Тема: «Острая ревматическая лихорадка. Принципы диагностики. Дифференциальный диагноз. Неревматические кардиты».

ЗАДАЧА №1.

Катя М., 14 лет. В приемном покое предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры до 38,4°С, боли в коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера. Отмечает кратковременная отёчность, гиперемию, гипертермию и нарушение функции суставов. Указанные жалобы появились 4 дня назад.

В анамнезе: 14 дней назад перенесла фолликулярную ангину, (лечение амбулаторно).

Состояние при осмотре тяжёлое. Ребенок в сознании, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональная лабильность. Кожа бледная, выраженная мраморность. Пастозность нижних конечностей. Мышечный тонус снижен. Отмечается отечность и гиперемия коленных и лучезапястных суставов, гипертермия местно указанных суставов, ограничение объёма движений. Сглаженность контуров локтевых и плечевых суставов.

ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от серединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая по парастернальной линии, верхняя в 3-м межреберье, левая на 1 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, неритмичные. ЧСС 94 в 1 мин. На верхушке и в точке Боткина-Эрбаха продолжительный, дующий, связанный с первым тоном систолический шум с зоной проведения в левую подмышечную впадину. Край печени на 2 см - ниже реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.

Результаты параклинических методов обследования:

1. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8Х10 12/Л; гемоглобин – 138г/л; лейкоциты – 18,0Х10 9/л; Э-2; П-8; С-64; Л-19; М-7; СОЭ – 64мм/час.

2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 64г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 10,6%, β- глобулины – 11,2%, γ-глобулины – 18,3%; сиаловые кислоты – 284 ед.; С-реактивный белок – 12 ед.; АСЛО – 1200; фибриноген – 6,4 г/л..

3. ЭКГ – атрио-вентрикулярная блокада II степени Мобиц I, выраженные изменения процессов реполяризации.

4. Рентгенография органов грудной клетки – КТИ – 58%, дуги сердечной тени сглажены по левому контуру.

5. УЗИ-сердца – фракция выброса – 54%, полости сердца не расширены, створки митрального клапана утолщены, разрыхлены, неоднородность эхосигнала от створок данного клапана, снижение сократительной способности миокарда.

Поставить диагноз по классификации.

Провести дифференциальный диагноз.

Назначить терапию.

ЗАДАЧА № 3.

Больной В., 15 лет поступил в кардиоревматологическое отделение с жалобами на лихорадку до 37,8°С, тахикардию, выраженную слабость, обильные поты, головные боли, похудание.

Из анамнеза заболевания известно, что в период с сентября по ноябрь прошлого года употреблял внутривенные наркотики, в январе этого года – экстракция зуба. Через 2 недели после лечения у стоматолога появились жалобы на лихорадку до фебрильных цифр, слабость, недомогание, снижение аппетита, неприятные ощущения в области сердца. С указанными жалобами в течение 5 дней наблюдался участковым педиатром с диагнозом: ОРВИ. 5 февраля 2009 года был госпитализирован в кардиоревматологическое отделение.

Анамнез жизни: ребенок родился от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II триместре. Роды III, самопроизвольные. Масса тела при рождении 3800 г, длина 55 см. В первые три года жизни частые ОРВИ (7 раз в год). Наследственный анамнез отягощен по острой ревматической лихорадке (страдает отец пациента).

При объективном осмотре: тяжелое состояние. Температура тела – 38,3°С. Масса тела – 41 кг, рост – 148 см. Кожные покровы имеют серый колорит с желтушным оттенком. Выраженный цианоз носогубного треугольника, периорбитальный цианоз. Одышка в покое, чд – 38 в мин. Аускультация легких – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС – 126 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. При перкуссии – границы сердца не изменены. Аускультация сердца – тоны приглушены, тоны ритмичные. Выслушивался грубый систолический шум над всей областью сердца с эпицентром в L4, проведение в левую аксиллярную область и на сосуды шеи. Печень +2 см выступала из-под края реберной дуги. Селезенка – по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

Данные параклинических методов обследования:

1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,7Х10¹²/Л; гемоглобин – 103г/л; лейкоциты – 32,0Х10 9/л; Э-2; П-5; С-75; Л-18; М-2; СОЭ – 44мм/ч.

2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 67г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 8,6%, β- глобулины – 6,2%, γ-глобулины – 28,3%; сиаловые кислоты – 308 ед.; С-реактивный белок – 13 ед; фибриноген – 7,3 г/л., РФМК – положительный, РФ - +.

3. Креатинфосфокиназа в крови – 267,1 МЕ/л. 4. Лактатдегидрогеназа в крови – 332,5 МЕ/л.

5. Бак. посев крови: посев стерилен.

6.Электрокардиография – ритм синусовый, ЧСС – 124 в 1 мин. Выраженные неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка.

7. Эхокардиоскопия – увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; миокард не утолщен; равномерное уплотнение створок трикуспидального клапана; на задней створки с желудочковой стороны лоцируется одиночное, очаговое образование размером 0,9х0,6х0,5 см, повышенной эхоплотности, пролабирующее вместе со створкой; трикуспидальная регургитация III степени; равномерное уплотнение створок митрального клапана и митральной регургитацией I степени; уплотнение створок аортального клапана с регургитацией I степени; легочной регургитацией. 0- I степени.

8.Рентгенография органов грудной клетки – в легких – усиление легочного рисунка, дуги сердечной тени сглажены по левому контуру, границы сердца в пределах нормы, КТИ – 43%

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2.Провести дифференциальный диагноз. 3. Назначить лечение.

ЗАДАЧА № 4.

Родители больного К., 5 мес. при поступлении в стационар предъявляют жалобы на вялость, бледность, потливость, утомляемость и одышку при кормлении, отставание в массе тела, судорожный синдром.

Анамнез заболевания: указанные жалобы появились с 3-х месячного возраста. Ранее обследование не проводилось.

Анамнез жизни: ребенок от 5 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 18 недель, ОРВИ – 30 недель. Предыдущие 4 беременности – мед. аборт. Роды 1, кесарево сечение в срок 38-39 недель. Масса тела при рождении – 3100 г., длина тела – 49 см. С рождения наблюдался у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. В течение 5 месяцев – 2 раза ОРВИ.

Объективный осмотр: Масса тела – 4600 г., длина тела – 53 см. Кожные покровы бледные. ЧД – 56 в мин, ЧСС – 154 в мин. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечный горб. Верхушечный толчок усилен смещен вниз. Границы сердца: верхняя – II ребро; правая граница – 1,5 см кнаружи от правой парастернальной линии; левая – 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультация области сердца – громкие сердечные тоны, короткий систолический шум на верхушке, в т. Боткина. Усиление II тона над легочной артерией. Печень +1,5 см – из-под края реберной дуги. Селезенка - по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

Результаты параклинических методов обследования:

1. Электрокардиография – отклонение электрической оси влево, полная атриовентрикулярная блокада, блокада правой ветви пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

2. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка. Тень сердца увеличена, шаровидная форма. КТИ – 0,66.

3. УЗИ - сердца – дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия, митральная регургитация I степени, аномалия хордального аппарата сердца (2 добавочные хорды в полости левого желудочка. Снижение сократительной способности миокарда.

5. Поставить клинический диагноз.

6. Провести дифференциальный диагноз.

7. Определить тактику лечения.

ЗАДАЧА № 5.

Больной К., 3 лет поступил в стационар с жалобами на вялость, повышенную утомляемость, сонливость, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: указанные жалобы появились через 1 недели после перенесенной ОРВИ.

Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, в 3 недели внутриутробного развития – ОРВИ, угроза прерывания в 18 недель. 2 беременности – мед. аборт. Роды 1, кесарево сечение в срок 38-39 недель. Масса тела при рождении – 3400 г., длина тела – 53 см. С рождения наблюдения у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. ОРВИ – 5 раз в год.

Объективный осмотр: Масса тела – 13600 г., длина тела – 110 см. . ЧД – 36 в мин, ЧСС – 124 в мин. Кожные покровы серовато-бледные, цианоз носогубного треугольника. Пастозность голеней. Дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. Верхушечный толчок ослаблен. Верхняя граница – II ребро; правая граница – по правой парастернальной линии; левая – +1 см от левой срединно-ключичной линии. Аускультация области сердца – приглушены сердечные тоны. Усиление II тона над легочной артерией. Выслушиваются 4-5 экстрасистол в минуту. Печень +2,5 см - по краю реберной дуги. Селезенка + 1 см - из-под края реберной дуги. Диурез снижен.

Результаты параклинических методов обследования:

1. Электрокардиография – отклонение электрической оси влево, блокада левой ветви пучка Гиса, регистрируются желудочковые экстрасистолы, нарушения процессов реполяризации.

2. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка. Тень сердца нормальная. КТИ – 0,56. Тимомегалия II степени.

3. УЗИ - сердца – признаки умеренной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка. Митральная регургитация I степени. Снижение сократительн