Эталон решения ситуационной задачи

Основные жалобы указывают на патологию легких. Заболевание острое, так как легочной анамнез короткий. Удовлетворительное состояние позволяет исключить распространенный процесс в легких, так как выраженной дыхательной недостаточности нет. (ЧД – 20)

Основные жалобы больного и их патогенез.

1. Кашель с небольшим количеством мокроты появляется в результате раздражения рецепторов мелких бронхов при скоплении в них мокроты, образующейся в результате повышения секреторной активности слизистой бронхов в ответ на микробное воспаление и мукоцеллюлярную недостаточность. Цвет мокроты указывает на бактериальную природу болезни.

2.Одышка при физической нагрузке является результатом гипоксии развивающейся из-за сокращения дыхательной поверхности легких, а также вследствие повышения сопротивления при прохождении воздуха по бронхиальному дереву на фоне воспалительного отека слизистой оболочки бронхов.

Дополнительные жалобы, такие как, подъем температуры 37,5-37,8°С, слабость и потливость обусловлены воздействием микробных токсинов на организм, следовательно, являются признаками острой интоксикации.

Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез:

1. Симметричное участие в акте дыхания грудной клетки говорит о том, что процесс локализован в конечных отделах бронхиального дерева, без выключения из акта дыхания большого участка респираторных отделов.

2. Справа по передней поверхности на уровне IV ребра притупление перкуторного звука. Это обусловлено скоплением воспалительного инфильтрата в легочной ткани и, как следствие, снижением ее воздушности.

3. Дыхание жесткое – появляется вследствие неравномерного сужения просвета бронхиол и мелких бронхов и воспалительного отека их слизистой оболочки.

При аускультации крепитация на ограниченном участке возникает вследствие «разлипания» альвеол и говорит о вовлечении в воспалительный процесс альвеолярной ткани.

Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

- притупление перкуторного звука на уровне IV ребра справа

- крепитация на ограниченном участке

2. Синдром остробронхитический

- кашель с небольшим количеством мокроты

- жесткое дыхание

Синдром интоксикационно-воспалительный

- слабость

- потливость

- субфебрильная температура (37,5 - 37,8°)

4. Синдром дыхательной недостаточности

- одышка при физической нагрузке

- ЧД 20 в мин.

Синдром клинико-анемнестический

- заболел остро, 5 дней назад

- раньше ничем не болела

II. Предварительный диагноз

Очаговое уплотнение легочной ткани указывает на вовлечение в воспалительный процесс паренхимы легкого.

Процесс острый воспалительный бактериальной или вирусно-бактериальной этиологии. Таким образом, у больной острое бактериальное (вирусно-бактериальное) воспаление паренхимы легкого (группы долек – до сегмента) и приводящего бронха. Что соответствует определению бронхопневмонии (очаговой пневмонии).

Синдром дыхательной недостаточности является осложнением этой болезни и носит смешанный характер.

Дs: Очаговая пневмония (бронхопневмония) с локализацией в средней доле справа. Дыхательная недостаточность I степени.

III. Изменение голосового дрожания – возможно локальное усиление его на уровне IV ребра справа по передней поверхности.

IV. Ожидаемые результаты:

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ до 30 мм/час.

2.Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов, появление единичных эритроцитов.

3.Спирография: незначительное изменение объемных показателей, говорящих о рестриктивном типе дыхательной недостаточности: снижение ЖЕЛ, МВЛ.

V. Лечение.

1. Режим постельный.

2.Стол общий.

3.Медикаментозное лечение.

а) этиологическое (антибиотики, сульфаниламиды);

б) патогенетическое ( муколитики, отхаркивающие препараты, противовоспалительные средства).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1. Мухин Н. А., Моисеев В.С.. Пропедевтика внутренних болезней: учебник -4.е изд - М.,- 2009. – 848 с.

2. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие/ под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева. – М., 2008. – 400 с.

Дополнительная литература

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных –М., 2007. - 928 с.

2. Пульмонология. Национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М., 2009.- 960 с.

3. Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Основы клинической диагностики: руководство – 2-е изд., перераб. и доп. – М., 2008. – 584 с.