Алиментарное и гипофизарное ожирение: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Алиментарное ожирение - это следствие несбалансированного питания, калорийность которого превышает потребности организма. Предрасположенность к ожирению может быть наследственной: как правило, у человека с алиментарным ожирением один или оба родителя также имеют избыточный вес. Одной из причин развития алиментарного ожирения является дефицит лептина – гормона насыщения. При недостатке этого гормона или нечувствительности мозга к лептину, чувство утоления голода приходит поздно, в связи с чем, для насыщения человек съедает больший объем пищи.

Этиология

Этиологические факторы, вызывающие развитие этой формы ожирения, подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам относят: доступность еды и переедание с раннего детства; рефлексы, связанные со временем и количеством еды; усвоенные типы питания (национальные традиции); гиподинамия.

Экзогенные факторы, способствующие развитию ожирения, следующие: предрасполагающая к ожирению наследственность; конституция жировой ткани; активность жирового обмена; состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; дисгормональные состояния. Именно дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения.

II форма — эндокринные формы ожирения, которые включает в себя эндокринные заболевания, сопровождающиеся избыточным липогенезом и имеющие отдельные этиологические формы, отраженные в специальных разделах справочника.

III форма церебрального ожирения может быть вызвана травмами черепа, нейроинфекциями, опухолями мозга или длительным повышением внутричерепного давления.

IV форма лекарственного ожирения формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез.

Патогенез:

В основе его лежат наследственность, тип конституции пациента, а также переедание и гиподинамия. Избыточное потребление пищи сопровождается частым повышением глюкозы крови и способствует развитию гиперинсулинизма. В свою очередь гиперинсулинизм стимулирует аппетит, замыкая порочный круг, и одновременно способствует активации липосинтеза. Для развития ожирения имеет значение тип конституции жировой ткани. Кроме того, известно, что формирование чувства голода и насыщения зависит от активности гипоталамических центров, расположенных в вентролатеральном (центр сытости) и вентромедиальном (центр голода) ядрах гипоталамуса. Активность центра голода модулируется допасинергической системой, а центра сытости — адренергической системой. Доказано влияние эндорфинов и серотонинергической иннервации на регуляцию и формирование массы тела. Кроме того, известно, что в регуляции аппетита принимают участие гастроинтестинальные пептиды. В частности, панкреатический полипептид и холецистокинин являются ингибиторами аппетита.

С учетом несомненной заинтересованности гипоталамических ядер в развитии нарушений аппетита, а также сопутствующих этим нарушениям изменений в адренергической, допасинергической, серотонинергической системах и эндорфинах не вызывает сомнения, что при развитии ожирения должны наблюдаться отклонения во всех звеньях нейроэндокринной системы.

Клинические проявления ожирения (симптомы ожирения)

Процесс развития ожирения происходит постепенно. На начальной стадии какие-либо симптомы не наблюдаются, позже появляется слабость, повышенная утомляемость, апатия, сопровождающаяся повышенной потливостью, грибковыми заболеваниями стоп и другими сопутствующими болезнями. Симптоматика сопутствующих заболеваний характеризуется соответствующей патологией.

Ожирение приводит к изменению различных органов:

1. Сердечнососудистой системы. Происходит дистрофия миокарда, нарушается коронарное кровообращение, артериальная гипертония, поражаются сосуды мозга и нижних конечностей, варикозное расширение вен, заболевание тромбофлебит;

2. Повреждаются органы дыхания. Происходит это от уменьшения подвижности и вентиляции дыхательной системы и высокого стояния диафрагмы, сопровождающееся застойными явлениями, ухудшенным кровеносным и лимфотоком в грудной полости;

3. Нарушаются органы пищеварения: холецистит, панкреатит, жировая инфильтрация печени, желчнокаменная болезнь, гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией, запорами;

4. Выраженные изменения в опорно-двигательном аппарате: артроз, остеопороз, спондилоартрозы;

5. Нарушения в водно-солевом обмене: пастозность и отеки;

6. Изменяется функционирование желез внутренней секреции. При диабете II типа, сопровождающемся высоким уровнем глюкозы наблюдается гиперинсулинемия, снижается секреция соматотропного гормона гиперкортицизм, снижается чувствительность ЦНС к гормональным нарушениям.

Лечение ожирения

Лечение ожирения зависит от причины его развития, возраста человека, степени ожирения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и в связи с этим назначается только врачом.

Основные принципы лечения ожирения это: диета, физические нагрузки, при необходимости лекарственное или хирургическое лечение.

1. Диета в сочетании с физическими упражнениями – это наиболее оптимальный метод лечения ожирения.

Основной целью диеты при ожирении является достижение баланса между потребностями организма в питании и расходом энергии на повседневную активность

2. Физические нагрузки являются непременным спутником диеты, так как не только способствуют снижению веса, но и укрепляют мышцы, благоприятно влияют на работу сердца и снижают риск развития сердечнососудистых заболеваний. Даже ежедневные получасовые прогулки могут оказать благотворное влияние на ваше здоровье.

3. Медикаментозное лечение ожирения назначается в том случае, если диеты и физические упражнения оказались не эффективными в борьбе с избыточным весом, либо у человека развились осложнения ожирения. Большинство медикаментов, применяемых для лечения ожирения имеют побочные эффекты и противопоказания, поэтому перед их применением необходима консультация врача.

Лекарства, назначаемые при ожирении:

1. Орлистат (Ксеникал) – препятствует всасыванию жиров в тонком кишечнике.

2. Сибутрамин (Меридиа) воздействует на центры голода, подавляя аппетит. Лекарства, применяемые в лечении ожирения, могут быть эффективными только при условии соблюдения диеты и физической активности. Как правило, при несоблюдении этого правила, после окончания приема лекарств прежний вес быстро возвращается.

3. Хирургическое лечение ожирения, как правило, назначается только тогда, когда диета, физические упражнения и лекарственное лечение оказались не эффективными. Основные показания к хирургическому лечению ожирения это: ИМТ 40 и более, либо ИМТ=35 в сочетании с высоким риском развития осложнений.

1. Раздел хирургии, который занимается лечением ожирения, называется баратрия.

2. Резекция желудка - это операция по удалению части желудка, в результате которой происходит уменьшение его объема. Благодаря малому объему желудка чувство насыщения приходит значительно быстрее, что уменьшит частоту приемов пищи и количество пищи на один прием.

3. Шунтирование желудка – это наложение обходного коридора (шунта), благодаря которому пища обходит большую часть желудка и попадает сразу в кишечник. В результате, пища хуже переваривается и усваивается.

4. Бандажирование желудка это операция, во время которой на желудок устанавливается специальное кольцо, разделяющее желудок на две части. В результате этой операции пища попадает из пищевода в небольшой резервуар желудка, приводя к быстрому наступлению чувства насыщения. Затем пищевой комок переходит в другую часть желудка и далее поступает в кишечник. Особенностью данной операции является ее обратимость - то есть после похудания можно восстановить нормальную анатомию желудка.

5. Липосакция – это симптоматический, временный метод лечения ожирения, который заключается в устранении подкожного жира на отдельных участках тела. Так как причина избыточного веса не устраняется, лишний вес вскоре возвращается.

гипофизарное ожирение:

Этиология и патогенез

Причина болезни Иценко-Кушинга точно не установлена. БИК чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания.

Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках.

В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важная роль принадлежит аномальной чувствительности гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление ингибирующих сигналов имеет значение в процессах образования и роста опухоли гипофиза. Нарушение действия ингибирующих нейрогормонов, таких, как соматостатин и допамин, может сопровождаться усилением деятельности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что неконтролируемая клеточная пролиферация опухолей гипофиза может стать результатом нарушения действия ростовых факторов.

Потенциальным механизмом развития кортикотропином может стать спонтанная мутация генов рецепторов КРГ или вазопрессина.

Автономная секреция АКТГ опухолью приводит к гиперфункции коры надпочечников. Поэтому основная роль в патогенезе БИК отводится повышению функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга имеет место повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны ведут к гиперсекреции кортизола, клубочковой - к повышению альдостерона и сетчатой - к усилению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).

Для болезни Иценко-Кушинга характерно не только повышение функционального состояния коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы небольших размеров (1–3 см).

При кортикотропиномах кроме гиперсекреции АКТГ наблюдается нарушение функции гипофизарных гормонов. Так, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или незначительно повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных с кортикотропиномами снижена. Стимулирующие тесты с инсулиновой гипогликемией, аргинином и L-Допа показали снижение резервов СТГ при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это обусловлено прямым супрессивным действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом.

Основные симптомы

Набор веса и отложение жиров

Основным симптомом является быстрый набор веса, особенно на груди, животе и лице. Данные изменения происходят, поскольку кортизол вызывает повышенную транспортировку и отложение жиров в данных участках тела. У всех больных похожие черты:

• Очень тонкие руки и ноги в сравнении с грудной клеткой и животом.

• Отложение жира сзади на шее и на плечах, так же известное, как «горб буйвола»

• Опухшее круглое лицо, часто с красной кожей.

Изменения кожи

Все проявления на кожи можно сгруппировать в такие симптомы:

• Тонкая кожа, легко поддающаяся травматизации. Хрупкость вызвана действием кортизола: гормон способствует разрушению белков кожи и ломкости мелких сосудов.

• Красно-фиолетовые растяжки на бедрах, животе, ягодицах, руках, ногах, из-за повышенной хрупкости кожи.

• Пятна на лице, груди и плечах.

• Потемнение кожи на шее (акантозис)

• Задержка воды в подкожном слое ног (отеки)

• Массивное потоотделение

• Повышенная волосистость на лице и теле у женщин. Повышенный уровень АКТГ стимулирует адреналовые железы к производству мужских гормонов.

• Плешивость у женщин

• Порезы, царапины, ушибы и укусы насекомых не заживают долгое время.

Изменения костно-мышечной системы

Больные с синдромом Иценко-Кушинга страдают от мышечной слабости в бедрах, плечах, руках и ногах.

• головная боль

• высокое кровяное давление

• повышение уровня глюкозы крови

• постоянная жажда и частые позывы к мочеиспусканию

Лечение

данного заболевания зависит от основной причины и уровней кортизола.Основными задачами являются:

• снижение доз стероидного лечения,

• кортизол-угнетающие препараты,

• хирургическое лечение,

• радиотерапия, или

• химиотерапия.

Если лечить, то симптомы заболевания поддается излечению. Полное восстановление – длительный процесс, занимающий от нескольких недель до нескольких лет. В любом случае, Вы станете себя чувствовать гораздо лучше, и все симптомы будут уменьшаться со временем.

При отказе от лечения исход заболевания может быть фатальным. Смерть наступает из-за высокого кровяного давления, инфекционных осложнений, инфаркта или сердечной недостаточности.

Снижение дозы стероидов

Если синдром Иценко-Кушинга вызван регулярным применением высоких доз стероидных гормонов с целью лечения другого заболевания, то стоит максимально снизить дозу этих препаратов или, по возможности, заменить на другие.

Лечащий врач решает можно ли снизить количество применяемых гормонов при лечении основного заболевания, возможно ли заменить данные препараты на нестероидные.

Нельзя внезапно отменить лечение гормонами, поскольку возникает синдром отмены и резкое падение уровня кортизола, что опасно для жизни.

Кортизол-угнетающие препараты

Лекарства, блокирующие выработку или эффект кортизола, - хороший вариант лечения. К таким препаратам относят кетоконазол, метирапон, иногда митотан.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство используется при необходимости удалить или разрушить опухоль гипофиза, надпочечников. Описание операций приведено ниже.

После операций на гипофизе и надпочечниках вам потребуется применение гормона, который называется гидрокортизон, пока организм не начнет синтезировать АКТГ в достаточной степени.

Возможны определенные осложнения при оперативном вмешательстве, все особенности и риски стоит обсудить с врачом до операции.

Опухоль гипофиза

Под общим наркозом хирург удаляет гипофиз через ноздрю или специальное отверстие, проделанное под верхней губой над зубами. Суть данных операций в том, что хирург может достичь гипофиза без повреждения головного мозга.

В ситуации, когда невозможно удалить все клетки, вызывающие повышение уровня АКТГ, или же в случае высокого уровня АКТГ после операции, рекомендовано медикаментозное лечение, повторная операция или облучение.

Опухоль надпочечников

Новообразования надпочечников бывают доброкачественные и злокачественные. Их несложно удалить хирургическим путем под общим наркозом. В отдельных случаях требуется удаление обоих желез (правой и левой). Операция называется адренэктомия. Доступ к надпочечникам проводится через разрез на животе или со стороны спины.

Облучение

Лечащий врач назначает радиотерапию (облучение) для уничтожения опухоли как альтернативный вариант операции, или в случае если оперативное вмешательство не принесло желаемого результата. Облучение гипофиза проводится 6 недель в стационарных условиях под контролем медицинского персонала.

Химиотерапия

Если синдром Иценко-Кушинга вызван раковой опухолью, например раком легких, то лучшим методом лечения будет х