 200,0 NaCl постепенно снижать до 5-15 мл. (время введения 120-90 минут)
пирацетам 5,0 (1 г) по 2-3 г. 3-4 раза в сут. Только при легких инсультах корковой локализации.
энцефабол 0.1 по 1-2 таб. 3-4 раза в сут.
Всеми вышеперечисленными свойствами обладает нимодипин – первые 3-5 дней в/в. В 1-е 2 ч. 2 г 5 мл/ч. Далее при хорошей переносимости доза удваивается. Инфузия – 5-6 г 3-5 дней, затем внутрь 1 таб. через 4-6 ч. – 3 недели.
3. трентал 2%-5,0 вначале 0,1 г., затем по 0,2-0,3 г.
тиклид 0,25 1-2 раза/сут.
аспирин 5,0 (1 г) в/в, в/м
Антикоагулянты: гепарин до 24000 ЕД/сут (4-5 дня)
фраксипарин в 2-3 раза эффективнее гепарина
Далее антикоагулянты непрямого действия.
Гипербарическая оксигенация.
А также следует проводить лечение АГ:
1. Объем-зависимый вариант ГБ – диуретики
2. Гиперадренергический вариант – β-адреноблокаторы
3. Снятие спазма церебральных сосудов, не меняют мердечный выброс, не вызывают синдром обкрадывания и ухудшение венозного оттока – верапамил, нимодипин, трентал, кавинтон, сермиол, редергин.
4. Периферические вазодилататоры.
5. Антиагреганты: аспирин 0,325 1 мг/кг веса
тиклид 0,25
При повышении температуры анальгин, димедрол, седуксен.
Лечение данного больного:
· госпитализация больного
· унитиол 5%-5,0 2р/сут
· аевит (вит. А,Е) 1,0 в/м 2 р/сут
· налоксон 20 мг в 300 мл. физ. раствора за 6 ч.
· реланиум 0,5%-2,0
· энцефабол 0,1 по 1 таб. 3 р/сут
· трентал 2%-5,0 вначале 1 г, затем по 0,2
· гепарин 24000 ЕД/сут (4-5 дня) (0,7 мл. на кг.)
· глицин 20 мг/кг / сут.
· диета с уменьшением содержания NaCl
· гипербарическая оксигенация 10 сеансов
· предупреждение пролежней
· парализованную руку отводить в сторону выпрямленной и укладывать в супинации с выпрямленными и разведенными пальцами – несколько раз в день по 15-20 минут. Под коленный сустав парализованной ноги – валик из ваты.
· массаж кончиков пальцев
· в ближайший срок после инсульта дыхательные упражнения, лечение положением
· электростимуляция
· лечебная гимнастика
· санаторно-курортное лечение
Прогноз
Течение инсульта может быть:
1. благоприятным регредиентным
2. ремитирующее
3. прогрессирующее.
Осложнениями могут быть: отек мозга, сдавление и смещение мозгового ствола, летальный исход, общие циркуляторные расстройства.
Если инсульт у больного повторится, то возможно развитие бульбарного синдрома, псевдобульбарного, прогрессирующих психических расстройств.
Больной имеет ll группу инвалидности, которая соответствует уровню его трудоспособности после инсульта, и пенсионный возраст наклаывает ограничения на трудовую деятельность.
Дневник курации.
19.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Жалобы на головокружение, слабость левой ноги и руки. Общее состояние средней тяжести. T0=36,6 С0. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем нет. Речь не страдает. Настроение устойчивое. Получает соответствующее лечение.
20.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Жалобы на легкое головокружение, слабость правой ноги и руки. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Температура 36,6 С0. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем нет. Получает соответствующее лечение.
21.03.2012
Время осмотра :
t тела:
АД :
Ps:
ЧСС:
ЧДД:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, настроение устойчивое. Температура 36,7 С0. Жалоб со стороны внутренних органов нет. Продолжает получать лечение.
Подпись куратора:
Список использованной литературы
1) Скоромец, М, 1998 «Нервные болезни»
2) Иванова С.Б., Коновалов Д.А. «Диагностика церебральной патологии» - К. , 2005
3) Батищева К.С., Калымов А.Д, «Цереброваскулярные заболнвания»
4) Материалы Интернет