Анатомо-физиологические особенности системы кровообращения у детей в возрастном аспекте.
Перестройка у н\р:1. прекращается плацентарное кровообращение; 2. закрываются фетальные сосудистые коммуникации (венозный проток, артериальный проток, овальное окно); 3.полное функционирование малого круга; 4.↑потребности в кислороде - ↑сердечный выброс и системное сосудистое давление. Сроки закрытия: овальное окно - в 3 мес., цельная межпредсердная перегородка; артериальный проток - с 1го вдоха до 10-15го ч жизни- 2х мес.
Сердце. у н\р относительно велико - 0,8% от массы тела, к 3 г. - 0,5%, как у взрослых. Рост: max рост до 2-х лет и в подростковом возрасте; отстаёт от роста тела; неравномерный: до 2-х л.- интенсивнее предсердия; 2 -10 лет – всё сердце; ˃ 10 лет – желудочки. Во все периоды размеры сердца у мальчиков больше. Интенсивнее рост левых отделов (стимул - сосудистое сопротивление, АД). Форма: до 6 лет - шарообразная, после 6 лет – овальная. Положение: до 2-3 лет – горизонтальное; к 3-4 г. (рост грудной клетки, ниже стояние диафрагмы, инволюция тимуса) - косое. Тканевая дифференцировка (до10 л.): у н\р слабое развитие волокон(мышечных, соед\тк, эластических). До 2 л. интенсивный рост и дифференцировка миокарда. Иннервация: поверхностные и глубокие сплетения волокон vagus и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов. Ветви n.vagus развиваются до 3-4 лет. До этого возраста иннервация симпатической НС - физиологическая тахикардия до 2 лет. ЧСС в разные возрастные периоды: н\р - 140-160; 1 год – 120; 5 лет – 100; 10 лет - 80-85; 15 лет - 70-80. Под влиянием vagusЧСС снижается, м.б. синусовая аритмия (типа дыхательной). Сосуды: у н\р - тонкостенные, волокна развиты недостаточно. Просвет артерий и вен одинаковый. Вены растут быстрее - к 16 г. их просвет вдвое шире, чем просвет артерий. Капилляры развиты, ˃ проницаемость, чем у взрослых. К 12 г. структура сосудов как у взрослых. АД у детей ниже. до1 г. САД=70 + П, где 70 - САД новорожденного, П – возраст в мес; после 1 г САД=80 + 2П, где 80 – САД ребёнка 1 года, П – возраст в г. ДАД всегда = 2/3 – ½ от САД. Формула: 1/2 САД + 10
| Признак | Степень обезвоживания | ||
| лёгкая | средняя | ||
| Потеря массы тела | Менее 5% | 6-10% | |
| Состояние сознания | Сохранено; | возбуждение→сонливость | |
| Цвет кожи | Бледный | Бледный,«мраморность» | |
| Эластичность, тургор | Нормальные | Снижены | |
| Глаза, бол. родничок | В норме | Запавшие | |
| Слёзы | Есть | Могут быть | |
| Слизистая рта | Суховатая | Сухая | |
| Жажда | Умеренная | Сильная | |
| Диурез | Умеренно снижен | Олигурия | |
| Гематокрит | До 0,4 | 0,4-0,5 | |
2. Острые расстройства питания и пищеварения у детей. Роль инфекционного фактора. Бактериальные и вирусные Синдром обезвоживания и электролитных нарушений у детей. Меры неотложной помощи в зависимости от типа дегидратации. Принципы лечения и профилактики. Противоэпидемические мероприятия.
Этиология: ОКИ (вирусы, бакт, прост, микст); Интеркурентные заболевания: грипп, отит, сепсис, пневмония. Эксикоз - неспецифическая ответная реакция, где ведущими являются обменные нарушения, в связи с обезвоживанием и потерей электролитов с диареей, рвотой.
Типы диареи: 1.Инвазивная – П\г: проникновение возбудителей в эпителиоциты, воспаление слизистой кишки. Клиника: энтероколита, дистального колита. копрограмма: л\ц, Er, слизь. ОАК: лейкоцитоз,↑СОЭ. 2. Секреторная –П\г: токсины активизируют АЦ клеточных мембран →↑секреции воды и электролитов энтероцитами, нарушение всасывания. Клиника: гастрита, гастроэнтерита; копрограмма: б\о; ОАК б\о. 3. Осмотическая - П\г: дисфункция ферментативных систем энтероцитов, расщепляющих углеводы. Клиника: гастроэнтерита. Копрограммаб\о. ОАК б\о
Особенностиу детей:1.дизентерия– ˃общие признаки; колитический синд. слабый; Чаще острый токсикоз; Быстрая дегидратация; Вместо тенезмов - эквиваленты (кряхтение, натуживание, гиперемия лица, податливость ануса); длительное течение; Чаще и длительнее - обнаружение бактерий. 2. Эшерихиоз - мах ярко и тяжело - у детей 1х мес жизни, Постепенное начало - с 1-2-х симп, ˃диареи, гастроэнтерит с обильным водянистым стулом, рвотой, субфебрилитет, Тенденция к дегидратации с угрозой развития кишечного токсикоза. 3. сальмонеллез – п\о начало, Длительный и волнообразный фебрилитет, гастроэнтероколит (или энтероколит), стул - "болотная тина", ↑ печени и селезенки, ˃у детей грудного возраста, тяжелые формы - в токсико-септической и тифоидной форме. 4.Стафилококковый энтероколит - 2 формы: первичная (стафилококковый энтерит) и вторичная (на фоне токсико-септических процессов), Острое, внезапное начало, t (40°С), Анорексия, Многократная рвота, Дефекация нечастая и необильная, Стул энтеритный: золотистый цв+слизь+гной+прожилки крови. 5 иерсиниоз- чаще у детей 2 – 7 лет, длительный инкубационный период.
Показания к госпитализации
1. Возраст до 3-х лет (до 1 г – обязательно!)
2. Ср\тяжелые и тяжелые формы
3. тяжелая сопутствующая п\л
4. Выраженный гемоколит
5. Эпидемиологические показания
Принципы терапии ОКИ
1. Общие мероприятия
2. Дезинтоксикация и регидратация
3. Антимикробная терапия
4. Коррекция нарушенных функций ЖКТ
5. Реабилитация
Реализация принципов 1. Постельный режим на весь лихорадочный период; 2. Диета: ограничение на 15-20% по объему (по аппетиту и тяжести), щадящая, вещества с антимикробным действием (клюква, брусника, гранат, смородина), 3. Регидратация: оральная – солевые растворы (регидрон, оралит) + бессолевые растворы (чай с лимоном, отвары риса, шиповника и т.д.), в соотношении: а) при водянистой диаррее 1:1, б) диарее и рвоте 2:1, в) диарее и лихорадке 1:2; 4. Энтеросорбенты:энтеродез, полифепан; 5. Фагирование: интестофаг (почти все группы возбудителей), монофаги; 6. АБ: упор на аминогликозиды, группу неомицина, и клотримоксазол;7. Ферменты: абомин, креон, фестал, панзинорм, аципол; 8. Защита слизистой желудка: де-нол, ятрокс, десмол, кисели; 9. Жаропонижающие; 10. Купирование болевого синдрома:но-шпа, баралгин; 11. Противорвотные:церукал, мотилиум; 12. Коррекция дисбактериоза; 13. Иммунотерапия под контролем иммунолога; 14. Антидиаррейные:полифепан, имодиум; 15. Витаминотерапия
| Степень обезвоживания | от 1 мес до 1 года | от 1 года до 5 лет | от 5 до 10 лет |
| лёгкая | 130-170 | 100-125 | 75-100 |
| средняя | 175-200 | 130-170 | |
| тяжёлая |
Общий объём жидкости, для регидратации, мл на 1 кг массы тела в сутки
ПЭМ: 1. Ранняя диагностика и изоляция больного и подозрительных на ОКИ. 2. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям. 3. Оформление экстренного извещение в ЦГСЭН. 4. Выписка реконвалесцентов через 1-2 дня после лечения, орг. коллективы –отр. бакпосев
Билет33. 1.Рост и формирование скелета. Сроки закрытия родничков, прорезывания молочных и постоянных зубов. Гомеостаз кальция и фосфора в организме ребенка, роль эндокринной регуляции, витамина Д и почек.
Стадии формирования скелета: 1. Соед\тканный, или перепончатый. 2. постепенное замещение соединительнотканной основы хрящевой тканью. 3. очаги окостенения и постепенного вытеснения хрящевой ткани костной. 1е ядра окостенения в хрящевой ткани - на 7—8й нед внутриутробного развития. После рождения рост+ перестройка структуры костной ткани. У плода и н\р она имеет волокнистое строение, к 3—4 г пластинчатое строение костей. Костная ткань детей содержит ˃воды и органических в-в и ˂ минеральных в-в. ˃податливы, эластичны при давлении и сгибании. ˂ хрупкость. В связи с более толстой надкостницей переломы у детей часто бывают поднадкостными. Рост костей за счет хорошего кровоснабжения (склонность к остеомиелитам). Удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани между окостеневшим эпифизом и метафизом. Рост костей в толщину происходит за счет надкостницы, при этом со стороны КМ происходит рост кости в поперечнике. Основным минеральным компонентом детской кости является гидроксиапатит – склонность к остеопорозу.Зубы- с 6-ти мес. (к-во зубов = n-4), где n-возраст в мес. (в год- 8 зубов). К 2 годам-20 шт. Смена молочных зубов на постоянные в 5 – 6 лет. Формула для рассчета: 4n- 20 ( n – число лет). Череп: лицевая часть меньше мозговой, швы и роднички открыты (большой- до 12-18 мес, малый-до 3 мес, швы – до 2-3 мес), пропорция 1/4 длины тела (у взрослых-1/8) Позвоночник н\р лишен ф\л изгибов. Шейный изгиб начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6–7 месяцев жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6–7 лет. Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 месяцев, окончательно формируется в школьные годы. Регуляцию обменов Р, Са осуществляют п\щ железы (паратгормон), витамеры vit D, кальцитонин. Паратгормон и vit D3 →↑ Са2+ в крови и тканях. органы-мишени паратгормона кости, почки и тонкая кишка. Паратгормон ↑ резорбцию костной ткани с освобождением Са; в почках ↑ реабсорбция Са2+ из первичной мочи (т. о. выведение кальция снижается); в тонкой кишке ↑всасывание кальция пищи. уровень паратгормона зависит от концентрации Са2+ в крови. Вит. D3 участвует в регуляции транспорта Са, Р через клеточную мембрану эпителия тонкой кишки в процессе их всасывания, в мобилизации Са из кости путем рассасывания предобразованной костной ткани. Антагонист паратгормона и вит D3 - кальцитонин (гипоСаемическим и гипоРемическим действие). Количество кальцитонина в кровотоке регулируется концентрацией Са2+ в крови. В норме в сыворотке крови содержится 2,3—2,75 ммоль/л кальция и 1—2 ммоль/л неорганического фосфора.
2. Нефротический синдром у детей. Основные критерии диагноза. Идиопатический нефротический синдром у детей. Принципы терапии, исходы нефротического синдрома. Нефротический синд. — клин-лаб. симптомокомплекс, характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. Типы: 1.Вторичный НС- следствие системных заболеваний организма (СД, СКВ), различных сосудистых заболеваний (синд Шенлейна – Геноха), вирусные гепатиты и онкологических заболеваний. 2.Врожденный НС. Проявляется вскоре после рождения. плохо поддаются лечению. позднее развивается почечная недостаточность. 3.Первичный, или идиопатический, НС. Этиология не известна, но: Придается значение антигенам HLA: В12, а также В8, В13, DR5, DR7. У ряда больных обнаруживается высокий уровень IgE. Латентные вирусные инфекции. У ряда детей развивается после профилактических прививок. Возможность лекарственной болезни. В детском возрасте это самый частый тип НС. Клиника: отеки нескольких недель, кожа бледная, перламутровая, повышена гидроф-ть мягких тканей, гипертрофия мышц, диспепсия, ухудшение сна, снижение аппетита, ↑массы тела, олигурия, ↑ее концентрация, АД ↑↓. Показания к биопсии при нефроп. синдр. – макрогематурия, ↑↑↑ АД, возраст < 1 года или > 11 лет; отсутствие эффекта от гормональной терапии.
Лечение: 1. Стол № 7 (ограничение соли), белков. Огранич. жидкости. Физ. активность не ограничена. 2. Диуретики – фуросемид 1 мг/кг/сут, уреид 2,5-5 мг/сут, лазикс + реополиглюкин. 3. Выраженная гипоальбуминемия (< 15 г/л) 10% альбумин 10-15 мг/кг, лазикс. 4. АБ при наличии очагов хронической инфекции. 5. Гормоны: преднизолон – 6-8 недель – курс, 2 мг/кг/сут на 3 р максим. 60 мг/сут. Нет эффекта – больной Кст. резистентн. Альтернир. путь – преднизолон↑до 1,5мг/кг х 1 р. Утром, нефробиопсия. Продолж-ть терапии – пульс. Терапия метилпреднизалоном (насыщ. К апп. имм. – компетентн. кл.). Дозы: 10-20 мг/кг на введение (не > 1000 мг). Преднизолон – в/в кап – 30-40мг\кг ежедневно – 3 дня. Метилпреднизолон 25-30 мг/кг/введ. На фоне приема внутрь Кст – пульс Тх1 р/нед. Число введений зависит от состояния ребенка. Пульс – терап. только в условиях реанимации.
Билет 34
Дифтерия, особенности клинической картины и течение дифтерии у «привитых и не привитых» детей. Дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом и ангинами. Лечение. Профилактика.
Дифтерия— это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистых ВДП и носоглотки, кожных покровов в местах повреждений. зимняя сезонность. ПП – возд-капельный, контактно-бытовой. ИП 2 - 7 дн. Лица, не иммунизированные против инфекции, могут заболеть в любом возрасте. Возбудитель - Corynebacterium diphtheria. Экзотоксин местное, общее действие (по сосудистому руслу). Осложнения: миокардит, диплопия, дисфагия, афазия до потери голоса, «бычья шея» (отек). зависит от лок-ции пр-са: 1. Нос – корочки, кров.отделяемое. 2. зев– фибринозные пленки сероватого цвета на миндалинах и слизистых ротоглотки (коагуляционный некроз эпителия; расширение, ↑проницаемости сосудов и стаз. → пропотевание плазмы→фибриноген + тромбопластин некротизированной ткани →фибрин).сложно снимаются шпателем, T 38.3-38.9°C, тахикардия, слабость.3. гортань =истинныйкруп – Т (39.4-40°C), слабость, лающий кашель, осиплость и потеря голоса, ДН. 4. Кожа – дерматит с сероватым налетом, язвы, незаживающие раны. Лечение: 1! в\в введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), без лаб. подтверждения (сделать пробу на чувствительность). Доза от 20.000 до 100.000 МЕ. 2.АБ.пенициллин, ампициллин, эритромицин. заболевшие должны быть изолированы 1-7 дней до отр посева слизи из зева. Профилактика: АКДС, АКДС-М,«Тетракок», «Д. Т. Вакс», «Имовакс Д.Т. Адюльт», «Бубо-М», «Тританрикс НВ». анатоксины: АДС, АДС-М, АД-М, АД. в возрасте: 3 мес; 4,5 мес; 6 мес; 1я ревакцинация через 18 мес после окончания вакцинации; 2я ревакцинация – в 7 лет; 3я – в 14. далее - каждые 10 лет до 56 лет. Клиника у вакцинированных: на фоне ↓антитоксического иммунитета, локализация на нёбных миндалинах, без распространения, без пленок, стертые формы, склонность к самопроизвольному выздоровлению. Проявления общей интоксикации кратковременны. Пленчатый или островчатый налет: снимается без труда, не кровоточит, с умеренной гиперемией и отечностью миндалин. ↓Т без специального лечения не позже 3-4-го дн.
ДифDS: в отличие от ангины, отек обширен, м.б. 1ст, покраснение и налеты за ее пределы миндалин (на нёбо, язык). налет при ангине желтоватый, поверхностный, а при дифтерии – белый с серовато-грязным оттенком, трудно отделяемый. Боль при глотании в случае ангины резкая, даже слюну бывает больно проглотить. А при дифтерии боль несильная, иногда ее почти нет. При дифтерии ↑шейные ЛУ, они болезненны. через1–2 дня при ангине Т↓ и боль стихает. при дифтерии Т↑до 40 гр,↑слабость, общее состояние ухудшается. Для инфекционного мононуклеоза отличия: полиаденит, гепатолиенальный синдром, пленчатый с крошащимся, а не плотным налетом на миндалинах тонзиллит, лимфомоноцитоз с наличием в периферической крови ати-пичных мононуклеаров, плазматических клеток, + реакция ХД/ПБД и проба Гоффа-Буера.
2.Родовая травма.
Родовые травмы– травмы и повреждения (НС, м.тк, кости, органы), полученные во время родов. Повреждения м\тк: 1. Родовая опухоль – отек и нарушение кр\сн м\тк предлежащей части плода. Если на голове, то опухоль распространяется за пределы первой кости. Рассасывается через 2 – 3 дня. 2. Кефалогематома – надкостничное кровоизлияние, чаще в области теменной кости. Границы соответствуют границам кости. Лечение: Холод (Пузырь со льдом).Рассасывается через 7 – 10 дней. Повреждения ЦНС:Этиология. Гипоксия, асфиксия, инфекции, интоксикация, механические повреждения (при несоответствии головы плода и внутренних размеров таза женщины), затяжные / стремительные роды, аномальное предлежание плода. В остром периоде – ˃общемозговая, очаговая симтоматика.1. Синдром угнетения: Общая вялость, двигательная активность снижена, рефлексы снижены или отсутствуют.2. Синдром гипервозбудимости: беспокойство, гиперестезия, тремор рук, подбородка; гипертонус мышц, ригидность затылочных мышц, пронзительный крик, постанывания.3. Судорожный синдром. 4. Очаговые поражения мозга: Симптом «Заход солнца», нистагм, птоз , асимметрия лица, носогубных складок, тонуса и рефлексов и т.д. В раннем восстановительном периоде: 1. Астеноневротический синдром – возбудимость, парезы с мышечной гипо- или гипертонией. 2. Гипертензивный синдром –возбуждение ЦНС, гиперестезия , ↑ ВЧД.
LP (между 4 и 5 позвонками у детей) ликвор вытекает струей или частыми каплями. Рост головы по верхней границе нормы. 3. Гидроцефальный синдром – ↑ секреция ликвора \ нарушение всасывания. Клиника. Размеры головы ежемесячно ↑ на 2 – 3 см ˃ верхней границы возрастной нормы. ↑венозная сеть, ↑ возбудимость, крик, мышечный тонус меняется. Лечение. Дегидратация (Лазикс, Маннитол), ПЭП фенобарбитал,↓проницаемости сосудов (Вит C). В восстановительном п-де лечение ведущего неврологического синдрома (Аминалон, Пирацетам и т.д.).Кормление материнским молоком. Профилактика аспирации. Уход за кожей и слизистой. Слизистая рта и губ увлажняется физ. Р-м; роговица – вит А. Родовые травмы СМ: ШОП: Вытекание молока через нос, поперхивание, гнусавый плач, кривошея, «Ложная» кривошея, акушерский паралич рук; Грудной отдел: ДН; Пояснично-крестцовый отдел: Вялые параличи нижних конечностей, дисфункция тазовых органов
БИЛЕТ 35
1. Здоровый ребенок. Профилактическое направление работы педиатра. Физическое развитие детей. Значение генетических и наследственных факторов в патологии физического развития. Антенатальная охрана плода. Медико-генетическое консультирование. Вакцинация. Календарь прививок
Стратегическая основа рождения и воспитания здорового ребён- ка - профилактика. В этой области важное место во всех возрастных группах занимает первичное звено медицинской помощи - врач-педиатр поликлиники.
Профилактические осмотры - первый и обязательный этап диспансеризации детского населения.
ЦЕЛЬ - раннее выявление заболеваний и проведение комплекса профилактических, лечебно-оздоровительных и медико-социальных мероприятий.
Педиатр осматривает новорождённого на дому в течение первых двух дней после выписки ребёнка из роддома, затем через день после первого посещения, на 14-е и 21-е сутки жизни и в возрасте 1 мес (в детской поликлинике). В период новорождённости по показаниям обеспечивают консультации специалистов на дому и проводят вакцинацию против туберкулёза, если её не сделали в роддоме.
1) В 1 мес в условиях поликлиники по итогам заключений врача-неонатолога роддома, участкового педиатра и специалистов (невролога, офтальмолога и хирурга-ортопеда) определяют группу здоровья ребён- ка.
Проводят разъяснительную работу по обеспечению грудного вскармливания и рационального докорма детей. При отсутствии у матери молока контролируют схему искусственного вскармливания.
В последующие месяцы первого полугодия жизни (также в условиях детской поликлиники) детей осматривает участковый педиатр ежемесячно (далее в 8, 10 и 20 мес). Он корригирует питание ребёнка, проведение профилактических прививок, даёт рекомендации по закаливанию, контролирует нервно-психическое развитие. Если ребёнок заболел, его обязательно консультируют специалисты.
В 3 мес проводят скрининговое лабораторное обследование, ребён- ка осматривают специалисты (невролог, офтальмолог, хирург-ортопед), оформляют заключение по показаниям и противопоказаниям к проведению профилактических прививок.
Участковый педиатр с учётом перенесённых заболеваний и данных осмотра тех же специалистов делает новое заключение о состоянии здоровья ребёнка в 1 год.
2) На 2-м году жизни детей профилактические осмотры проводят дважды (в 1,5 и 2 года), в последующем - ежегодно.
3)
В возрасте 3 лет перед поступлением в детское дошкольное учреждение детей осматривают педиатр и врачи-специалисты; проводят лабораторное обследование, при этом оценивают нервно-психическое и физическое развитие, определяют группы здоровья и распределяют их по медицинским группам для занятий физической культурой
4/) Затем, в 5 и 6 лет, проводят то же обследование, что и в 3 года, и определяют функциональную готовность детей к обучению в школе.
5) В 8 лет при полном диспансерном осмотре оценивают адаптацию к обучению в школе, в 8-14 лет также контролируют состояние здоровья по мере прохождения школьной программы. В программу профилактических осмотров 6- и 12-летних детей включают электрокардиографию (ЭКГ).
Комплексный осмотр врачами-специалистами (офтальмологом, хирургом-ортопедом, отоларингологом, стоматологом, неврологом и другими специалистами при наличии показаний) обязателен для детей в 1, 3 года, 5, 6, 8, 10, 12 и 14 лет. Наблюдение за подростками осуществляют в полном объёме в условиях поликлиники до 17 лет, включая помощь психолога.
Особое внимание уделяют профилактике гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков, по показаниям их осматривает детский гинеколог.