Ревматоидный артрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением суставов, а также других органов: почек, сердца, лёгких, глаз, мышц, периферических нервов. Рецидивирующий полиартрит с припухлостью и болями в суставах постепенно приводит к их деформации и ограничению подвижности, инвалидизации больных. Ревматоидный артрит наблюдают примерно у 1-2% населения, чаще всего у женщин. Распространённость этого заболевания увеличивается с возрастом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина заболевания остаётся невыясненной, однако не исключают инфекционную этиологию или какое-либо другое воздействие, ведущее к появлению реакции гиперчувствительности с аутоиммунным механизмом. Доказательствами этиологической роли инфекции при ревматоидном артрите считают обнаружение на ранних стадиях болезни в синовиальной оболочке вирусоподобных частиц и развитие полиартрита при ряде вирусных и других инфекционных заболеваний. Тем не менее прямых доказательств инфекционной этиологии заболевания не существует. Среди факторов, провоцирующих начало заболевания, известны эмоциональный стресс, травматическое повреждение. В происхождении болезни определённую роль отводят наследственности, на что указывает более частое обнаружение у больных ревматоидным артритом некоторых Аг системы HLA (локусов D и DR).

Воспалительная реакция в области суставов начинается с усиления местного кровотока. При этом клетки иммунной системы и АТ, доставляемые током крови в ткани-мишени, реагируют с Аг, вызывая периваскулярную инфильтрацию синовиальной ткани с развитием синовита. Продукты этого взаимодействия стимулируют синтез лимфокинов и цитокинов, провоцируя дальнейшую миграцию клеток воспаления из крови в ткани-мишени, и поддерживают воспалительный процесс.

Разрушение суставного хряща происходит главным образом за счёт распространения воспалительной грануляционной ткани (паннуса) на соседние участки хряща и кости с возникновением эрозий, внутрисуставных сращений и впоследствии анкилоза. Остеопороз, подвывихи и изменения внутрисуставного давления приводят к деформации сустава. Внесуставные системные проявления болезни развиваются в основном вследствие отложения иммунных комплексов в стенках сосудов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Течение ревматоидного артрита - длительное волнообразное с периодами ремиссий и более или менее выраженных обострений.

Для начала заболевания характерно появление признаков полиартрита (чаще всего поражаются проксимальные мелкие суставы кистей и стоп) и лихорадки. В клинической картине заболевания доминирует суставной синдром, но поскольку ревматоидный артрит - системное заболевание, у многих больных возникают различные внесуставные проявления, некоторые из которых наблюдаются уже в дебюте заболевания и могут (хотя и очень редко) превалировать в клинической картине болезни.

К внесуставным (системным) проявлениям ревматоидного артрита, которые обычно отражают активность болезни, относят общие неспецифические симптомы - лихорадку, снижение массы тела, анемию, лимфаденопатию, выраженность которых соответствует тяжести течения болезни, а также ревматоидные узелки, поражение сердца, лёгких, почек, глаз и др.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Во время обострения заболевания возникают припухлость и болезненность суставов (интенсивность болей возрастает во второй половине ночи и утром), ограничение их подвижности. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп (чаще всего проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые), что приводит к значительным структурным изменениям костно-суставного аппарата и атрофии межкостных мышц. В патологический процесс также могут вовлекаться такие крупные суставы, как лучезапястные, голеностопные и коленные, а при прогрессировании заболевания - практически все суставы (в том числе позвоночника) с развитием деформации, тугоподвижности и анкилозов.

Характерный признак - скованность в суставах по утрам, продолжающаяся менее 1 часа, усиливающаяся при обострении заболевания и уменьшающаяся под действием соответствующих лекарственных препаратов.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Важным симптомом считают обнаружение подкожных ревматоидных узелков различной величины, локализующихся на разгибательных поверхностях (чаще всего в области локтевых суставов).

Поражение сердца прежде всего характеризуется нарушением сердечной проводимости, реже - эндокардитом с возможным формированием порока сердца (недостаточность митрального клапана), перикардитом.

• Возможно развитие фиброзирующего альвеолита с рентгенологической картиной "сотового лёгкого", характеризующегося дыхательной недостаточностью рестриктивного типа. В рамках полисерозита возникает плеврит, протекающий с образованием спаек и выпота.

• Поражение почек характеризуется развитием амилоидоза или гломерулонефрита с возникновением протеинурии, гематурии и нефротического синдрома. Прогрессирование процесса приводит к ХПН. Следует иметь в виду возможность лекарственного поражения почек (лечение НПВС, солями золота, D-пеницилламином).

• Поражение глаз проявляется признаками кератита, конъюнктивита, а также эписклерита.

• Возможно поражение периферической нервной системы с умеренными расстройствами болевой чувствительности.

• У 1/4 больных наблюдают лимфаденопатию (иногда значительную). Сочетание артрита с лимфаденопатией, спленомегалией и лейкопенией выделяют в синдром Фелти - один из вариантов ревматоидного артрита.

• Поражение мышц проявляется мышечной слабостью, обычно связанной с мышечной атрофией, возникающей на фоне воспаления суставов или периферической невропатии. Выраженная атрофия межкостных мышц в сочетании с резкой деформацией суставов создаёт типичный вид кистей при ревматоидном артрит

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на подавление воспалительного процесса и предупреждение деформации суставов. В связи с этим больным важно регулярно проводить лечебную гимнастику, включающую движения в поражённых суставах для предупреждения их тугоподвижности.

Для уменьшения многих проявлений воспаления применяют НПВС (индометацин, ибупрофен, диклофенак), при этом следует помнить о возможных побочных эффектах этого лечения, прежде всего - возникновении желудочно-кишечных кровотечений, а также поражения почек.

При выраженной активности ревматоидного артрита и явных признаках васкулита внутренних органов рекомендуют глюкокортикоиды (которые целесообразно вводить в том числе непосредственно в поражённые суставы), а также другие, так называемые базисные препараты - цитостатики (метатрексат), сульфасалазин, пеницилламин, препараты золота, которые, по современным представлениям, следует назначать с самого начала заболевания.