Исследование желчного пузыря

Исследование заключается в его пальпации (в норме не пальпируется) и изучении «пузырных» симптомов. Желчный пузырь доступен пальпации при увеличении размеров (водянка, опухоль и др.) или утолщении стенок (чаще – воспалительный процесс). Пальпацию его необходимо проводить во всех случаях.

Исследование проводят в точке желчного пузыря – точке Кера (место пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени). Пациент лежит на спине, брюшной пресс расслаблен, колени чуть согнуты в коленных суставах. Врач сидит справа, лицом к больному. Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

При закупорке общего желчного протока камнем желчный пузырь редко достигает больших размеров, так как плотные стенки в результате хронического воспаления растягиваются мало. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Желчный пузырь в виде гладкого эластичного безболезненного тела можно пропальпировать в случае обтурации выхода из пузыря при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Чаще пальпация позволяет обнаружить болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в желчном пузыре или в желчных ходах. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность на вдохе в точке желчного пузыря при пальпации большим пальцем правой руки (симптом Кера). О воспалении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации при задержке дыхания на вдохе), Образцова – Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль), симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. При пальпации выявляются зоны повышенной чувствительности кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой, в области акромиального отростка – зоны Захарьина-Геда (рис. 21–23).

Рис. 21. Пальпация в точке желчного пузыря

Рис. 22. Определение симптома Ортнера

Рис. 23. Определение симптома Мюсси

Исследование селезенки

Во время исследования пациент находится в правом, полубоковом, диагональном положении. Для этого больной сначала ложится на спину, затем поворачивается на правый бок левым плечом на 90^ο, а тазом только на 45^ο. При таком положении обеспечивается смещение газового пузыря желудка под селезенку и облегчается ее поиск. При этом левая нога должна быть чуть согнута, а левая рука отведена вперед. Врач сидит на стуле справа от больного, лицом к нему.

Перкуссия селезенки

Верхняя граница определяется глубокой пальпаторной перкуссией. Палец-плессиметр ставится по срединно-подмышечной линии на уровне V межреберья, параллельно ходу ребер и движется сверху вниз до получения тупого звука. В норме – ІХ ребро.

Нижняя граница – определяется глубокой пальпаторной перкуссией. Палец-плессиметр ставится у свободного края XII ребра, перкутируют косо, к верхней границе, до притупления. В норме – XI ребро.

Расстояние между верхней и нижней границами – это поперечник селезенки, он равен 5–8 см.

Задне-верхняя граница. Палец-плессиметр располагается у позвоночника, параллельно ему, ниже найденной верхней границы и глубокой пальпаторной перкуссией двигается латерально до притупления звука. В норме не выходит за лопаточную линию.

Передне-нижняя граница. Используется тихая пальпаторная перкуссия. Палец-плессиметр располагают ниже пупка и перкутируют к реберной дуге, ориентируясь на средину расстояния между найденными верхней и нижней границами. В норме притупление звука не выходит за линию costoarticularis.

Расстояние между задне-верхней и передне-нижней границами называется длинником селезенки и равно 12–15 см.

Пальпация селезенки

Пациент находится в правом полубоковом положении, правая нога вытянута, левая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач находится справа, лицом к больному. Кисть левой руки плашмя укладывается на левую реберную дугу и фиксирует эту зону, чтобы ограничить движение грудной клетки в стороны во время вдоха и усилить движение вниз диафрагмы и селезенки. Концевые фаланги 2–5 пальцев правой руки располагают на 3 см ниже передне-нижнего полюса селезенки, найденного при перкуссии. Сделав кожную складку вверх, во время 2–3 выдохов, когда расслабляется передняя брюшная стенка, пальпирующая рука погружается в подреберье (неглубоко). Затем пациента просят произвести глубокий вдох. Левая рука в это время слегка надавливает на левую реберную дугу, а пальцы правой несколько расправляются и делают небольшое встречное движение по направлению к селезенке. Если селезенка увеличена, то она проскальзывает под пальцами и дает определенное тактильное ощущение (см. рисунок 24). В случае пальпации селезенки отмечают ее локализацию (в сантиметрах от края реберной дуги), консистенцию, поверхность и болезненность.У здорового человека селезенка недоступна пальпации, поскольку передний ее край находится на 3–4 см выше реберной дуги. Край селезенки при ее увеличении чаще всего сохраняет слегка закругленную форму и безболезненный. Болевые ощущения при пальпации характерны для острого процесса – травматического повреждения селезенки или тромбоэмболии.

Рис.24. Пальпация селезенки в положении больного на правом боку.

Исследование поверхности увеличенной селезенки производят легкими скользящими движениями над ее поверхностью. Обычно она гладкая, иногда бывает неровной в результате рубцевания после перенесенных инфарктов, травм.

Исследование почек

Заключается в их пальпации. В норме почки не пальпируются. Исследование проводится в клиностатическом положении пациента, лежащего на жесткой кушетке на спине, живот расслаблен, руки уложены на груди. Врач сидит справа, лицом к больному.

Правая почка. Левая ладонь врача подложена под поясницу ниже XII ребра с целью фиксации. Правая кисть располагается на передней брюшной стенке, как бы напротив левой руки, пальцы находятся у края прямых мышц живота, на 2–3 см выше пупка. Затем происходит постепенное погружение правой руки по общим правилам, при выдохе. Пациента просят сделать глубокий вдох, а правую кисть слегка приподнимают, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, на вдохе она будет скользить под пальцами (см. рис. 25).

Исследование левой почки проводится аналогично, руки располагаются симметрично слева.

Результаты исследования содержат информацию о размере, консистенции, болезненности, характере поверхности и степени подвижности почки.

Рис. 25. Бимануальная пальпация правой почки в положении больного лежа.