Оксигенотерапия и респираторная поддержка
Важнейшей задачей в лечении ОСН является обеспечение адекватной оксигенации тканей для предупреждения их дисфункции и развития полиорганной недостаточности. Для этого крайне важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).
Медикаментозное лечение
Морфин
Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных.
Вазодилататоры
Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (таблица 6). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).
Таблица 6. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки.
| Вазодилататор | Показания | Обычные дозы | Основные побочные эффекты | Комментарии |
| Нитроглицерин | ОСН при нормальном АД | Стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин | Артериальная гипотония, головная боль | Толерантность при длительном применении |
| Изосорбида динитрат | ОСН при нормальном АД | Стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч | Артериальная гипотония, головная боль | Толерантность при длительном применении |
| Нитропруссид | Гипертонический криз | 0,3-5 мкг/кг мин | Артериальная гипотония, токсическое действие изоцианата | Плохо управляем, часто требует инвазивного мониторирования АД |
| Незиритид | Острая декомпенсация ХСН | Болюс 2 мкг/кг + 0,015-0,03 мкг/кг·мин. | Артериальная гипотония |
8.2.1. Нитраты. Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных средств.
Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и неадекватно высоких дозах сопровождается падением эффективности. При в/в введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 часов. Избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.
Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.
8.2.2. Нитропруссид натрия. Начальная доза 0,3 мкг/кг·мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг·мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС нитраты предпочтительнее, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного "обкрадывания".
8.2.3. АК. Не рекомендуется применять для лечения ОСН. В большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны.
ИАПФ
На начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены. Единое мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, отсутствует. Поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не рекомендуется.
Раннее назначение ИАПФ при ОИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек. ИАПФ необходимо использовать с осторожностью при крайне низком СВ, поскольку в этих условиях они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию.
Диуретики
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (таблицы 7,8). Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.
Таблица 7. Применение диуретиков при ОСН.
| - | Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния (таблица 8) |
| - | Титрование дозы в зависимости от клинического ответа |
| - | Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости |
| - | Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение |
| - | Коррекция потерь калия и магния |
| - | При развитии устойчивости (таблица 10) |
Таблица 8. Дозировка и способ введения диуретиков.
| Тяжесть задержки жидкости | Диуретик | Доза (мг) | Комментарии |
| Умеренная | Фуросемид, | 20-40 | Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа Мониторирование содержания калия, натрия, креатинина и АД |
| или Буметанид, | 0,5-1,0 | ||
| или Торасемид | 10-20 | ||
| Тяжелая | Фуросемид, | 40-100 | В/в. |
| или Фуросемид, инфузия | 5-40 мг/ч | Инфузия фуросемида эффективнее, чем бюлюсное введение. | |
| Буметанид, | 1-4 | Per os или в/в. | |
| или Торасемид | 20-100 | Per os | |
| Рефрактерность к фуросемиду | Добавить торасемид, | 10 - 20 (до 100) мг в сутки | Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т.к. препарат метаболизируется на 80% в печени |
| ГХТЗ, | 25-50 дважды в сутки | Комбинация с тиазидамими лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков | |
| или Метолазон, | 2,5-0 однократно в сутки | Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин | |
| или Спиронолактон | 25-50 однократно в сутки | Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии | |
| Рефрактерность к петлевым диуретикам и тиазидам | Добавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства | При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа |
Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.
БАБ
В/в введение БАБ больным с явной ОСН и застойными хрипами в легких следует использовать с крайней осторожностью, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями может служить сохраняющаяся АГ, а также ишемия миокарда или тахикардия у больных без артериальной гипотонии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний к применению БАБ. Предпочтительны коротко действующие препараты - метопролол-тартрат, эсмолол.
После ликвидации проявлений ОСН при ОИМ следует как можно раньше начать титрование дозы БАБ. У больных с декомпенсированной ХСН БАБ - бисопролол, карведилол или метопролол-сукцинат, целесообразно назначать сразу после стабилизации состояния, обычно через 4 суток. Первая доза для приема рer os должна быть минимальной. Затем ее постепенно повышают с учетом реакции на лечение; целевая доза соответствуют таковой в крупных клинических исследованиях с положительным результатом. Если достичь целевой дозы не удается, то останавливаются на максимально переносимой.
Больные, получавшие БАБ до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило, должны продолжать лечение препаратами этой группы кроме случаев, когда требуется инотропная поддержка (возможное исключение - применение левосимендана). Если появляются основания полагать, что симптомы заболевания связаны с избыточной дозой БАБ - брадикардия, артериальная гипотензия, она может быть уменьшена.
Инотропные средства
Инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах (рисунок 6).
8.6.1. Допамин. При ОСН препарат изучен на небольшом числе больных. Контролированных исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдаленные сроки заболевания не проводилось.
В/в инфузию в дозе >2 мкг/кг мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз <2-3 мкг/кг·мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить (таблица 9).
Таблица 9. В/в введение основных препаратов с положительным инотропным действием.
| Болюс | Инфузия | |
| Добутамин | Нет | 2-20 мкг/кг·мин |
| Допамин | Нет | < 3 мкг/кг·мин: почечный эффект 3-5 мкг/кг·мин: инотропное действие > 5 мкг/кгµмин: вазопрессорное действие |
| Левосимендан | 12-24 мкг/кг в течение 10 минут* | 0,1 мкг/кг·мин, может быть увеличена до 0,2 и уменьшена до 0,05 мкг/кг·мин |
| Норадреналин | Нет | 0,2-1,0 мкг/кг·мин |
| Адреналин | 1 мг в/в при реанимационных мероприятиях, при необходимости повторно через 3-5 минут. Эндотрахеальное введение не желательно. | 0,05-0,5 мкг/кг·мин |
8.6.2. Добутамин. Применяется для увеличения СВ. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2-3 мкг/кг мин. В дальнейшем ее меняют в зависимости от симптомов, объема выделяемой мочи и параметров гемодинамики. Гемодинамический эффект возрастает пропорционально увеличению дозы, которая может достигать 20 мкг/кг мин. После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро, что делает его назначение удобным и хорошо контролируемым.
8.6.3. Вазопрессорные средства. Необходимость в назначении препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии - АД < 70 мм рт.ст. Вместе с тем при кардиогенном шоке ПСС исходно повышено. Поэтому любые вазопрессорные средства следует использовать с осторожностью и в течение короткого времени, поскольку дополнительное увеличение посленагрузки приводит к еще более выраженному снижению СВ и нарушению перфузии тканей. Лабораторные тесты:
- нормализация содержания электролитов в крови
- снижение уровней остаточного азота и/или креатинина
- снижение уровня билирубина
- уменьшение концентрации BNP и NT-proBNP в плазме крови
- нормализация уровня глюкозы в крови.
8.6.3.1. Адреналин. Обычно применяют в виде в/в инфузии со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг·мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину (таблица 9). При этом рекомендуется инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА.
8.6.3.2. Норадреналин. Используют для повышения ОПСС, например, при септическом шоке. В меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Выбор между этими препаратами определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.
8.6.4. Сердечные гликозиды. При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают СВ и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжелой СН применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации. Предикторами этого благоприятного эффекта служат наличие III тона, выраженной дилатации ЛЖ и набухания шейных вен во время эпизода ОСН. Вместе с тем при ИМ назначать сердечные гликозиды в качестве средства инотропной поддержки не рекомендуется из-за возможного неблагоприятного влияния на прогноз.
Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами, в частности БАБ.
Антикоагулянты
Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.
Хирургическое лечение
При некоторых заболеваниях, лежащих в основе возникновения ОСН, срочное хирургическое вмешательство способно улучшить прогноз (таблица 10). Хирургические методы лечения включают в себя реваскуляризацию миокарда, коррекцию анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения. Наиболее важным диагностическим методом при определении показаний к операции является ЭхоКГ.
Таблица 10. Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции.
|
9.9. Трансплантация сердца
Необходимость в трансплантации сердца обычно возникает при тяжелом остром миокардите, послеродовой кардиомиопатии, обширном ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации. Трансплантация сердца невозможна, пока состояние больного не будет стабилизировано с помощью механических средств поддержки кровообращения.