Язвенная болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

ЯБЖ и ЯБДПК– хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью: потерей участков слизистой оболочки в тех областях пищеварительного тракта, которые контактируют с активным желудочным соком, то есть образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения и исходом в соединительнотканный рубец в период ремиссии.

5-10% взрослого населения, занимая второе место после ИБС. При эпидемиологических осмотрах язвы и рубцовые изменения обнаруживают у 10-20 % обследованных.

Возрастные и гендерные особенности ЯБ

• Болезнь распространена преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет.

• У детей в возрасте до 6 лет язвы обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков, с одинаковой частотой и ЯЖ ЯДПК.

• После 6 лет язвы чаще регистрируются у мальчиков с преимущественной локализацией в ДПК.

Локализация ЯБ

ЯБ дуоденальной локализации преобладает над ЯБЖ в соотношении 3:1, а в молодом возрасте 10:1.

В настоящее время доказаны три основные причины язвенной болезни:

Относительная гиперсекреция соляной кислоты.

Инфекция Helicobacter pylori (HP).

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Этиология и патогенез ЯБ

Основную роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori и ассоциированный с ней хронический гастрит:

80 - 100% больных ЯБДПК,

60 - 70% больных ЯБЖ

Факторы агрессии

• повышение выработки соляной кислоты в результате увеличения массы обкладочных клеток (генетическое предрасположение);

• гиперпродукция гастрина;

• увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина в желудке;

• высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

Факторы агрессии

• дуодено -гастральный рефлюкс;

• нарушение моторики желудка (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка);

• повышенный уровень в желудочном соке пептидов;

• нарушение дуоденального тормозного рефлекса (снижается секреция гастроинтерстиальных гормонов);

• прямое травматизирующее действие пищи или лекарств.

Факторы защиты

• нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка, обеспечивающий процессы регенерации;

• адекватная продукция количества желудочной слизи и качественный ее состав (мукопротеиды);

• продукция щелочных компонентов панкреатического сока (бикарбонатов);

• локальный синтез простагландинов,

эндорфинов и энкефалинов.

Ведущие факторы риска ЯБ

 мужской пол,

 увеличение возраста,

 семейная история заболевания,

 курение табака,

 систематическое применение НПВП,

 психологические стрессы,

 низкий социальный уровень жизни,

 в меньшей степени – употребление

алкоголя.

ПАТОГЕНЕЗ ЯБ

1 уровень – под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

2 уровень – дисфункция гипоталамо – гипофизарной системы

3 уровень – дисфункция ВНС, преобладание тонуса симпатической НС.

4 уровень (патогенетический) – дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтерстициальную.

5 уровень (патогенетический) – агрессивные факторы преобладают над защитными факторами.

Теория «протекающей крыши» C. Goodwin

Патогенетические связи между инфицированием НР и формированием ЯБ близки к таковым при формировании ХГ, хотя и имеют свои особенности.

Согласно положениям теории Goodwin, НР вызывает комплементзависимое воспаление и стимулирует иммунокомпетентные клетки. Ферменты лизосом этих клеток:

• нарушают целостность эпителиоцитов,

• угнетают синтез и секрецию гликопротеинов (снижается резистентность слизисто-бикарбонатного барьера и увеличивается обратная диффузия водородных ионов);

• происходит усиление цитотоксического действия НР с нарастанием процессов протеолиза в СОЖ и образованием язвенного дефекта.

Первая ступень «патологического каскада» C. Goodwin

Реакция собственной пластинки СО на внедрение бактерий НР в межклеточное пространство проявляется усилением процесса воспаления и увеличением инфильтрации СО лимфоцитами.

• Лимфоциты имеют рецепторы для нейротрансмиттеров, которые обеспечивают двигательную и кислотообразующую функции желудка.

• В связи с нарастанием количества лимфоцитов в СО и повышением чувствительности к нейротрансмиттерам увеличивается выброс кислого содержимого желудка в ДПК, а её закисление способствует желудочной метаплазии СО в луковице ДПК.

• Затем наступает вторая ступень, когда за счет нарушения механизма обратной отрицательной связи возникает гипергастринемия, приводящая к дальнейшему увеличению выработки соляной кислоты.

• Происходит колонизация НР в уже метаплазированном эпителии луковицы ДПК (развитие дуоденита, разрушение защитного слоя слизи и к формирование язвы). Этот процесс автор называет третьей ступенью «патологического каскада».

• Наконец, завершающей, четвертой ступенью его считают чередование процессов изъязвления с репаративной регенерацией, в результате которого формируется основной субстрат язвенной болезни – хроническая дуоденальная язва.

Основной симптом – боли, имеющие четкий ритм возникновения, периодичность, связь с приемом пищи, иногда сезонность.

Основные синдромы ЯБ

• Болевой синдром

боль или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области или правом подреберье) после погрешности в диете или боль натощак, голодная, ночная.

Диспептический синдром

• неприятный кислый привкус во рту,

• отрыжка кислым (аэрофагия),

• упорная изжога (как эквивалент боли)

• тошнота

• рвота (без предшествующей тошноты, на высоте боли, приносит облегчение)

• запоры

По отношению к времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

Выделяют также ночные боли, закономерно возникающие в одно и то же время суток.

Ранние боли

• появляются спустя Ѕ – 1 ч после еды,

• постепенно нарастают по своей интенсивности,

• длятся в течение 1Ѕ – 2 ч,

• уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК,

• иногда, при поражении кардиального и субкардиального отделов желудка, болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

• Боли обычно провоцируются острой, грубой пищей (сырые овощи, соленые и копченые продукты и т.д.), оказывающей раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.

Поздние боли

• возникают через 1Ѕ – 2 ч после приема пищи, а иногда и через больший промежуток времени,

• постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка.

• Они чаще наблюдаются во второй половине дня;

• их появлению нередко предшествует чувство дискомфорта, давления или распирания в подложечной области.

• Поздние боли обычно встречаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка.

«Голодные» боли

• больше свойственны больным с дуоденальными и пилорическими язвами,

• появляются через значительный промежуток времени (6 – 7 ч.) после еды

• исчезают после очередного приема пищи.

Ночные боли

• Близкими к «голодным» являются ночные боли, которые наблюдаются у больных в период с 11 ч. вечера до 3 ч. утра.

• Прием пищи (обычно сухарей, сахара), а иногда и нескольких глотков воды также нередко приводит к уменьшению таких болей и, как отметил еще в 1926 г. G. Bergmann, «врач, входящий в комнату больного, видит у него обычно на ночном столике стакан молока и кусок белого хлеба».

Ритмичность появления болевых ощущений у больных ЯБ определяется

характером секреции соляной кислоты, связыванием ее буферными компонентами пищи и временем

Особенности болевого синдрома, обусловленные локализацией язвы

Язва субкардильного отдела желудка

• боль локализуется в зоне мечевидного отростка;

• ранние боли, в течение первых 30 минут после еды, затем хорошее самочувствие.

Язва кардиального отдела и средней, нижней трети тела желудка

• боль локализуется в зоне мечевидного отростка,

• ранняя, через Ѕ - 1 час после еды,

• Боль сохраняется в течение 1 – 1Ѕ ч, проходит после опорожнения желудка.

Язва пилорического отдела желудка и луковицы ДПК

• Боль в правом подреберье,

• поздняя, через 1,5 – 2 часа после еды,

• голодная, ночная, купируется антацидами и пищей.

Постбульбарные или внелуковичные язвы

• Боли интенсивные, через 3 – 4 часа после еды; купируются наркотическими анальгетиками.

• Боли могут ощущаться в спине или в правой подлопаточной области.

О нетипичных болях при ЯБ писал Крювелье, G. Bergmann (1926) отмечал, что в отличие от радикулярных болей они проходят после приема пищи или соды.

Иррадиация болей при ЯБ

При локализации ЯБ в кардиальном и субкардиальном отделах желудка боли могут распространяться в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника.

Дифференциальный диагноз

• Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

• ИБС.

Иррадиация болей при ЯБ

При ЯБ ДПК, особенно при расположении на задней стенке луковицы и постбульбарно, боли иррадиируют в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область.

Дифференциальный диагноз

• хронический холецистит,

• остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Появление у пациента ЯБ с прежде локализованными болевыми ощущениями иррадиации болей, должно насторожить врача в отношении возможного развития осложнений заболевания

При пенетрации язвы

• в поджелудочную железу - могут наблюдаться упорные боли в поясничной области;

• в печеночно-двенадцатиперстную связку -отмечаются болевые ощущения в правой половине грудной клетки;

• в желудочно-селезеночную связку – в левой половине грудной клетки.

При перивисцерите боли занимают значительную часть эпигастральной области, правого и левого подреберья.

Осмотр

Астено - вегетативный синдром:

слабость, изменение настроения (раздражительность, тревожность, ипохондрия).

Кожные покровы бледные, влажные, холодные кисти рук.

Сердечно –сосудистая система брадикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония.

При пальпации живота локальная болезненность,умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки

Клинические симптомы

Менделя - болезненность в пилородуоденальной зоне.

Троицкого – сезонная и пищевая периодичность боли.

Опенховского – болезненность в области остистых отростков 7 – 9 грудных позвонков.

Боаса – болезненность по обе стороны позвоночника на уровне 10 -12грудных позвонков.

Гербста – болезненность на уровне поперечных отростков 3 пояс. позвонков.

Клинические симптомы

Грекова – замедление пульса в первые часы после прободения язвы

Бергмана – исчезновение болей после развития желудочно – кишечного кровотечения

Шлизингера – при пилорической язве – преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании.

Лаэнека – болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе

Дополнительные методы обследования

• R скопия желудка – симптом «ниши»

• ФГС – язвенный дефект. Позволяет взять биоптат.

• Исследование желудочного содержимого

• Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, Вебера)

Осложнения ЯБ

• Кровотечение

• Перфорация (прободение) – сквозной дефект в стенке желудка в свободную брюшную полость

• Пенетрация – проникновение язвы желудка в окружающие ткани (чаще в малый сальник, в ПЖЖ)

• Деформация и стеноз привратника

• ? Рак желудка

ЯБ является причиной кровотечений ЖКТ в

70 % случаев

• Рвота «кофейной гущей»

• Черный дегтеобразный стул «мелена»

• Сухость во рту

• Головокружение, обмороки

• Снижение АД, тахикардия.

• Подтверждается ФГДС.

Перфорация при ЯБ в 75 % случаев происходит в ДПК

 обычно возникает у мужчин 20-40 лет,

 у 1/4 больных – это дебют заболевания, без жалоб в прошлом.

 10% перфораций сопровождает язвенное кровотечение.

 Частота этого осложнения у больных ЯБ 3-5%

Клиника перфорации

Клинические периоды прободения:

1.болевого шока

2.мнимого благополучия

3.перитонита

• Внезапная, «кинжальная» боль в эпигастральной области, затем распространяется по всему животу.

• Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, достигающее степени «доскообразного живота».

• Перитониальные симптомы.

• Коллапс.

Осмотр

Симптомы раздражения брюшины

• Больной принимает вынужденное положение (ноги прижаты к животу).

• Лицо осунувшееся, бледное, покрыто холодным потом. Язык сухой.

• Мышцы живота «доскообразно» напряжены.

• Положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

• При перкуссии определяется тупость в пологих местах живота, исчезает печеночная тупость.

• АД снижается. Пульс – вначале брадикардия, затем пульс частый, малый.

Дополнительные методы обследования

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

• Обзорная R- скопия брюшной полости – газ в поддиафрагмальном пространстве.

Пенетрация

• боли меняют характер, связь с приемом пищи ( интенсивные, постоянная), плохо поддаются консервативной терапии.

• клиника панкреатита

• При локализации язвы в кардиальном отделе – боли, как при стенокардии.

Деформация и стеноз

• рвота пищей, съеденной накануне, с неприятным запахом

• отрыжка тухлым

• снижение массы тела

• сухость и снижение тургора кожи

• Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка.

R-логически – замедленное опорожнение желудка, расширение его.

ОАК – эритроцитоз (сгущение крови);

Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз.

Хирургическое лечение ЯБ– «акт отчаяния» и показатель организации здравоохранения

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при ЯБ являются осложнения:

• кровотечение

• перфорация

• пенетрация

• стеноз привратника в стадии декомпенсации.

Прогноз благоприятный при отсутствии осложнений ЯБ

Прогноз ухудшается

• при долгих и частых рецидивах,

• отсутствии адекватного лечения,

• при осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка), которые приводят к необходимости оперативных вмешательств и являются причиной смерти в молодом возрасте.

Принципы лечения ЯБ

Цели терапии

• Купирование боли (улучшение качества жизни).

• Заживление язвенного дефекта.

• Достижение стойкой ремиссии заболевания.

• Профилактика осложнений.

Принципы лечения ЯБ

Средства достижения целей лечения:

• Диета (исключаются или ограничиваются продукты, стимулирующие секрецию желудка: жареные блюда, соленые, копченые продукты, маринованные овощи, фрукты, соусы, пряности, приправы, кофе и др.)

• Медикаментозные средства

Медикаментозные средства

• Ингибиторы протонной помпы(омепразол, эзомепразол)

• Антациды

• Эрадикационная терапия

• Симптоматические средства:

спазмолитики, ферменты, седативные препараты.