Исследование мочевого пузыря

В норме мочевой пузырь пальпаторному и перкуторному исследованию не доступен. При этом перкуторный тимпанит над лобком обусловлен газом кишечника. При переполнении мочевого пузыря он становится доступен перкуссии и пальпации. При поверхностной перкуссии, которую ведут от пупка, над лобком определяется тупой звук. При значительном переполнении мочевой пузырь пальпируется в надлобковой области в виде овального выпячивания, гладкого, напряженного, плотно-эластичного, с признаками флюктуации.

Методика определения асцита

Рис. 26. Выявление асцита перкуторным методом в положении больного лежа на спине и на боку

Перкуторный метод

Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости вместо тимпанита определяется тупой звук, при этом при перемене положения тела зона притупления смещается. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары. При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно, в направлении правого и левого боковых фланков живота, до перехода тимпанита в тупой звук. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости.

После этого пациента просят повернуться на бок и повторно проводят перкуссию. Граница притуплённого звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.

Контрольные вопросы и задания к главе 3

1. Произведите осмотр полости рта.

2. Проведите осмотр живота.

3. Осуществите поверхностную ориентировочную пальпацию живота.

4. Проведите глубокую, скользящую, методическую пальпацию живота, с последовательной характеристикой свойств кишечника.

5. Проведите глубокую, скользящую, методическую пальпацию живота, с последовательной характеристикой свойств желудка.

6. Покажите методику выявления асцита с помощью осмотра и перкуссии.

7. Проведите перкуссию границ печени с определением размеров по методу Курлова.

8. Покажите методику пальпации печени и желчного пузыря.

9. Проведите пальпацию селезенки.

10. Произведите перкуссию селезенки.

11. Осуществите осмотр области почек и мочевого пузыря.

12. Проведите пальпацию почек.

13. Определите положение нижней границы желудка всеми известными Вам способами.

14. Проведите перкуссию печени по методу Курлова.

15. Покажите перкуссию селезенки.

16. Проведите пальпацию болевых точек и зон при патологии желчного пузыря.

17. Назовите основные правила и виды пальпации живота.

18. Каковы размеры печени в норме и патологии? Диагностическое значение.

19. Причины и диагностическое значение изменений размеров селезенки.

20. Диагностическое значение и методика проведения аускультации живота.

21. Назовите основные механизмы развития отечного синдрома.

22. Назовите отличительные черты отеков почечного и сердечного происхождения.

23. Основные механизмы развития и клиника нефротического синдрома.

24. Каковы основные механизмы развития почечного гипертонического синдрома?

25. Что такое почечная эклампсия? Каковы причины и механизмы ее развития?

26. Клинические проявления хронической почечной недостаточности.

27. Синдром почечной колики.

28. Понятие о «больших» нефрологических синдромах.

29. Остронефритический синдром: понятие, причины развития.

30. Характерные признаки почечных отеков. Механизм развития, отличие от эндокринных отеков.

31. Больной практически каждую ночь просыпается от болей жгучего характера за нижней частью грудины и в эпигастрии; после приема антацидов (алмагель, малокс) боли купируются. Вопросы: О каком синдроме поражения пищевода следует думать? Каким методом исследования Вы воспользуетесь для уточнения характера поражения пищевода?

32. У больного язвенной болезнью появились: бледность, холодный пот, головокружение, доходящее до обморока, зевота, пульс до 110 ударов в 1 минуту; пульс нитевидный; AД 85/70 мм рт. ст. Вопросы: О какой ситуации в течении язвенной болезни у данного больного вы думаете? Какие исследования необходимо провести, чтобы уточнить характер происшедших у больного изменений?

33. У больного на фоне обострения язвенной болезни возникла внезапная резкая «кинжальная» боль в животе; больной принял вытянутое положение на боку с приведенными к животу ногами; над всей поверхностью живота отмечается громкий тимпанит; брюшной пресс при пальпации – «доскообразный» (симптом «мышечной защиты»); печеночная тупость исчезла, отхождение газов задержано. Вопросы: О какой ситуации в течении язвенной болезни у больного Вы думаете? Выделите синдромы.

34. У больного язвенной болезнью отмечаются боли в подложечной области и в пилородуоденальной области, беспокоит отрыжка съеденной до этого за 8–10 часов пищей, отрыжка «тухлым яйцом»; отмечалась однократная рвота с кислым содержимым и примесью остатков пищи, съеденной накануне. При осмотре подложечной области был отмечен симптом «валов» а при пальпации обнаружен поздний «шум плеска» (через 6–8 часов после еды). Вопросы: О каком клиническом синдроме Вы думаете? Какие исследования необходимо провести больному, чтобы уточнить ваше предположение?

35. У студента 20 лет периодически отмечаются изжога, боли в эпигастрии, проходящие самостоятельно или после приема антацидов. Исследование: при пальпации болей в эпигастрии не отмечается, а при «ЭГДС» никакой патологии не видно. Вопросы: О каком клиническом синдроме у данного больного Вы думаете?

36. У больного отмечаются слабость, жидкий стул, кровь и слизь в кале. Вопросы: Какой синдром поражения кишечника у больного? Какие исследования необходимо провести больному для уточнения характера поражения кишечника?

37. У больного, давно злоупотребляющего алкоголем, отмечаются периодические боли в эпигастрии, иногда по типу правого полупояса, снижение аппетита, похудание, снижение настроения, ипохондрия, депрессивное состояние. При осмотре: желтушность кожных покровов и видимых слизистых, тургор кожи снижен. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии. Печень по lin. medioclavicularis выходит из-под края реберной дуги на 3 см, умеренно плотная, гладкая, немного болезненная. Вопросы: Какие синдромы поражения органов выявляются у больного? О какой патологии следует думать? Какие исследования необходимо провести больному, чтобы подтвердить наши диагностические предположения?

38. У больной 44 лет около двух лет отмечаются боли в правом подреберье. Они возникают на фоне погрешностей в диете (приём жирной и острой пищи). Последняя госпитализация обусловлена появлением боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку после приёма жирной пищи. Отмечена необильная рвота с примесью желчи. Объективно: кожа и слизистые бледно-розовые, язык обложен белым налётом, сухой. Живот мягкий, обычной формы, не вздут. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье и в эпигастрии, положительные симптомы Захарьина–Кера, Грекова–Ортнера и Образцова–Мерфи. Вопросы: Какова наиболее вероятная причина болей в правом подреберье? Назовите основную причину иррадиации болей в правое плечо и правую лопатку? О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют положительные симптомы Захарьина–Кера, Грекова–Ортнера и Образцова–Мерфи?

39. Пациент 65 лет в течение шести лет отмечает тяжесть в правом подреберье, непостоянное появление желтушности склер и кожи. Периодически отмечает урчание в животе и его вздутие. Злоупотребляет алкоголем. Временами моча приобретает цвет пива. При обследовании отмечено значительное увеличение печени и селезёнки. Край печени плотный, острый. Сканирование печени показало нарушение её структуры, а также чётко зафиксировано сканирование селезёнки. Вопросы: Какая возможная причина увеличения печени? Выделите синдромы.

40. Пациент 62 лет обратился с жалобами на появление отеков лица, нижних конечностей. При осмотре: кожные покровы бледные, цианоза нет, отеки лица, нижних конечностей, туловища. Они мягкие, легко смещаются. АД – 120/70 мм рт. ст., пульс – 78 ударов в 1 мин. Печень не увеличена, симптом Плеше (-). В анализе мочи: относительная плотность – 1,035, белок – 4,3 г/л, кристаллы эстеров холестерина. Вопросы: О каком синдроме следует думать? Потеря, чаще всего, каких белков с мочой отмечается при этом синдроме?

41. У пациентки 17 лет через 2 недели после перенесенной ангины появились ноющие боли в пояснице, головные боли, моча цвета «мясных помоев». При обследовании: кожные покровы бледные, пастозность век, цианоза нет. Артериальное давление – 160/100 мм рт. ст., пульс – 60 ударов в минуту. Моча: красноватого цвета, относительная плотность – 1,020, белок – 2,0 г/л, лейкоциты 1–2 в поле зрения, эритроциты – до 50 в поле зрения. Вопросы: О каком синдроме идет речь?

42. Пациент 58 лет предъявляет жалобы на головные боли, сонливость, головокружения, выраженную слабость, тупые ноющие боли в поясничной области. Больным себя считает в течение последних 10 лет, ухудшение последние 2 месяца. Объективно: определяется запах аммиака изо рта. Кожа бледная. В крови высокие цифры креатинина. Артериальное давление – 210/110 мм рт. столба. При аускультации выслушивается акцент 2-го тона на аорте. Вопросы: Для какого синдрома характерна данная клиническая картина?

Рекомендательный библиографический список

1. Аускультация сердца и сосудов [Текст] / А. В. Ушаков, А. В. Коршунов. – М.: Изд. «Знание-М», 2000.

2. Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2001.

3. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: практикум / В. Т. Ивашкин. – М.: «Литтерра», 2007.

4. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины: клинические лекции [Текст]: учебное пособие / Ф. Ф. Тетенев. – Томск: Изд-во «Чародей», 2005. – 173 с.

5. Мухин, Н. А., Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015.

6. Непосредственное исследование больного [Текст] / О. Эпштейн [и др.]. – М., СПб. 2001.

7. Основы семиотики заболевания внутренних органов [Текст]: учебное пособие / А. В. Струтынский, А. П. Баранов [и др.]. – М.: Изд. «Медпресс-информ», 2008.

8. Практикум по пропедевтике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие / под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. – М.: Изд. «ГЕОТАР-Медиа», 2008.

9. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 1982.

10. Физические методы диагностики [Текст] / М.М. Авербах. – М., 1986.

11. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции) [Текст]: учебное пособие / Ф. Ф. Тетенев. – 2-е изд., перераб. и доп. – Томск: Изд-во ТГУ, 2001. – 392 с.

12. Энциклопедия клинического обследования больного [Текст]: пер. с англ. – М.: ГОЭТАР Медицина, 2001.

ГЛАВА 4. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Пальпация

Из эндокринных желез пальпации доступна только щитовидная железа.

Исследование дает ориентировочное представление о размерах, поверхности, плотности, наличии узлов, болезненности органа.

Сначала проводится ориентировочная пальпация для получения общего представления о плотности, поверхности железы, наличии узлов. Затем переходят к специальному пальпаторному исследованию. Существует несколько способов пальпации щитовидной железы.

Первый способ. Врач стоит перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонью правой руки находит щитовидный, а ниже перстневидный хрящ, под которым в норме и находится щитовидная железа. Затем двумя руками охватывает шею больного таким образом, чтобы II–IV пальцы заходили за задний край m.sternocleidomastoideus, а подушечки больших пальцев – на область исследуемого органа. Для лучшего ощупывания перешейка врач просит больного сделать глотательные движения. Далее большим пальцем правой руки, оттесняя кивательную мышцу, ощупывают правую долю щитовидной железы, а затем большим пальцем левой руки также пальпируют левую долю. Чтобы определить подвижность (смещаемость) железы, больному предлагают набрать в рот воды и сделать глоток, при глотании железа смещается вверх и при этом легко ощупывается.

Второй способ. Врач становится сзади, большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а II–IV – на области щитовидных хрящей кнутри от переднего края m. sternocleidomastoideus.

В тех случаях, когда щитовидная железа не пальпируется, принято говорить о ст. ее увеличения. В норме могут неотчетливо пальпироваться перешеек и верхние полюсы боковых долей (0–1 ст.). Ширина перешейка в этом случае не превышает ширину среднего пальца, ткань железы гладкая, безболезненная, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями.

Современная классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001 г.):

- степень 0 – зоба нет;

- степень I – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;

- степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.

После пальпации измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы, ориентируясь на остистый отросток VII шейного позвонка сзади и на уровень наиболее выступающей части щитовидной железы спереди. Если обнаруживаются отдельные узлы, то их диаметр можно измерить с помощью специального циркуля.

Рис. 27.Пальпация щитовидной железы вторым способом

Перкуссия

Перкуссия при исследовании эндокринной системы у взрослых имеет ограниченное значение. Укорочение перкуторного звука над рукояткой грудины может свидетельствовать о загрудинной локализации зоба.

Аускультация

Аускультативное определение тонов и шумов над щитовидной железой характерно для тиротоксикоза и обусловлено усиленным кровоснабжением железы.

Контрольные вопросы и задания к главе 4

1. Проведите осмотр и пальпацию щитовидной железы.

2. Диагностическое значение методов пальпации щитовидной железы.

3. Синдром повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикоз): основные клинические проявления при гипертиреозе.

4. Признаки синдрома пониженной функции щитовидной железы.

5. Каковы клинические проявления нарушения деятельности других эндокринных желез (гипо-, гипер- и дисфункция)? Закон обратной связи в эндокринологии.

6. Синдромы диабетических признаков. Суть, клинические проявления.

7. У пациента выявлены следующие жалобы: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, повышение аппетита, кожный зуд. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся, следы расчесов. Стопы на ощупь холодные. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны приглушенные, ритмичные, пульс 80 уд. в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, сухой. Изо рта запах ацетона, печень, селезенка, почки не пальпируются. Суточное количество мочи – 3–3,5 литров. Вопросы: Какой синдром выявлен у больного? Каков патогенез данного заболевания?

8. Пациентка жалуется на низкий субфебрилитет по вечерам, потливость, похудание. При исследовании: лицо худощавое, глазные щели расширены, глаза блестящие, выражение лица испуганное. В положении стоя с закрытыми глазами определяется мелкий тремор вытянутых пальцев рук. Вопросы: Назовите синдромы. О чем следует думать? Укажите патогенез лихорадки у больной.

9. Больная 56 лет жалуется на резкое прогрессирующее снижение памяти, снижение толерантности к физическим и психическим нагрузкам, сонливость, зябкость. При объективном исследовании: голос низкий, грубый, глазные щели сужены, лицо одутловатое, амимичное, кожа грубая, толстая, сухая, холодная, волосы на голове редкие. ЧСС – 56, пульс ритмичный, АД – 90/70 мм. рт. ст. Вопросы: Назовите синдромы. О какой патологии следует думать?

10. Больной К. доставлен в стационар скорой медицинской помощью без сознания. Кожные покровы сухие, румянец щек. Дыхание Куссмауля с запахом ацетона. Тоны сердца глухие, ЧСС –120 в минуту. Язык сухой. Глюкоза крови – 24,6 ммоль/л, ацетонурия. Вопросы: О чём свидетельствуют выявленные синдромы? О каком заболевании можно думать? Какое осложнение развилось у больного?

Рекомендательный библиографический список

1. Врачебные методы диагностики [Текст]: учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин, И. А. Реуцкий, С. И. Сивков. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.

2. Исследование объективного статуса больного [Текст]: учебное пособие/ В. К. Султанов. – СПб.: Питер Пресс, 1996. – 240 с.

3. Непосредственное исследование больного [Текст] / О. Эпштейн [и др.]. – М., СПб., 2001.

4. Практикум по пропедевтике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие / под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. М.: Изд. «ГЕОТАР-Медиа», 2008.

5. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 1982.

6. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для курсантов и студентов / Л. Л Бобров, Е. В. Смирнова, С. В. Дударенко; под ред. Л. Л. Боброва, А. Г. Обрезана. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2010.

7. Энциклопедия клинического обследования больного [Текст]: пер. с англ. – М.: ГОЭТАР Медицина, 2001.

ГЛАВА 5. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

5.1. Пальпация

5.2. Перкуссия

5.3. Аускультация

Пальпация

Исследование органов кроветворения начинается с пальпации лимфатических узлов. Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении – и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные.

При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям). Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечает также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указывают в миллиметрах или сантиметрах.

Для заболеваний органов кроветворения характерна множественность и системность поражения лимфатических узлов: вначале в процесс вовлекается одна группа, далее присоединяются другие группы лимфоузлов. Типично прогрессирующее их увеличение, безболезненность, отсутствие спаянности с кожей, полостных нагноений, свищей.

Рис. 28. Пальпация подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов

Рис. 29. Пальпация углочелюстных и околоушных лимфатических узлов

Рис. 30. Пальпация заднешейных и переднешейных лимфатических узлов

Рис. 31. Пальпация надключичных и подключичных лимфатических узлов

а б

Рис. 32. Пальпация подмышечных лимфатических узлов:
а – исходное положение; б – выполнение приема

Рис. 33. Пальпация правых локтевых лимфатических узлов

Рис. 34. Пальпация паховых лимфатических узлов

Рис. 35. Пальпация подколенных лимфатических узлов

Выявляется болезненность плоских костей: по ходу рёбер, грудины, дистальных отделов трубчатых костей. Снижена болевая чувствительность стоп вследствие фуникулярного миелоза. При миеломной болезни может отмечаться болезненность при пальпации позвонков, а также костей черепа.

При пальпации органов брюшной полости часто отмечается гепато-спленомегалия.

Пальпацию селезенки проводят по описанной выше методике (см. главу 3). В норме селезенка не пальпируется. При увеличении она может быть мягкой или плотной консистенции, может незначительно выступать из-под края реберной дуги или занимать всю левую половину живота (при миелолейкозе).

Диагностическое значение результатов пальпации лимфоузлов:

1. Двухсторонне симметрично увеличенные лимфоузлы, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, не спаяные с кожей и между собой наблюдаются при гемобластозах.

2. Двухсторонне симметрично увеличенные (в начале заболевания – системно, а позже – множественно), безболезненные, плотные или эластичные, неподвижные, с изменением конфигурации тела, не нагнаивающиеся наблюдаются при лейкозах.

3. Односторонне увеличенные в 2 раза, плотные, безболезненные, единичные или множественные, в начале заболевания подвижные, а позже неподвижные наблюдаются при опухолевой полиадении.

4. Односторонне увеличенные, безболезненные, не спаянные и мягкие наблюдаются при инфекционной полиадении.

5. Односторонне увеличенные, болезненные, спаянные с тканями, с их припухлостью или гиперемией или с нагнаиванием наблюдаются при лимфоадените.

Выявление симптомов нарушения проницаемости капилляров, возникающих при геморрагических диатезах, васкулитах или авитаминозе С:

1) Симптом Кончаловского–Румпеля–Лееде: жгут или манжету накладывают на плечо, где повышают АД до 50 мм. рт. ст. на 3 мин. При положительном симптоме дистальнее плеча образуется петехиальная сыпь.

2) Симптом щипка: ущипывают кожу груди или предплечья. Через несколько минут образуется синяк (положительная реакция).

3) Симптом Кожевникова: при поколачивании перкуссионным молоточком по кожным покровам появляется синяк (положительная реакция).

4) Симптом Коха: после прокола кожи иглой образуется кольцеобразное кровоизлияние (положительный симптом).

5) Симптом Гесса: после подкожной инъекции образуются кровоподтеки (положительный симптом).

Перкуссия

При перкуссии обычно отмечается увеличение границ селезеночной тупости, исследование проводится по уже описанной методике (см. главу 3.). Следует учитывать, что перкуторные границы селезенки несколько меньше её анатомических размеров.

Поколачивание по плоским костям при заболевании кроветворной системы обычно болезненно. За счет растяжения капсул печени и селезенки может отмечаться болезненность при поколачивании по реберным дугам.

Аускультация

Аускультативное исследование при заболеваниях системы крови позволяет выявить ряд симптомов.

При анемии первый тон на верхушке сердца имеет характер «хлопающего» за счет малого систолического выброса вследствие компенсаторной тахикардии. При выраженном анемическом синдроме во всех аускультативных точках выслушивается мягкий систолический шум. Над яремными венами выявляется непрерывный, систоло-диастолический шум «волчка».

Над печенью и селезенкой иногда выслушивается шум трения листков брюшины (при развитии периспленита или перигепатита).

Контрольные вопросы и задания к главе 5

1. Проведите пальпацию различных групп лимфатических узлов.

2. Определите размеры селезенки перкуторным методом.

3. Пропальпируйте селезенку.

4. Проведите обследование на предмет болезненности плоских костей.

5. Проведите пробы на выявление симптомов нарушения проницаемости капилляров.

6. Анемический синдром. Клинические признаки.

7. Железодефицитная анемия. Клинические проявления сидеропении.

8. Клинические проявления дефицита витамина В12.

9. Геморрагический синдром.

10. Острая постгеморрагическая анемия. Симптоматология.

11. Острый лейкоз. Симптоматология.

12. Хронический лейкоз. Симптоматология.

13. Лимфогранулематоз. Клинические признаки.

14. Какой аускультативный признак характерен для постгеморрагической анемии?

15. Для какой патологии кроветворной системы характерна атактическая походка?

16. Какой цвет кожных покровов наблюдается при постгеморрагической анемии?

17. Укажите причины систолического шума над верхушкой сердца при постгеморрагической анемии.

18. Что такое «койлонихия»?

19. Чем обусловлена желтушность у больного анемией Аддисона–Бирмера?

20. Какой внешний вид языка характерен для больного анемией Аддисона–Бирмера?

21. Пациентка 40 лет поступила в клинику с жалобами на выпадение волос, ломкость ногтей, слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке. Отмечает обильные менструальные кровотечения. При осмотре: кожа бледная, сухая, ногти тусклые, плоские. Трещины в углах рта. При аускультации сердца – тахикардия, во всех точках выслушивается систолический шум. В анализах крови: эритроциты – 2,8 · 10¹²/л, гемоглобин – 62 г/л, лейкоциты –4,2 · 10⁹/л, лейкоформула не изменена. Железо сыворотки крови – 4,6 ммоль/л. Вопросы: Какие синдромы имеют место у данной больной? Для какого заболевания они характерны?

22. Больной 36 лет жалуется на физическую слабость, обмороки при физической нагрузке, парастезии по типу «носок» и «перчаток», умеренное нарушение координации движений при ходьбе. При осмотре: лицо слегка одутловатое, волосы седые, кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны. Размеры печени по Курлову – 13 х 12 х 11, размеры селезенки – 10 х 8 при перкуссии. В анализах крови определяются панцитопения и ретикулоцитопения. Вопросы: Выделите синдромы. О какой патологии следует думать? Чем обусловлена желтушность у данного больного? Какой язык характерен для данного больного? Укажите причину расстройства походки у больного с данным заболеванием.

23. Пациентка 32 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, головокружение. В течение последних 5 лет – непреодолимое желание есть мел. Из анамнеза выявлено, что пациентка – мать 3 детей в возрасте от 1 до 6 лет, всех детей кормила грудью до 1,5 лет. Вопросы: Выделите синдромы. О какой патологии следует думать? Укажите наиболее характерный признак при аускультации сердца при данной патологии.

24. Пациент 24 лет в течение 10 дней лечился по поводу ангины, однако состояние ухудшалось, появились лихорадка гектического типа, сопровождающаяся профузными потами, резкая слабость. Объективно: сознание спутано. Кожные покровы бледные. Выявляются стоматит, некрозы слизистой оболочки рта, некротическая ангина. Подчелюстные и шейные лимфоузлы с обеих сторон увеличены, подвижны, не спаяны с кожей и между собой. Имеется увеличение размеров печени и селезенки. Вопросы: Выделите синдромы. О какой патологии следует думать? Укажите основные факторы в патогенезе гектической лихорадки при данном заболевании.

Рекомендательный библиографический список

1. Врачебные методы диагностики [Текст]: учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин, И. А. Реуцкий, С. И. Сивков. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.

2. Исследование объективного статуса больного [Текст]: учебное пособие/ В. К. Султанов. – СПб.: Питер Пресс, 1996. – 240 с.

3. Непосредственное исследование больного [Текст] / О. Эпштейн [и др.]. – М., СПб., 2001.

4. Практикум по пропедевтике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие / под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. – М.: Изд. «ГЕОТАР-Медиа», 2008.

5. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 1982.

6. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для курсантов и студентов / Л. Л Бобров, Е. В. Смирнова, С. В. Дударенко; под ред. Л. Л. Боброва, А. Г. Обрезана. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2010.

7. Энциклопедия клинического обследования больного [Текст]: пер. с англ. – М.: ГОЭТАР Медицина, 2001.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение медицинской науки дает студенту представление о том, что каждый симптом и каждый синдром имеют свою семиотику. Другими словами, один и тот же симптом может входить в состав разных синдромов. В свою очередь, один и тот же синдром может встречаться при разных заболеваниях, причем никогда нельзя дать полный список синдромов и заболеваний, при которых возможен данный симптом и синдром соответственно. Кроме того, механизмы из развития могут быть разными, в том числе неизвестными. Понимание этого, с одной стороны, дает представление о возможности врачебных ошибок, осознание, что клинический диагноз всегда остается гипотезой. С другой стороны, это служит стимулом для постоянного непрерывного совершенствования врачебного мастерства.

Любой врач при установлении диагноза должен быть теоретически мыслящим человеком. При этом мыслителем он должен быть всякий раз, когда находится у постели больного. Основательные знания вводных дисциплин, лежащих в фундаменте клинических наук, постижение специфики клинического мышления позволяют сводить к минимуму диагностические ошибки и максимально снижать их негативное влияние на здоровье пациента.

Как писал выдающийся отечественный клиницист С. П. Боткин: «Мы поэтому начинаем исследование больного с собирания фактов при посредстве различных способов объективного исследования, …предлагаем больному вопросы относительно его прошлого. Собрав, таким образом, все факты, как физиологические, так и патологические, мы приступаем к составлению теории данного случая. Теория эта должна состоять из критического разбора всех найденных фактов… Чем шире и многостороннее образование врача, тем вернее будет критика фактов, и тем вернее, конечно, будет гипотеза – результат критического разбора всего найденного. Эта-то гипотеза и составляет… распознавание (diagnosis) болезни исследуемого индивидуума. Теория…будет при этом заключать в себе определенные причины различных патологических состояний и предсказаний дальнейшего течения и исхода болезни». Далее: «…определяются показания к лечению и содержанию больного, и затем мы приступаем к наблюдению хода болезни и дальнейшему лечению больного; при этом или подтверждается, или опровергается составленная нами теория об индивидуальном случае… Упражнение в решении этих задач и составляет клиническое преподавание»[*].

Освоение физических методов исследования пациента – лишь первый шаг в изучении внутренних болезней. Созданное учебное пособие должно помочь молодым врачам на этом долгом и трудном пути.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Врачебные методы диагностики: учебное пособие / В. Г. Кукес, В. Ф. Маринин, И. А. Реуцкий, С. И. Сивков. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.

2. Исследование объективного статуса больного: учебное пособие/ В. К. Султанов. – СПб.: Питер Пресс, 1996. 240 с.

3. Непосредственное исследование больного / О. Эпштейн [и др.]. М., СПб., 2001.

4. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие / под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. М.: Изд. «ГЕОТАР-Медиа», 2008.

5. Пропедевтика внутренних болезней / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев. М.: Медицина, 1982.

6. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: учебное пособие для курсантов и студентов / Л. Л Бобров, Е. В. Смирнова, С. В. Дударенко; под ред. Л. Л. Боброва, А. Г. Обрезана. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: СпецЛит, 2010.

7. Тетенев Ф. Ф., Бодрова Т. Н. Расспрос больных в клинике внутренних болезней: материалы к клиническим лекциям. Томск: СибГМУ, 2010. 239 с.

8. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ. М.: ГОЭТАР Медицина, 2001.

Учебное издание

ПольщаНаталья Геннадьевна

Шандаков Павел Иванович