Бактериальный шок и пирогенные реакции
Причина развития бактериального шока и пирогенных реакций попадание бактериального эндотоксина в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, при подготовке крови к переливанию, в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериального загрязнения возрастает по мере увеличения сроков хранения.
Клиническая картина напоминает таковую при септическом шоке: гипертермия, озноб, гиперемия верхней половины туловища, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах, артериальная гипотония.
Лечение:
1. Прекратить переливание.
2. Исследование на наличие бактерий крови реципиента, подозреваемой трансфузионной среды и всех других переливаемых растворов. Исследование проводиться как на аэробную так и анаэробную флору, желательно методами экспресс-диагностики.
3. Назначение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Лечение септического шока с применением инотропных и вазопрессорных средств.
5. Коррекция нарушений гемостаза (ДВС).
Профилактика заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, соблюдение правил асептики и антисептики при пункции вены и пластикового контейнера, контроль температурного режима и соблюдение сроков хранения, визуальный контроль компонентов крови перед их применением.
Негемолитические фебрильные реакциинаблюдаются во время переливания или непосредственно после его окончания. Чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей.
Причина их развития заключается в наличии в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами на мембранах переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов.
Переливание эритроцитарной массы, обеднённой лейкоцитами и тромбоцитами, а также использование лейкоцитарных фильтров, снижает частоту развития негемолитических фебрильных реакций.
Клинические проявления: повышение температуры на 1оС или более.
Лечение: назначение жаропонижающих средств.
Следует помнить, что температурная реакция может быть ранним признаком более опасных осложнений, таких как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз негемолитических фебрильных реакций следует ставить предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела.
Анафилактический циркуляторный шокразвивается немедленно после введения нескольких миллилитров крови или её компонентов при отсутствии повышения температуры тела.
Причины:дефицит IgA у реципиентов (встречается с частотой 1 на 700 человек) и образование у них анти-IgA антител после ранее проведённых переливаний или перенесённых беременностей [72].
Клинические появления:
· Гипотония.
· Непродуктивный кашель.
· Загрудинные боли.
· Бронхоспазм, одышка.
· Озноб.
· Тошнота, рвота.
· Спазматические боли в животе.
· Расстройства стула.
· Нарушения сознания.
Лечениеанафилактической трансфузионной реакции:
1. Прекращение трансфузии.
2. Применение адреналина.
3. В/в инфузия ФР, р-р Рингера и коллоидов.
4. Введение преднизолона (или гидрокортизона).
5. Возможно использование антигистаминных средств.
При жизненной необходимости продолжения трансфузионной терапии возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за час до начала трансфузии и повторное их введение во время переливания. В таких случаях используют только размороженные отмытые эритроциты или предварительно заготовленную кровь реципиента (аутогемотрансфузии).
Острая волемическая перегрузка развивается во время или сразу после переливания. Она обусловлена резким повышением ОЦК вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов.
Причины:
1) Превышение оптимально допустимой скорости введения.
2) Неадекватно выбранная скорость трансфузии у больных с заболеваниями сердца.
3) Неадекватно выбранная скорость трансфузии у больных с заболеваниями лёгких.
4) При наличии хронической анемии, когда имеется увеличение ОЦП.
При склонности взрослых больных к волемическим перегрузкам рекомендуется не превышать скорость трансфузии более 1 мл/кг/час [72], что у детей соответствует скорости 1/2 СИнф норм.
Клинические признаки гиперволемии:
· Головная боль.
· Повышение систолического АД.
· Боли в области сердца.
· Кашель. Одышка.
· Появление затруднённого дыхания, ортопноэ.
· Повышение ЦВД.
· Отёк лёгких.
Лечениевключает следующие мероприятия:
1. Прекращение трансфузии или резкое ограничение СИнф.
2. Перевод больного в сидячее положение.
3. Кислородотерапия.
4. Диуретики.
5. При сохраняющихся признаках гиперволемии показан экстренный плазмаферез.
Вирусное инфицирование
Риск вирусного инфицирования остается достаточно высоким, несмотря на использование современных технологий получения трансфузионных сред. Наиболее частыми инфекционными заболеваниями, передающимися трансмиссивным путём являются вирусные гепатиты, из которых чаще всего это ВГС, реже ВГВ, очень редко ВГА.
Среди других инфекций, обусловленных трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается цитомегаловирусная инфекция и ВИЧ.
Цитомегаловирусная инфекция в основном передаётся с лейкоцитами периферической крови. Поэтому использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов снижает риск развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В общей популяции носительство цитомегаловируса составляет 6-12%, достоверных тестов для его определения в настоящее время не существует.
Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путём составляет около 2% всех случаев ВИЧ-инфицирования. Это связано с наличием длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель).
Риск передачи инфекций в расчёте на одну дозу переливаемой гемотрансфузионной среды (по данным в США на 1994г.) в целом составляет 1:100.000., а в зависимости от инфекционного агента: HCV 1:5.000, HTLV 1:100.000, HBV 1:200.000, HIV 1:410.000 [155].
Для снижения риска инфицирования при гемотрансфузиях необходимо соблюдение следующих правил:
1. Переливание компонентов крови должно проводиться только по жизненным показаниям.
2. Отбор доноров и их тотальный скрининг.
3. Широкое использование аутодонорства, карантинизация плазмы.
В настоящее время производство некоторых препаратов плазмы обеспечивает гарантированные методы инактивации вирусов, в тоже время другая часть и особенно клеточные компоненты крови не инактивируются, так как методы находятся в стадии разработки и апробации [155].
Синдром массивных трансфузийвозникает при переливании крови в объёме от одного и более ОЦК.
Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в неё растворов антикоагулянтов (цитрата – лимоннокислого натрия, в количестве необходимом для связывания ионизированного кальция) и консервантов. Жизнеспособность эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеаством глюкозы. В процессе хранения калий покидает эритроциты и его уровень в плазме повышается. В результате метаболизма аминокислот образуется избыток аммиака. Таким образом, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов.
Осложнениясиндрома массивных трансфузий:
· Возрастает риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов (большое число доноров).
· Нитратная и калиевая перегрузка при больших скоростях переливания.
· Цитратная интоксикация развивается при проведении массивных трансфузий (эритроцитарная масса, СЗП) за короткое время. Предрасполагающими факторами к появлению цитратной интоксикации являются: гиповолемия, гипотония, предшествующая гиперкалиемия, метаболический алкалоз, глюкокортикоидная терапия. Без предрасполагающих факторов цитратная интоксикация крайне редко развивается даже при скоростях трансфузии до 6 л/ час у взрослых пациентов с массой тела 70 кг (363). Профилактика развития цитратной интоксикации заключается в назначении препаратов кальция в/в, согревании больного и поддержании адекватной тканевой перфузии. Повышенный уровень цитрата, содержащийся в трансфузионной среде при переливании резко снижается в результате его разведения, избыток его связывается ионизорованным кальцием, метаболизируемом из скелетных запасов организма.
· Нарушения гемостаза.После получении массивных гемотрансфузий в 20-25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, в основном за счёт дилюционной коагулопатии: тромбоцитопении, ДВС-синдрома, реже, гипокальциемии. Нестабильные факторы свёртывания имеют короткое время полужизни, их дефицит в донорской крови обнаруживается уже через 48 часов хранения. Гемостатическая активность тромбоцитов резко снижается через несколько часов хранения, они становятся функционально неактивными. Переливание одного ОЦК при таких характеристиках донорской крови снижает концентрацию плазменных факторов свёртывания до 18-37% от исходного. Лечение: СЗП, тромбоцитарный концентрат при снижении уровня тромбоцитов ниже 50х109/л.
· Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозо-нитратного раствора уже в 1-е сутки имеет рН 7,1, а к 21-му дню хранения рН 6,9, эритроцитарная масса к этому времени имеет рН 6,7. Нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых метаболитов, а также добавлением лимоннокислого натрия и фосфатов. Поэтому массивная гемотрансфузия, проводимая у больных с уже имеющимся ацидозом может вызвать его нарастание, однако это происходит не часто, так как цитрат натрия и хранимые в цельной крови кислоты быстро метаболизируются превращаясь в щёлочный остаток.
· Гиперкалиемия. Уровень калия в процессе хранения цельной крови и эритроцитарной массы во ВКЖ повышается к 21-му дню хранения с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л соответственно, с одновременным нарушением натрия. Таким образом, исходная гиперкалиемия у пациента в критическом состоянии может усугубить его состояние. Необходим лабораторный мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение QRS, острого зубца Т, брадикардии). Профилактика сводиться к проведению мероприятий направленных на снижение уровня калия в плазме реципиента (глюкоза, инсулин, кальций).
· Гипотермия. При тяжёлой степени исходной гипотермии (больные в состоянии шока) снижается способность организма к метаболической инактивации нитрата, лактата, аденина и фосфата. Переливание холодной крови, хранимой при температуре около +40С может усугубить гипотермию. В тоже время согревание крови не допустимо из-за опасности развития гемолиза. Практически медленное прогревание переливаемой среды достигается уменьшением скорости трансфузии.
К посттрансфузионным осложнениям, имеющим технические причины, относятся воздушная эмболия и тромбоэмболия.
Воздушная эмболиявозникает при неправильном использовании системы для переливания крови, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и её компонентов.
Клиника воздушной эмболии:
· Затруднение дыхания.
· Одышка.
· Боль и давление за грудиной.
· Цианоз лица.
· Тахикардия.
· Клиническая смерть.
Лечениеданного осложнения подробно рассматривается в главе 10.
Профилактика: точное соблюдение всех технических требований, предъявляемых к трансфузии, монтажу системы и аппаратуры, необходимо следить за удалением пузырьков воздуха из системы, постоянное наблюдение за больным.
Тромбоэмболиялегочной артерии возникает при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или эритроцитарной массе. Микроагреганты задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису.
Клиника (развивается при большом количестве сгустков):
· Боль в грудной клетке.
· Резкая одышка.
· Кашель, может быть кровохарканье.
· Бледность кожи.
· Цианоз.
· Возможен коллапс.
· Признаки перегрузки правого сердца на ЭКГ (может быть смещение электрической оси сердца вправо).
Лечение:
1. Применение фибринолитических препаратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа - в/в суточная доза взрослым 500.000 – 750.000 ИЕ).
2. Введение гепарина в/в титрованием в течение суток взрослым больным до 24.000 – 40.000 ЕД/сут .
Профилактика: правильная техника заготовки и переливания крови, использование при трансфузии фильтров и микрофильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция другой иглой, попытка восстановить проходимость тромбированной иглы различными способами воспрещается.
В заключение следует подчеркнуть, что современная тенденция в трансфузиологии предполагает максимальное ограничение к применению препаратов крови и замену их по возможности на альтернативные методы лечения. Показания к назначению препаратов крови должны основываться не на традиционном или интуитивном подходе и личном опыте врачей, а исключительно на рекомендациях специалистов-трансфузиологов и соответствующих инструкциях с учётом соотношений риск/лечебный эффект.
Раздел IV
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
НЕКОТОРЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства, к которому относится и инфузионная терапия, является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Глава 15.