Отравления бактериальными токсинами

Ботулизм (Т.М.Зубик)

Ботулизм (botulismus) - острая инфекционная болезнь, обуслов­лена нарушением токсинами коринебактерий ботулизма иннервации по­перечно-полосатых и гладких мышц, что проявляется периферическими парезами и параличами, иногда с синдромом гастроэнтерита в началь­ном периоде.

Исторические сведения. Уже в "Каноне врачебной науки" Абу Али Ибн Сины (Авиценны) приводятся сведения о пищевых отравлениях, напоминающих ботулизм. Однако первое систематическое клинико-эпидемиологическое описание болезни дано J.Kerner лишь в 1820-22 годах. В 1892 г. отечествен­ный ученый Н.О.Здекауер привел сведения о 17 вспышках отравлений рыбными продуктами. Van Ermengem в 1896 году открыл возбудителя болезни, назвав его Bacillus bobulinus. Сходного с ним микроба из рыбы, вызвавшей отравление людей, выделил в 1904 году С.В.Констансов. Он назвал его Вac. ichtyismus, т.к. в это время предполагали, что наряду с ботулизмом вследствие отравления мясными изделиями существует ихтиизм, который связан с употреблением рыбных продуктов.

Этиология. Возбудитель ботулизма - Сlostridium botulinum су­ществует с природе в виде вегетативных форм и спор. Вегетативные формы представляют собой анаэробные подвижные грамположительные в молодой культуре палочки. В стареющих культурах они грамотрица­тельные, с терминально расположенными спорами, что придает им вид ракетки или веретена (лат.clostrum - веретено). По антигенным свойствам продуцируемых токсинов Сl.botulinum подразделяются на 7 серологических типов - А, В, С, Д, Е, F, G.

Оптимальные условия роста вегетативных форм - крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40... 1,33 кПа) и температурный режим в пределах от 28 до 35⁰С. Гибель их происходит при темпера­туре 80⁰С в течение 30 минут. Характерной особенностью возбудите­лей ботулизма является их бурное размножение в трупном материале, так их выделяли из тканей головного мозга через 24 часа после ги­бели от ботулизма.

В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4-5 часов, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поварен­ной соли. Интерес представляет феномен образования при недостаточ­ном прогревании так называемых "дремлющих спор", способных к про­растанию лишь через 6 месяцев. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению. Со временем они повсеместно контаминировали почву, придонный ил рек и озер. Их находят даже там, куда еще не ступала нога человека.

В анаэробных или близких к ним условиях споры прорастают в вегетативные формы, которые продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся исключительным по силе, фактором патоген­ности. Специально очищеный, доведенный до кристаллической формы, ботулотоксин может содержать миллионы летальных доз. Ботулиничес­кие токсины белковой природы, в обычных условиях внешней среды сохраняются до года, в консервированных продуктах - годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищевари­тельного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влия­нием протеолитических ферментов могут усиливаться в десятки и сот­ни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Но они быстро инактивируются под влиянием щело­чей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций мар­ганцовокислого калия, хлора или йода - в течение 15-20 минут. Присутствие токсина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Таким образом, источником инфекции могут быть животные, рыбы, птицы, а факторами передачи - содержимое их кишечника и контакминированная спорами почва. Однако для развития заболевания нужны специфические анаэробные условия, способствующие прорастанию спор, размножению и токсинообразованию вегетативных форм. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содер­жать споры или возбудители ботулизма. Однако заболевание возникает только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэроб­ных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обработки. Это могут быть мясные, грибные, раститель­ные консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеют­ся условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообра­зования.

В России чаще регистрируются заболевания, связанные с упот­реблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах - мясных и колбасных изделий, в США - бобовых консервов. Характерны групповые, семейные вспышки. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, ры­ба), то в нем возможны гнездная инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому не все лица, употребляв­шие один и тот же продукт могут заболеть. В настоящее время чаще регистрируются заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е. Ботулизма D у людей не отмечено.

Редко встречаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. Осо­бенностью их является то, что заражение происходит вследствие по­падания в рану или желудочно-кишечный тракт годовалых детей спор возбудителей ботулизма. В разможженных, некротизированных тканях, лишенных доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэроб­ным, при которых происходит прорастание из спор вегетативных форм и продуцирование ими ботулотоксина. Эквивалентом раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов вследствие иноку­ляции спор с наркотиками ("черная смола", "черный героин") кустар­ного производства. В местах их введения образуются абсцессы, в ко­торых прорастают вегетативные формы, продуцирующие токсины. Боту­лизм у грудных детей возникает при попадании в желудочно-кишеный тракт спор вместе с прикормом. При расследовании случаев мла­денческого ботулизма споры выделяли из меда, входящего в искусс­твенные питательные смеси, или находили в окружающей ребенка среде (пыль, почва). Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная и предусматривает поступление в организм как токсина и возбу­дителя (в большинстве случаев), так и только возбудителей с токси­нообразованием в организме заболевшего.

Патогенез. Ключевая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При обычном заражении он попадает в организм вместе с пи­щей. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта. Воз­можно проникновение ботулотоксина через слизистую дыхательных пу­тей.

Все типы токсинов представляют собой белки со свойствами глобулинов с молекулярной массой от 60000 до 150000 кД.

Механизм действия ботулинических токсинов остается недостаточно изученным, и только отдельные его стороны представлены с определенной ясностью:

1. Протеолитическое действие;

2. Активация АДФ-рибозилирования;

3. Нейротоксическое действие;

4. Гемолитическое действие;

5. Активация синтеза и секреции провоспалительных факторов.

Токсин, поступивший в кровь, достигает центральной нервной системы и прочно связывается нервными клетками.

Молекула токсина представляет собой Zn²⁺-зависимую эндопептидазу, при протеолизе разлагающуюся на 2 связанных дисульфидной связью фрагмента (L- и H-цепи). Один из механизмов биологической активности (блокирование высвобождения нейропередатчиков: альфа-глутамата, ацетилхолина) реализуется через связывание H-цепи с цитоплазматической мембраной, последующим проникновением в клетку и формированием пор в синаптических пузырьках. Каждую пору формируют четыре молекулы токсина. Такая перестройка мембран синаптических пузырьков блокирует их слияние с пресинаптической мембраной и сопровождается дисфункцией синапсов. Кроме того, под влиянием ботулотоксина:

- нарушается регуляторный процесс АДФ-рибозилированием G-белка мембран нервных клеток;

- тормозится фосфорилирование цитозольных белков, стимулированное деполяризацией холинэргических синапсов;

- наблюдается ингибирование ацетилхолинтрансферазы.

Главным образом поражаются мотонейроны передних рогов преимущественно шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Под влиянием токсина прекращается выделение нейтротрансмиттеров в синаптическую щель. Одним из следствий этого является наруша­ение нервно-мышечной передачи возбуждений; возникают парезы и па­раличи. Причем холинастеразная активность в синапсах практически не изменяется.

Угнетение холинэргических процессов сопровождается повышением содержания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннер­вации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повторном поступлении в кровь, после радиоактивного облучения.

Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием ги­поксии и респираторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких спо­собствуют парезы или параличи мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредстванного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии: гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В ко­нечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания.

На фоне гипосаливации воспаляется слизистая ротоглотки, вследствие восходящей инфекции может разви­ваться гнойный паротит.

Кроме того, циркулирующий в крови ботулотоксин оказывает гемолитическое и гемагглютинирующее воздействие на эритроциты, резко снижает фагоцитарную активность лейкоцитов (микро- и макрофагов)

Возникают трофи­ческие расстройства. Для ботулизма характерны нарушения микро­циркуляции вследствие набухания эндотелия капилляров, изменения их формы, спазма артериол и расширения венул, образования микрот­ромбов.

Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма. В создающихся вследствие пареза желудочно-кишечного тракта условий, близких к анаэробным, они могут продуцировать токсин, поступление которого в кровь вызывает потенциированный токсический эффект.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые в анаэробных усло­виях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной дея­тельности кишечника грудных детей прорастают в вегетативные формы, продуцирующие токсины.

Паталогоанатомические изменения при ботулизме неспецифичны. Обычно наблюдаются гиперемия и полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек. Выражены признаки нару­шения микроциркуляции в головном мозге. Отмечаются довольно уме­ренные деструктивные изменения нервных клеток. Степень их соот­ветствует микроциркуляторным расстройствам. Довольно характерны для ботулизма дистрофические изменения в сосудистых стенках микро­циркуляторного русла, множественные мелкие кровоизлияния в сероз­ные и слизистые оболочки, преимущественно желучно-кишечного тракта, которые скорее всего обусловлены гипоксией.

Симптомы и течение. Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до 2-3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. Короткому инкубационному периоду соответствует, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни.

Заболевание, как правило, начинается внезапно. Основными кли­ническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, совокупность которых может варьировать в широком диапа­зоне и различной степени выраженности. В то же время примерно у каждого второго больного наблюдаются и синдромы острого гастроэн­терита, общей инфекционной интоксикации. В таких случаях больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без пато­логических примесей стул до 3-5 раз в сутки. Иногда на этом фо­не появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 39-40⁰С. Однако к концу суток гипермоторика желудочно-кишечного тракта сменяется, как правило, стойкой атонией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основные, неврологические, признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестинальным и неврологическим синдромами самочувствие больного в течение короткого времени (до суток) может оставаться вполне удовлетворительным и лишь при целенаправленном осмотре выявляются признаки поражения нервной системы.

Наиболее типичными и ранними проявлениями ботулизма являются на­рушения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Боль­ные жалуются на "туман в глазах", "сетку перед глазами", плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем - крупный. Появляется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраженности. Изменяются высота и тембр го­лоса, иногда отмечается гнусавость. Речь невнятная. При прогресси­ровании болезни голос становится сиплым, охриплость может перейти в афонию. Нарушается глотание, появляются ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, затруднение глотания вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афа­гия. При попытке проглотить воду, последняя выливается через нос. В этом периоде возможны аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Все вышеуказан­ные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать, однако обязательными являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Мышечная слабость нарастает соответственно тя­жести болезни. В начале она наиболее выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов голова может свисать и они вы­нуждены поддерживать ее руками.

В разгаре заболевания больные вялые, адинамичны. Лицо маско­образное, со сглаженными чертами. Одно-, а чаще двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет, иногда анизокория. Возможны нистагм, косоглазие. Нарушается конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толч­ками. Ухудшается артикуляция. Слизистая ротоглотки сухая, глотки - яркокрасная. В надгортанном пространстве возможно скопление гус­той, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Отмеча­ется парез мягкого неба, мышц глоки и надгортанника, голосовых связок. Голосовая щель расширена. Больные малоподвижны. Маскооб­разное застывшее лицо, закрытые вследствие птоза глаза, поверх­ностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате созна­ния. Дыхание поверхностное. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены. Нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз.

Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни в виде тахикардии, артериальной гипотен­зии, а иногда гипертензии, метаболических изменений ЭКГ.

Периферическая кровь практически не меняется, за исключением моноцитоза, встречающегося не во всех случаях. В то же время лей­коцитоз, нейтрофилез и ускоренная СОЭ должны настораживать в отно­шении гнойных осложнений ботулизма, пневмонии.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкие случаи характеризуются стертостью или моносимптом­ностью неврологических проявлений. Чаще наблюдаются лишь расс­тройства аккомодации, небольшой птоз, иногда изменения тембра го­лоса на фоне умеренной мышечной слабости, гипосаливации. Продолжи­тельность - от нескольких часов до нескольких суток. При среднетя­желом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, выраженность которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхатель­ных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2-3 не­дели. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным на­растанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мус­кулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии летальный исход обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3 день болезни.

Выздоровление происходит медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление саливации. Постепенно регресси­рует неврологическая симптоматика. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расс­тройства, у переболевших ботулизмом не остается каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторыми особенностями отличаются раневой ботулизм и боту­лизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инкубационного периода (4-14 дней), но неврологическая симптоматика характерна для ботулизма. Следует отметить, что у этих пациентов нет факта употребления продуктов, которые могли бы содержать ботулинический токсин. Ботулизм у груд­ных детей (ботулизм младенцев) наблюдается чаще при искусственном вскармливани. Инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхива­ние должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответствующих диагностических мероприятий.

Осложнения. Ботулотоксин в значительной степени снижает им­мунную резистентность организма, поэтому определенную опасность представляют осложенения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной госпитальной инфек­ции. Типичными осложнениями являются аспирационная пневмония, ате­лектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Об их развитии свидетельствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорен­ная СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологическим методом обсле­дования, диагностической и лечебной бронхоскопией. Значительно ре­же возможно развитие гнойного паротита. Процесс, как правило, од­носторонний, имеет все признаки бактериальной очаговой инфекции. Иногда при надавливании на воспаленную околоушную железу можно за­метить выделение гноя из устья стенонова протока.

Редко встречается такое специфическое осложнение как "ботули­нический миозит", чаще поражаются икроножные мышцы. Может возникнуть сывороточная болезнь.

Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиля­ционная дыхательная недостаточность. Для ее сво­евременного выявления целесообразно проведение спирографических исследований, определение газов крови и ее кислотно-основного сос­тояния.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ботулизма основы­вается на всестороннем анализе клинической картины заболевания и эпидемиологических предпосылок. Основными критериями диагностики ботулизма являются:

- периферический характер параличей;

- всегда двусторонние, хотя не одинаково выражены нарушения иннервации мышц;

- гипосаливация и парез желудочно-кишечного тракта в разгаре заболевания.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать призна­ки, исключающие ботулизм. К ним относятся менингиальные симптомы, патологические изменения спинномозговой жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности, болевые нев­рологические симптомы, судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств. Они должны наводить на мысль о стволовых энцефалитах бульбарных формах полиомиелита, нарушениях мозгового кровообращения, об отравлении атропиноподоб­ными веществами. Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают тера­певтического эффекта. В настоящее время в связи с повышением забо­леваемости дифтерией актуальна дифференциальная диагностика с диф­терийными полиневритами. Необходимо учитывать предшествовавшие неврологическим симптомам лихорадку и дифтеритическое поражение глоки, остаточные проявления которого могут еще сохраняться, а также нередкие одновременные тяжелые поражения миокарда, односторонний характер неврологических расстройств.

При передозировке атропина или отравлении веществами со сход­ным действием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидри­аз и сухость во рту, свойственные ботулизму. Но ботулиническую ин­токсикацию позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случа­ях - судороги.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта.

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаруже­ние и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пи­щевых продуктах, при употреблении которых возможно произошло отравление. Могут применяться реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее информативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзим-меченых антител.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содер­жимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэроб­ные питательные среды (Китта-Тароцци), казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя под­лежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма - отде­ляемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм младенцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) возбудителей и токсинов в испражнениях.

Лечение. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной ре­анимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка ис­пользуют толстый желудочный зонд. Процедуру продолжают до получе­ния чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то удаление содержимого желудка дос­тигают рефлекторным вызыванием рвоты. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрали­зации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Введение антитоксических сывороток является обязатель­ным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом. Оно должно осуществляться в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические монова­лентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. МЕ типов А, С, и Е, 5 тыс. МЕ - типа В и 3 тыс. МЕ - типа F. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь монова­лентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до темпе­ратуры 37⁰С и вводят внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, то назначают моновалентную антитокси­ческую сыворотку.

При легких и среднетяжелых формах ботулизма можно обойтись однократным введением антитоксической сыворотки. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также в случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6...8 часов, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4...5 дней с интервалами вначале через 8 часов, а затем 12...24 часа. Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т.е. восстанавливается са­ливация.

Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желуд­ка, обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошади­ному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1 : 100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрица­тельной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 минут внутрикожно вводят 0,1 мл не­разведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реак­ции через 30 минут вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворот­ку вводят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интеравалами в 20 минут в дозах 0,5 - 2,0 - 5,0 мл и под прикрытием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуноглобулин

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь эн­теросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН и др.), осуществляют инфу­зионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривен­но вводят по 400 мл гемодеза (не более четырех суток подряд), лак­тасол, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуро­семид, по 20-40 мг). Необходимо следить за соблюдением вод­но-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно В1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикостероидов не доказана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергических реакций или сывороточной болезни.

С целью улучшения синаптической проводимости может быть ис­пользован гуанидина-гидрохлорид по 15-35 мг/кг/сут. Антихолинэс­теразные препараты (прозерин) в остром периоде эффекта не дают. Их можно назначать во время реконвалесценции, особенно при упорной атонии кишечника.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулиз­мом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной не­достаточности аналептики дыхания не показаны. Необходимы обеспече­ние воздухопроводимости верхних дыхательных путей, перевод больно­го на ИВЛ.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного дополнительного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины в среднетерапевтических до­зах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибак­териальную терапию.

Прогноз.Нейротоксическое воздействие ботулотоксинов обратимо и со временем происходит полное восстановление иннервации. Однако летальность при ботулизме высокая, при отдельных групповых заболеваниях может достигать 30-40%. Смерть обычно наступает на 2-3 день болезни вследствие вентиляционной дыхательной недостаточности.

Диспансеризация.Переболевшие ботулизмом подлежат наблюдению в течение года. После перенесенных среднетяжелых и тяжелых форм болезни показаны общеукрепляющие средства, витамины группы В, АТФ. При необходимости проводятся функциональные исследования (ЭКГ, ЭМГ и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копче­ностей и т.п. Домашние консервы перед употреблением необходимо прокипятить.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вмес­те с заболевшими лицами - медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботутолотоксинами.

Врачебная экспертиза.Лица, перенесшие тяжелую форму ботулизма, могут освобождаться от работы на период восстановительного лечения. Военнослужащим после среднетяжелых и тяжелых форм ботулизма предоставляется отпуск по болезни. В отдельных случаях проходящие военную по контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

Примечание: Сведения по механизму действия ботулинических токсинов представлены профессором Н.Н.Плужниковым.

Столбняк (Ю.В.Лобзин)

Столбняк (Tetanus, тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и клоническими судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Термин Tetanus происходит от teino (греч.) – "тяну", "вытягиваю" и отражает резко выраженное при столбняке мышечное напряжение.

Исторические сведения. Еще врачи древних цивилизаций обратили внимание на связь между ранениями и развитием этой тяжелой болезни. Клиническая картина столбняка впервые четко описана Гиппократом ( IV в. до н.э.), потерявшим от этой болезни своего сына Скамандроса. В дальнейшем изучением столбняка занимались Аретей, Гален, Цельс, Авиценна, Амбруаз Паре и многие другие. Русский хирург Н.Бредов (1803) считал, что после бешенства и чумы "нет почти болезни более смертельной, чем столбняк". Н.И.Пирогов писал: "Травматический столбняк, может быть принадлежит к числу миазматических болезней, тем более, что многими наблюдениями доказано и эпидемическое его появление". Однако возбудитель столбняка был открыт только в 1883-1884 гг. русским врачом Н.Д.Монастырским и немецким ученым Николаером. Чистую культуру возбудителя получил Китазато в 1887 г., а в 1890 г. он же получил свободный от микроба токсин и в том же году совместно с Берингом – антитоксическую сыворотку, которая использовалась как лечебная. Французский врач Рамон в 1923-1926 гг. после длительного воздействия формалином на столбнячный токсин при температуре 39-40^оС получил анатоксин, который в последующем стали использовать для активной иммунизации против столбняка.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к спорообразующим бактериям рода Clostridium, семейству Bacillaceae. Представляет собой крупную, тонкую палочку с закругленными концами, длиной 4-8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При температуре 37^оС, благоприятных анаэробных условиях, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин: тетаноспазмин, тетаногемолизин и низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление секреции медиаторов в нервно-мышечных соединениях. Токсин является одним из сильнейших ядов и уступает по силе только ботулотоксину. Однако в отличие от последнего в кишечнике не всасывается и не разрушается.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех регионах земного шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышенной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 50-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80 % заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемиологической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

В России болезнь чаще регистрируется в южных районах – Краснодарский, Ставропольский край, Ростовская, Воронежская, Курская, Астраханская области.

Патогенез и патологическая анатомия. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Патогенность Clostridium tetani обусловлена именно способностью микроорганизма образовывать в процессе своей жизнедеятельности токсинов.

Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин — тетаноспазмин. Он представляет собой белок с молекулярной массой 150000 Д, быстро разрушается под влиянием ультрафиолетовых лучей, но хорошо сохраняется в высушенном виде. Токсин действует дистанционно, т.к. бактерии Cl.tetani редко покидают пределы раны. Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму, прочно фиксируется на поверхности отростков нервных клеток. За счет рецепторопосредованного эндоцитоза проникает в них и путем ретроградного аксонального транспорта попадает в ЦНС. Механизм реализации токсических эффектов тетаноспазмина связан с воздействием с такими синаптическими белками как синаптобревин и целлюбревин, результатом чего является подавление высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма-аминомасляной кислоты) в синапсах. За счет избирательного блокирования тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны, нарушается координация эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется