Пиелонефрит: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани, лоханки и чашечек почки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит.

• Острый пиелонефрит - острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки.

• Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже бывает первично-хроническим.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Этиология острого пиелонефрита связана в основном с грамотрицательной микрофлорой, проникающей в паренхиму почки гематогенным или урогенным путём, особенно при наличии острой окклюзии верхних отделов мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

• Восходящее инфицирование почки (урогенное), лоханки и её чашечек происходит при распространении инфекции из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто инфекция проникает через мочеиспускательный канал, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. При урогенном пути инфицирования чаще возбудителем выступают колибациллярные микроорганизмы.

• Гематогенное распространение возникает либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Наиболее обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной ткани (апостематозный нефрит).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется высокой лихорадкой постоянного или гектического типа, потрясающим ознобом и профузным потом. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек. Лейкоцитурии обычно предшествует бактериурия, в крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением юных форм, токсической их зернистости, увеличение СОЭ.

Важное место в диагностике острого пиелонефрита занимают обзорная рентгенография мочевой системы, экскреторная урография и хромоцистоскопия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Среди клинических проявлений раньше других симптомов возникает артериальная гипертензия; одновременно появляются изменения в моче. Нередко заболевание впервые обнаруживают в стадии ХПН, проявляющейся слабостью, тошнотой, анорексией, похуданием, полиурией, никтурией. Обычно этому предшествует постепенное снижение концентрационной способности почек, почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Заболевание часто протекает с явлениями канальцевой дисфункции и гиперхлоремическим ацидозом.

Протеинурия при хроническом пиелонефрите не превышает 2 г/сут. Для постановки диагноза имеет большое значение обнаружение увеличенного количества лейкоцитов в суточной моче. Следует иметь в виду, что выраженная лейкоцитурия, как и бактериурия, может носить эпизодический характер, в связи с чем желательно повторное исследование мочи. Внутривенная урография в ранней стадии может не выявить каких-либо патологических признаков, но позже обнаруживают помимо уменьшения размеров почек расширение лоханок, очертания которых становятся неровными. Заболевание обычно медленно прогрессирует с развитием ХПН. Коррекция нарушений оттока мочи может задержать развитие заболевания.

Вторичный интерстициальный нефрит, не связанный с инфекцией, может осложнять сахарный диабет, миеломную болезнь, подагру, нефрокальциноз, длительное употребление НПВС. Проявления его во многом аналогичны таковым при пиелонефрите. Возможны повышение температуры тела, познабливания, боли в пояснице. Отёки отсутствуют; иногда наблюдают артериальную гипертензию. Помимо протеинурии выявляют микрогематурию, цилиндрурию. Ранним признаком является полиурия. При интерстициальном нефрите редко выявляют бактериурию; характерные рентгенологические изменения почечных лоханок отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от обнаруженной микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам назначают повторные курсы антибактериального лечения. Необходима коррекция анатомических причин нарушения уродинамики.