Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы: рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование, биопсия почек. Общие представления и диагностическое значение.

К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (размер, форму чашечно-лоханочной системы, наличие кист, опухолей, сосудистую архитектоника, тонкую микроскопическая структуру и другие показатели), относятся рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное, эндоскопическое исследования и пункционная биопсия.

При рентгеноскопии почки не видны. Обзорный снимок (рентгенограмма) позволяет выявить размеры почек, их контуры, а также тени конкрементов. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты). При подозрении на опухоль рентгеновские снимки делают только после наложения больному пневморетроперитонеума - введения кислорода в ретроперитональное пространство и околопочечную область.

В последние годы для исследования проводится внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина). Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, оценить уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса.

Для исследования нижних отделов мочевыделительной системы обращаются к микционной цистоуретрографии, которая позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии. Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки.

Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцев эпителия почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с последующим выведением его мочой. Накопление и выведение гиппурата регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых - ренограммы правой и левой почек. Важным преимуществом этого метода является раздельное исследование функций правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности.

Радиоизотопная ренографии позволяет провести скрининговые изучения для определения отсутствия или наличия патологических изменений в почках и мочевыводящих путях, динамически следить за патологическим процессом, что дает возможность оценить функциональную зависимость различных участков паренхимы почек.

Статическая сцинтиграфия почек (сканирование) позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные поражения, очаговые и диффузные.

Для оценки объема артериального и венозного сосудистого русла почек и скорости почечного кровотока служит радиоизотопная реноангиография.

К инструментальным методам исследования относится термография (тепловидение), которая позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании.

Ультразвуковая диагностика позволяет также судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток. Противопоказаний к УЗИ-исследованию почек нет.

Пункционная чрескожная биопсия почек проводится для уточнения морфологического диагноза гломерулонефрита, амилоидоза, опухоли, для оценки возможности применения патогенетической терапии, течения и прогноза болезни.

Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность возбудителя.

Для исследования мочевого пузыря прибегают к эндоскопическому исследованию - цистоскопии. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и наличие образований внутри мочевого пузыря (уретроцеле, конкрементов, инородных тел, опухоли, дивертикула и наличие крови, гноя, кристаллов), определить проходимость уретры, тонику устьев и произвести оценку их функций (сокращение, характер и силу выбрасывания струи мочи).

К специальным урологическим исследованиям относят исследование уродинамики верхних и нижних мочевых путей с оценкой цистограммы.

Синдром почечной колики.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА - синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых-острые боли в поясничной области.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами почечной колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, при которых нарушается уродинамика в верхних мочевых путях. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, казаозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз и другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почкии лоханочно-почечному рефлюксу.

Симптомы, лечение. Приступ чаще всего развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области, но иногда ему предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Ходьба, бег, езда на мотоцикле, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ, но он может возникнуть и в покое. Интенсивность боли быстро нарастает, больной мечется, не находя места от боли, громко стонет, держась руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. При исследовании мочи, как правило, обнаруживают эритроциты и небольшое количество белка, иногда - конкременты, соли, сгустки крови. Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом бывает нелегкой, тем более что приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой, а наличие эритроцитов в моче не исключает наличия аппендицита. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Он может быстро закончиться или продолжаться много часов.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночвю (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает. Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов пригидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное.

Внутривенная урография - наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе - расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе - патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 "С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразнановокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, - показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Таранова

Мочевой синдром.

В связи с особой ролью почек в поддержании гомеостаза, малейшее нарушение функций разных отделов нефрона будет проявляться различными, на первый взгляд, разобщенными признаками, которые на основании общего обследования и специальных методов обследования объединены в синдромы.

1. Мочевой синдром

2. Нефротический синдром.

3. Гипертензивный синдром или ренопаренхиматозная артериальная гипертензия

4. Нефритический синдром или остронефритический.

5. Острая почечная недостаточность

6. Хроническая почечная недостаточность.

7. Синдром тубуло - интерстициальных нарушений

8. Синдром обструкции мочевыводящих путей.

Мочевой синдром – бессимптомные протеинурия и гематурия (латентное течение заболевания); может преобладать один из признаков; может проявляться макрогематурией с изменение вида мочи. При исследовании мочи помимо белка и эритроцитов возможно выявление лейкоцитов и цилиндров.

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурия - связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через базальную мембрану клубочков почки - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия, наблюдаемая при большинстве первичных заболеваний почек и некоторых системных заболеваниях с поражением почек, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, "застойной" почке. Содержание белка в моче выражается в мг/л:

• 30 мг/л - следы белка,

• 300 мг/л - протеинурия,

• 3000 мг/л - выраженная протеинурия.

Высокая протеинурия (более 3 г/сут) характерна для нефротического синдрома.

ПРИЧИНЫ:Протеинурия может быть преходящей (эпизодической) и постоянной. Эпизоды протеинурии возникают при лихорадке(Лихорадочная протеинурия.ее наблюдают при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста, она носит преимущественно гломерулярный характер.), после физической нагрузки(функциональная протеинурия)( это протеинурия напряжения, возник.после резкого физического напряжения, длительной ходьбы ("маршевая" протеинурия) с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет тубулярный (канальцевый) характер.), при длительном пребывании в положении стоя (ортостатическая протеинурия- появлением белка в моче после длительного пребывания в вертикальном положении, при этом в утренних порциях мочи, собранных после сна, белка нет.). Постоянная протеинурия обусловлена патологией почек(неспособностью проксимальных извитых канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных (неизменённых) клубочках.) и других органов и систем(Поражение почек при сахарном диабете, артериальной гипертензии, СКВ, злокачественных новообразованиях, системных васкулитах, приёме лекарств (пеницилламина, препаратов золота)).Кроме того, протеинурия - признак диабетической нефропатии, тяжёлого проявления сахарного диабета I и II типов.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ: Повышенная экскреция с мочой альбумина (микроальбуминурия) появляется ранее других почечных нарушений и свидетельствует о поражении микрососудистого русла почек (и одновременно других сосудистых областей - сердца, головного мозга). Диагностическое значение микроальбуминурии состоит в том, что:

• во-первых, она выступает самым ранним индикатором поражения почек у больных сахарным диабетом I и II типов и у больных гипертонической болезнью и таким образом выделяет прогностически наиболее тяжёлую группу, которая требует пристального наблюдения с жёстким контролем уровня сахара в крови и АД;

• во-вторых, появление микроальбуминурии предсказывает неблагоприятный исход сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), особенно у больных так называемой группы высокого риска - имеющих сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертензию или семейную предрасположенность к сосудистым и почечным заболеваниям.

ГЕМАТУРИЯ

Гематурия - примесь крови к моче. Выделяют макрогематурию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). Для возникновения макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1 мл крови. Микрогематурию диагностируют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа.

ПРИЧИНЫ: Макрогематурия - всегда патологический признак (за исключением выявления крови в моче во время менструации), преходящую микрогематурию часто наблюдают после тяжёлой физической нагрузки. Основные источники макрогематурии - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки.

Почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Почечную гематурию наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, а также при многих нефропатиях на фоне системных заболеваний. Гематурия - характерный признак интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Гематурию можно наблюдать при неспецифическом уретрите, цистите, опухолях и поликистозе почек, а также туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные ЛС, но наиболее часто сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики [фенацетин, анальгин, фенилбутазон (бутадион)], циклофосфамид, антикоагулянты, соли тяжёлых металлов.

АНАМНЕЗ: Очень важно выяснить, какая порция мочи окрашена кровью. Так, у мужчин окрашивание первой порции мочи (инициальная гематурия) свидетельствует о поражении подвижного отдела мочеиспускательного канала, а окрашивание последней порции (терминальная гематурия) - о поражении фиксированного отдела мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Равномерное окрашивание всех порций мочи (тотальная гематурия) наблюдают при поражении почек, мочеточника, мочевого пузыря.

Гематурия в сочетании с болью в пояснице или в низу живота характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, а также для инфаркта почки, опухоли, поликистоза, туберкулёза и травмы почек.

При изучении анамнеза уточняют, не лечили ли больного цитостатиками (особенно циклофосфамидом - лекарственный геморрагический цистит) и антикоагулянтами. Расспрашивают, что больной ел за последние сутки (для исключения ложной гематурии). Следует помнить, что гематурия может быть признаком аденомы предстательной железы (кровотечение возникает при натуживании из-за разрыва расширенных вен в области шейки мочевого пузыря).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГЕМАТУРИИ: Измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу - возможна бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют CCC: гематурию наблюдают при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). Увеличение почки наблюдают при раке почки, гидронефрозе и поликистозе.Пальпация надлобковой области может обнаружить болезненность и увеличение мочевого пузыря. Мужчинам обязательно проводят ректальное исследование. Оно позволяет выявить увеличение предстательной железы (аденома или рак), её болезненность при пальпации (острый простатит). Женщинам проводят гинекологическое исследование, при котором можно обнаружить объёмное образование малого таза.Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия. Наиболее информативный метод исследования верхних мочевых путей - экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжёлой бронхиальной астме и других противопоказаниях к экскреторной урографии выполняют УЗИ почек.

ГЕМАТУРИЯ, НЕ СВЯЗАННАЯ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЧЕК:

Ложная гематурия

В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами.

• Антоцианы: свёкла, красные ягоды.

• Пищевые красители красного цвета: кондитерские изделия, кетчупы, томатная паста и пр.

• Порфирины: свободный гемоглобин, миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет).

• Некоторые ЛС, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин.

Гематурия при физической нагрузке

Гематурия возможна во время или сразу после тяжёлой физической нагрузки; её наблюдают у многих спортсменов, однако при постоянной гематурии, особенно если в моче обнаруживают изменённые эритроциты, следует исключать другие её причины, в первую очередь гломерулонефрит.

Симуляция гематурии

Пациенты могут симулировать гематурию (и клинические проявления почечной колики) при наркомании с целью получить инъекцию наркотического анальгетика.

Нефротический синдром.