Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.

Основные гематологические синдромы

• Анемический

• Геморрагический

• Гемолитический

• ДВС - синдром.

Расспрос: жалобы больного

1.Астенический синдром - слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, потеря трудоспособности могут быть проявлением анемий, лейкозов и миелоидной гипоплазии. При остро возникшем и обильном кровотечении (например, желудочно-кишечном) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, наблюдается обморочное состояние.

2. Лихорадка.

• Повышение температуры до субфебрильной, отмечается при гемолитических анемиях и В12-дефицитной анемии, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов.

• Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах, особенно при лейкемических формах. Причина лихорадки связана с массовым распадом лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие. Этим же объясняется повышенная потливость больных лейкозами. Температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических, а также при миелоапластическом синдроме (панмиелофтиз, агранулоцитоз).

• При лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным, на протяжении 8—15 дней повышением, а затем снижением температуры.

3.Кожный зуд.

• При лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, нередко возникающим задолго до появления других ее симптомов.

• Кожный зуд бывает также при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

4.Потеря аппетита и снижение веса. Особенно выражено снижение веса, переходящее в кахексию, при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др.

5.Извращение вкуса и обоняния. При железодефицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь), а также обоняния (больные испытывают удовольствие от вдыхания паров эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).

6. Жжения кончика языка и его краев характерно для В12-дефицитной анемии.

7. Повышенная кровоточивость - возникает спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы). Появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Рецидивируют кровотечения различной локализации - из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки (геморрагические диатезы, миелоапластический синдром, лейкозы).

8. Боли в костях, особенно в плоских костях. Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия). Боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней.

9. Боли в горле при глотании. При остром лейкозе, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины.

10. Боли в левом подреберье. Обусловлены вовлечением в патологический процесс селезенки. Возникают при быстром увеличении селезенки и растяжение ее капсулы.

11.Ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Симптом обусловлен:

• большим увеличением печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной

метаплазии при хронических лейкозах.

• боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения

печенью желчных пигментов.

Расспрос: анамнез заболевания

Цель:

• установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов;

• изучить динамику заболевания,

• узнать, не производились ли в прошлом исследования крови, каковы были результаты этих исследований.

Нужно иметь в виду состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также возможные причины заболевания.

Следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность.

Образ жизни

Недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут повести к развитию анемии. Острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения.

Анамнез жизни

1.Перенесенные ранее заболевания

Болезни, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями и стать причиной развития анемии: опухоли и язвенные поражения ЖКТ, бронхоэктазы, туберкулез легких и др.

Атрофия слизистой оболочки желудка, полная или частичная резекция желудка -может нарушить усвоение организмом железа и витамина В12 - факторов, необходимых для нормального эритропоэза.

Заболевания печени сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения синтеза ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена.

Заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью (ХПН).

Длительный бесконтрольный прием некоторых Л С (амидопирин, бутадион, левомицетин, сулыфаниламиды, цитостатики) - может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома

2.Семейный анамнез

Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемии или повышенной кровоточивости.

Объективно:

План осмотра при заболеваниях крови:

1. Осмотр кожных покровов.

2. Осмотр языка и слизистой оболочки ротовой полости.

3. Осмотр лимфатических узлов.

4. Осмотр печени и селезенки.

Осмотр кожных покровов

Вид анемии Особенности окраски кожи

Острая постгеморрагическая анемия Бледность

Ранний и поздний хлороз (варианты В12-дефицитной анемии) Восковидная бледность с легким зеленоватым оттенком

Гемолитическая анемия Бледность с золотисто-желтым (светло-канареечным) окрашиванием, сочетающаяся с иктеричностыо (или субиктеричностью) склер.

В12-(фолиево) - дефицитная анемия Бледность со светло- лимонным оттенком.

Апластическая анемия Резкая бледность, особенно ладоней и ушей, сочетающаяся с геморрагиями на коже.

Изменение языка и слизистой оболочки ротовой полости

• Атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или полным

исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка, при железодефицитной

анемии.

• Гунтеровский глоссит или «лакированный», малиновый язык - ярко-красная

окраска языка и глянцевитость его поверхности характерно для дефицита витамина В12 и

фолиевой кислоты.

• Язвы на слизистой оболочке рта - характерны для агранулоцитоза.

• Инфильтрация дёсен (гипертрофия дёсен), гиперемия, кровоточивость десен, -

возможны, при лейкозах.

• Трещины в углах рта – хейлит, можно выявить при железодефицитной и

пернициозной анемиях.

Увеличение лимфатических узлов

• Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре,

дистанционно.

• Особенно ценную информацию можно получить при их пальпации. Обращают

внимание на величину, консистенцию, болезненность лимфатических узлов.

• Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего

хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза.

Увеличение печени и селезёнки

Увеличение печени, селезенки обнаруживают с помощью как физических (пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (УЗИ и КТ). Характерно для лейкозов, гемолитического синдрома.

121. Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга.

Общий анализ крови: профессиональный комментарий

1. Эритроциты

Эритроциты в норме

Мужчины 4,5 - 5,0 х1012/л.

Женщины 3,9-4,7 х1012/л.

Дефиниция эритроцитоза: увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Виды эритроцитозов

Абсолютный эритроцитоз - увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиленного эритропоэза.

Относительный эритроцитоз – уменьшение объема плазмы без усиления эритроцитоза.

Абсолютные эритроцитозы:

первичные - эритремия, относящаяся к группе гемобластозов;

вторичные - являются симптомом какого-либо заболевания.

Вторичные эритроцитозы могут быть обусловлены:

1.Гипоксией при заболеваниях легких:

• Обструктивно - вентялиционная недостаточность (ХОБЛ),

• рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы);

• врожденные заболевания сердца и др.

2.Повышенной продукцией эритропоэтина:

• рак паренхимы почки,

• поликистоз почек,

• доброкачественный семейный эритроцитоз.

3.Избытком андрогенов, адренокортикостероидов в организме:

• синдром Кушинга,

• феохромоцитома,

• гиперальдостеронизм.

Относительные эритроцитозы:

• Потеря жидкости организмом,

• Эмоциональные стрессы,

• Алкоголизм,

• Усиленное курение,

Эритропения:

• Уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице

объема.

• Истинная анемия - абсолютное уменьшение массы эритроцитов в единице объема

крови.

• Гидремия - снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы.

Ретикулоциты - это молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга.

Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови.

Ретикулоцитоз - увеличение количества ретикулоцитов в крови, коррелирует со степенью компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге. По этому признаку анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные.

Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой постгеморрагической анемии.

Ретикулопения - уменьшение содержания в крови ретикулоцитов. Наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах.

Диагностическое значение определения количества ретикулоцитов

• используют для оценки реакции костного мозга на лечение: при слабом увеличении их содержания после введения препарата (менее чем в 2-3 раза) реакцию костного мозга считают неадекватной.

Нормобласты - предшественники эритроцитов, содержащие ядра могут быть обнаружены в периферической крови при глубоких нарушениях эритропоэза.

Эритроциты различаются по величине:

Нормоциты - 7,2—8,0 мкм в диаметре.

Микроциты - менее 7,0 мкм в диаметре.

Макроциты - более 9 мкм в диаметре.

Мегалоциты

Безъядерные клетки очень большого диаметра от 11,1 до 15 мкм, несколько

вытянутой эллиптической формы.Вместе с мегалобластами являются продуктом так называемого мегалобластического (эмбрионального) кроветворения.

Дефиниции патологических изменений эритроцитов

Анизоцитоз - это одновременное появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра.

Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п.

Тельца Жолли -это остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного «обеъзядривания» нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два. Часто встречаются при мегалобластной анемии, при гемолитических анемиях и после спленэктомии.

Кольца Кебота -это остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации.

Цветной показатель - это степень насыщения эритроцита гемоглобином

• ЦП 0,9 - 1,1 - это норма.

• ЦП < 0,9 - недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином.

• ЦП > 1,1 - эритроциты имеют объем больше нормального (перенасыщение

гемоглобином невозможно).

NВ! Важно запомнить

• Для всех железодефицитных анемий наиболее характерно появление в периферической крови микроцитоза, гипохромии и снижение ЦП.

• Для всех В12-(фолиево) дефицитных анемий характерно появление макроцитов, мегалоцитов, мегалобластов, гиперхромии и увеличение ЦП.

• Анизоцитоз встречается практически при всех видах анемий.

• Пойкилоцитоз обычно свидетельствует о тяжелом течении анемии.

2.Лейкоциты

Лейкоциты в норме: 4-8* 109/л - это норма

Лейкоцитоз - увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.

Лейкопения - уменьшение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови.

Причины лейкоцитоза

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз характерен для:

• бактериально-воспалительных процессов, в том числе локализованных (абсцесс лёгких); состояний, сопровождающихся некрозом тканей;

• миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови, предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости.

Причины лейкопении

• Характерный признак некоторых инфекций, прежде всего вирусных;

• воздействия ионизирующей радиации,

• приёма иммунодепрессантов,

• аплазии костного мозга,

• аутоиммунных системных заболеваний (СКВ),

• перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, гиперспленизм различного генеза).

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.

NB! Лейкоцитарную формулу необходимо помнить всегда, чтобы оперативно оценить её изменения!

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево:при острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже — юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса.

Лейкемоидные реакции: изменения крови, напоминающие таковые при лейкозах - значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы, но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома).

Изменения содержания различных форм лейкоцитов

• Эозинофилия. Наблюдается при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость); паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка); опухолях, системных заболеваниях (узелковый периартериит).

• Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе.

• Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите.

• Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом.

• Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов).Агранулоцитоз сопровождается снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения).

Качественные изменения лейкоцитов

• Токсическая зернистость нейтрофилов наблюдается при тяжёлых инфекциях и токсикозах.

• LЕ -клеточный феномен возникает при СКВ. LЕ -клетки или волчаночные клетки - это нейтрофильные лейкоциты, содержащие фагоцитированные фрагменты ядер других клеток. Для СКВ характерно образование аутоантител против ядер клеток собственных тканей организма.

3. Гематокрит

Гематокрит — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы.

В норме он составляет 40—50% (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже).

Увеличение гематокрита возникает при уменьшении объёма плазмы крови (повторные рвота, понос, другие ситуации с большой потерей жидкости), а также при увеличении объёма форменных элементов крови (эритроцитоз, лейкозы и пр.).

Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов, после острой кровопотери, при массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточности и некоторых других состояниях.

4. Тромбоциты

Тромбоциты в норме: 180-320*109/л

Тромбоцитопения – это уменьшение содержания тромбоцитов. При её развитии возникает повышенная кровоточивость.

Тромбоцитопению наблюдают:

• при болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре),

• при аутоиммунных заболеваниях;

• при лекарственных поражениях (цитостатики, антибиотики, гепарин);

• при радиационных воздействиях;

• При апластической анемии;

• ДВС - синдроме.

Тромбоцитоз - это увеличение количества тромбоцитов. Его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, злокачественных опухолях, после спленэктомии, при железодефицитной анемии, миелофиброзе.

Основные гематологические синдромы

• Анемический

• Геморрагический

• Гемолитический

• ДВС - синдром.

ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ( ПРО АНТИСВЕРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ НЕ НАШЛА)

Определение параметров свёртывающей системы крови широко применяют в клинической практике с целью последующей их коррекции (антиагрегантами, прямыми и непрямыми антикоагулянтами). Важны следующие показатели.

• Количество тромбоцитов (см. выше, раздел "Общий анализ крови").

• С помощью специальных приборов возможно изучение таких свойств тромбоцитов, как агрегация и адгезия.

• Время кровотечения по Дьюке (по времени кровотечения из мочки уха после укола иглой или скарификатором) и время ретракции кровяного сгустка.

• Время свёртывания крови (измеряют от момента контакта крови с чужеродной поверхностью in vitro до формирования кровяного сгустка). Этот показатель особенно важен при лечении прямыми антикоагулянтами (гепарином), его определяют ежедневно и в зависимости от результата изменяют дозы гепарина.

• В последнее время более информативным показателем активности свёртывающей системы крови считают активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

• Международное нормализованное отношение (МНО) - отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной пробы, помноженное на международный индекс чувствительности. Последний определяют при сравнении конкретного реагента со стандартным тромбопластином.

• ПТИ (протромбиновый индекс) - протромбиновое время обследуемого больного по отношению к стандартному протромбиновому времени, выраженное в процентах. Протромбиновое время - показатель интенсивности процесса свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин, представляющий собой продолжительность (в секундах) образования сгустка исследуемой плазмы крови в присутствии тромбопластина и солей кальция.

• Содержание в крови фибриногена, отдельных факторов свёртывания крови.

Понятие о пункции костного мозга.

В клинической практике широко применяют исследование костного мозга. Материал для изучения получают при пункции губчатых костей, обычно грудины (стернальная пункция), подвздошной кости (трепанобиопсия). Необходимость этих исследований возникает в следующих ситуациях.

• Анемия, природа которой осталась неясной, несмотря на различные неинвазивные методы исследования.

• Лейкозы, панцитопении, опухолевые процессы для исключения или подтверждения метастазов.

Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух). Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела (на уровне 3 - 4 ребра) по средней линии. Во время пункции грудины больной лежит на спине.

У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости (с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости) или пяточной кости. Для стернальной пункции у детей В. Г. Михайловым разработана специальная игла.

Иногда пунктируют подвздошную кость (на 1 - 2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка), ребра и остистые отростки позвонков.

Панарей

Синдром анемии.

АНЕМИЯ - состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов). Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий.

Общие лабораторные признаки анемии

1. содержание гемоглобина меньше 100 г/л;

2. количество эритроцитов меньше 4xl012/л;

3. содержание железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л

«Системный эффект» анемии

 При снижении содержания гемоглобина в крови до 70-80 г/л обнаруживаются начальные дистрофические явления в сердечной мышце.

 Если его уровень гемоглобина падает до 50 г/л, дистрофические явления имеют выраженный характер.

 Вследствие гипоксии в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена и, в первую очередь, молочная кислота, уменьшается резервная щелочность крови, в тяжелых случаях наблюдается склонность к ацидозу, что еще больше ухудшает трофику тканей.

Тяжелые анемии, сопровождающиеся значительными нарушениями тканевого обмена, несовместимы с жизнью.

Компенсаторные процессы в организме при анемии

1. Возрастает интенсивность кровообращения - увеличивается ударный и минутный объем сердца; возникает тахикардия, нарастает скорость кровотока.

2. Происходит перераспределение крови - мобилизация из «депо» (печень, селезенка, мышцы), ограничивается кровоснабжение периферических тканей, за счет чего увеличивается кровоснабжение жизненно важных органов.

3. Усиливается утилизация кислорода тканями; возрастает роль анаэробных процессов в тканевом дыхании.

4. Стимулируется эритропоэтическая функция костного мозга.

Классификация

анемии по этиологии:

I. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

1. острая постгеморрагическая анемия;

2. хроническая постгеморрагическая анемия

II. Анемии вследствие повышенного гемолиза (гемолитические):

1. врожденные гемолитические анемии;

2. приобретенные гемолитические анемии;

III . Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

1. железодефицитные анемии;

2. В12 (фолиево)-дефицитные анемии;

3. гипо- и апластические анемии, возникающие

вследствие воздействия на костный мозг экзогенных факторов (физических, химических, медикаментозных) или эндогенной аплазии костного мозга;

4. метапластические анемии, развивающиеся

вследствие метаплазии (вытеснения) костного мозга при гемобластозах (лейкозах) или метастазах рака в костный мозг.

Классификация анемий по степени насыщения эритроцита гемоглобином:

1. нормохромные (0,8-1,1).

2. гипохромные (меньше 0,8).

3. гиперхромные (больше 1,1).

Классификация По регенераторной способности костного мозга :

1. регенераторные, т.е. с сохранением способности костного мозга к продукции новых эритроцитов;

2. гипорегенераторные и арегенераторные, или апластические, - с полной или почти полной утратой костным мозгом способности к эритропоэзу

Миелопластический синдром.

Миелодиспластический синдром (МДС) – группа гематологических заболеваний, обусловленных нарушением работы костного мозга по воспроизведению одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. У людей, страдающих МДС, костный мозг, компенсируя естественный процесс уничтожения клеток крови селезенкой, не в состоянии воспроизвести их в нужном количестве. Это приводит к увеличению риска инфекций, кровоточивости и анемии, которая также проявляется усталостью, одышкой или сердечной недостаточностью. Развитие МДС может носить как спонтанный характер (без видимых причин), так и быть обусловленным использованием химиопрепаратов, облучения. Последний вариант МДС часто называют «вторичным», и хотя встречается он гораздо реже, хуже поддается лечению. Подавляющее большинство случае «первичного» МДС развивается у людей старше 60 лет, в детском возрасте болезнь встречается редко.

Клиническая картина МДС В подавляющем большинстве пациенты обращаются за помощью с жалобами на усталость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружения – симптомами, связанными с развитием анемии. Остальным же пациентам диагноз устанавливается случайно, при лабораторном тестировании анализов крови, сделанных по другим причинам. Реже диагноз устанавливается при лечении инфекции, геморрагического синдрома, тромбоза. Такие признаки, как потеря веса, немотивированная лихорадка, болевой синдром, также могут быть манифестацией МДС.

Диагноз МДС

Диагностика МДС базируется, прежде всего, на лабораторных данных, которые включают:

 полный клинический анализ крови;

 цитологическое и гистологическое исследования костного мозга;

 цитогенетический анализ периферической крови или костного мозга для выявления хромосомных изменений.

Обязательные диагностические мероприятия при МДС

В обязательный перечень диагностических мероприятий входят:

1. Каждому пациенту должно быть проведено морфологическое исследование аспирата, взятого из костного мозга. Это требуется, однако, не является необходимым у пожилых пациентов, у которых установление диагноза МДС не изменяет тактику лечения или тяжесть состояния не позволяет провести исследование. Только на основании морфологического исследования диагноз МДС поставить невозможно – минимальные диагностические критерии не всегда ясны. Трудности возникают, потому что множество реактивных нарушений связано с дисплазией кроветворения, а умеренные диспластические изменения часто отмечаются у здоровых людей с нормальной кровью.

2. Каждому пациенту должна быть выполнена трепанобиопсия костного мозга. Гистология костного мозга служит дополнением к уже полученной морфологической информации, следовательно, биопсия должна быть выполнена во всех случаях подозрения на МДС.

3. У всех пациентов должен быть выполнен цитогенетический анализ.

Хромосомные нарушения подтверждают присутствие патологического клона и являются определяющими при решении вопроса о наличии МДС или реактивных изменений.

Типы МДС

Классификация МДС основывается на количестве и типе бластных клеток, а также наличии хромосомных изменений, при этом тип МДС у пациента по мере развития заболевания может изменяться в сторону прогрессирования, вплоть до развития острого миелобластного лейкоза у 10% пациентов. Это система классификации используется ВОЗ. Возможно, самая полезная система клинической классификации для МДС – Международная Прогностическая Система (IPSS). Эта модель была разработана для оценки таких переменных категорий как возраст, тип бластных клеток, генетические изменения. На основании этих критериев было выявлено 4 группы риска – низкий, промежуточный 1, промежуточный 2 и высокого риска. Рекомендации по лечению основываются именно на отношении пациента к какой-либо из групп риска. Так пациент с низким уровнем риска может жить много лет прежде, чем потребуется лечение МДС, в то время как человек с промежуточным или высоким риском обычно нуждается в немедленном начале лечения.

Классификация МДС

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основываясь на уровнях доказательности, издала предложения о новой классификации МДС.

1. Рефрактерная анемия (РА)

2. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД)

3. Миелодиспластический синдром с изолированной del (5q)

4. Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н)

5. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами (РАКС)

6. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС)

7. Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 (РАИБ-1)

8. Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 (РАИБ-2)

Лечение МДС

В настоящее время нет никакого иного способа радикального лечения МДС кроме пересадки костного мозга, хотя существует множество схем для контроля симптомов, осложнений и улучшения качества жизни.

Рекомендации NCCN предлагают, чтобы выбор лечения был основан на возрасте пациента, оценке возможности пациента выполнять нормальные ежедневные задачи и группе риска.

 Высокоинтенсивная терапия требует стационарного лечения и включает интенсивную полихимиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.

 Лечение низкой интенсивности включает методы, не требующие длительного стационарного лечения, проводящиеся в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, – низкодозная химиотерапия, иммунодепрессивная, заместительная терапии.

 Пациенты моложе 61-летнего возраста с минимальными признаками и находящиеся в группе промежуточного риска 2 или высокого риска (ожидаемое выживание 0.3-1.8 года) требуют высокоинтенсивной терапии.

 Пациенты низкой или промежуточной 1 категории (ожидаемое выживание 5-12 лет) лечатся терапией с низкой интенсивностью.

 Пациенты моложе 60-летнего возраста с хорошим статусом и ожидаемым выживанием между 0.4 и 5 годами обычно лечатся схемами низкой интенсивности, хотя могут рассматриваться как кандидаты для высокоинтенсивной терапии, включая трансплантацию.

 Для пациентов с ограниченным сроком жизни рекомендуются поддерживающая и симптоматическая терапии и/или методы лечения низкой интенсивности

Геморрагический синдром.

Геморрагический синдром, или склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, возникает как следствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза. Это может быть поражение сосудистой стенки, нарушение структуры, функции и количества тромбоцитов, нарушение коагуляционного гемостаза. При определении причин кровоточивости необходимо учитывать, что одни виды патологии часты, другие — редки, а третьи — крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часто в терапевтической практике встречаются тромбоцитопатии, гемофилия A, болезнь Виллебранда, гемофилия В, из сосудистых форм — телеангиэктазия. Причиной приобретенных форм геморрагического синдрома наиболее часто становятся вторичная тромбоцитопения и тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит факторов протромбинового комплекса и геморрагический васкулит. Другие формы редки или очень редки. Следует учитывать, что в последние годы все чаще нарушения гемостаза и, как следствие, геморрагический синдром связаны с приемом лекарственных препаратов, нарушающих агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) и свертываемость крови (антикоагулянты), а также психогенные формы — невротическая кровоточивость и синдром Мюнхгаузена.

Клиническая характеристика

Различают 5 типов геморрагического синдрома.

Гематомный. Типичен для гемофилии А и В, характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, постепенным развитием нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

Петехиально-пятнистый (синячковый). Возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, нарушении свертывающей системы (гипо- и дисфибриногенемия, наследственном дефиците факторов свертывания).

Смешанный синячково-гематомный. Развивается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX и характеризуется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагии с отдельными большими гематомами в забрюшинном пространстве, стенке кишечника. В отличие от гематомного типа, кровоизлияние в полость суставов возникает крайне редко. Синяки могут быть обширными и болезненными.

Васкулито-пурпурный тип. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагией в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, возможным присоединением нефрита и кишечного кровотечения.

Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом, артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии.

С определенной долей вероятности предположить патологию сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза можно по особенностям геморрагических проявлений.

Признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза