Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) – аддисонический криз.

ОНН – представляет собой ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников.

Наиболее часто ОНН развивается у больных с имеющейся хронической надпочечниковой недостаточностью, реже у лиц без предшествующей патологии надпочечников.

Основные варианты ОНН могут быть классифицированы по этиологическому принципу следующим образом:

1. Декомпенсация имеющейся хронической надпочечниковой недостаточности (первичной или вторичной)

2. Первично острая надпочечниковая недостаточность (у пациента, не страдавшего ХНН) вследствие:

- двустороннего кровоизлияния в надпочечники

- двусторонней адреналэктомии

- односторонней адреналэктомии

3. Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников, особенно сольтеряющей формы

4. Синдром отмены препаратов глюкокортикоидов

В основе патогенеза ОНН лежит резкое снижение синтеза глюко- и минералокортикоидов корой надпочечников, что приводит к нарушению всех видов обмена и процессов адаптации организма к воздействию стрессорных факторов. Ведущим проявлением любой формы ОНН является критическое снижение артериального давления.

Декомпенсация НН в условиях нарастающего дефицита альдостерона (в первую очередь) и кортизола, обладающего как глюко-, так и минералокортикоидной активностью, приводит к потере с мочой внеклеточного натрия, хлоридов и связанной с ними воды. Усиление этих расстройств вызывает развитие дегидратации, уменьшение объема циркулирующей крови и способствует прогрессирующему снижению артериального давления вплоть до возникновения коллапса и шока.

Параллельно с потерей натрия и хлора недостаток альдостерона способствует уменьшению экскреции калия с мочой и повышению его уровня в крови. Избыточное содержание калия ведет к нарушению сократительной способности миокарда и сердечного ритма, что, в свою очередь, вызывает нарастание сердечной недостаточности и возникновение циркуляторной гипоксии.

Клиническая картина

По течению ОНН целесообразно подразделить на две формы:

- декомпенсацию ХНН

- первичную ОНН

ОНН, возникшая на фоне ХНН, обычно развивается постепенно, в течение нескольких дней и недель, сопровождаясь усугублением классических симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, но иногда, особенно при тяжелых оперативных вмешательствах, острых воспалительных заболеваниях, декомпенсация нарастает бурно; криз может наступить в течение нескольких часов.

В целом, клиническая картина ОНН значительно варьирует. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют несколько клинических форм:

1. Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления острой сосудистой недостаточности: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс, анурия.

2. Желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная) форма по симптоматике может ничем не отличаться от клинической картины острого живота. Отмечаются разлитые, спастического характера боли в животе, анорексия, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, жидкий стул, метеоризм.

3. Нервно-психическая (менингоэнцефалическая) форма. При этой форме преобладают головная боль, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.

В чистом виде эти формы обычно не встречаются, чаще имеет место их сочетание.

Диагностика ОНН в типичных случаях не представляет особых трудностей. Ключевую роль в правильной и своевременной постановке диагноза играют анамнестические данные о наличии у больного заболеваний надпочечников: ХНН, одно- или двусторонней адреналэктомии, ВДКН, использовании ингибиторов биосинтеза кортикостероидов (хлодитан, мамонит). Помогают в постановке диагноза указания на перенесенный туберкулез, а также имеющиеся аутоиммунные заболевания как эндокринной (тиреоидит, сахарный диабет типа 1, диффузный токсический зоб), так и неэндокринной природы (витилиго, пернициозная анемия и др.).

В случае первично острой надпочечниковой недостаточности диагноз поставить сложнее. Необходимо помнить о возможности развития надпочечникового криза при тяжелых оперативных вмешательствах, сепсисе, обширных ожогах, травмах, массивной антикоагулянтной терапии. В этих случаях диагностика, в первую очередь, основывается на данных клинической картины и в меньшей степени – на результатах лабораторных методов исследования. Даже при подозрении на ОНН нужно сразу приступить к соответствующим лечебным мероприятиям.

Большую помощь в диагностике ОНН оказывает исследование уровня электролитов крови. При надпочечниковом кризе любого генеза наблюдается пониженный уровень натрия (менее 135 ммоль/л) и хлоридов (ниже 96 ммоль/л), повышенное содержание калия (более 5,6 ммоль/л) в сыворотке крови, снижается соотношение натрий/калий до 20 и ниже (в норме 32). Характерно обнаружение пониженного уровня глюкозы крови. В связи с уменьшением объема плазмы отмечается увеличение гематокрита и общего содержания белков в сыворотке крови. В общем анализе крови выявляются лимфоцитоз, эозинофилия; в 30% случаев – гиперкальциемия. Нарастание мочевины сыворотки крови способствует возникновению умеренного ацидоза.

Лечение:ОНН требует проведения экстренной помощи, предусматривающей: проведение заместительной терапии кортикостероидами; ликвидацию дегидратации; коррекцию электролитных расстройств; лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию или манифестацию латентно протекавшей надпочечниковой недостаточности; применение симптоматической терапии. На догоспитальном этапе даже при подозрении на надпочечниковый криз сразу же должна начинаться заместительная терапия кортикостероидами. Препаратом выбора при лечении ОНН является гидрокортизон, оказывающий как глюко-, так и минералокортикоидные эффекты. Внутривенно струйно вводится 100 мг гидрокортизона сукцината или как альтернатива (на время доставки в клинику) 4 мг дексаметазона или 30-50 мг преднизолона. При наличии сосудистого коллапса одновременно осуществляется внутривенное струйное введение 300-400 мл физиологического раствора хлорида натрия с добавлением вазотонических средств (мезатон, допмин).

При лечении ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона, введение которых осуществляют внутривенно и внутримышечно. В качестве первоочередной меры внутривенно струйно вводят 100-150 мг гидрокортизона гемисукцината или сукцината. В дальнейшем внутривенно капельно вводят еще 100 мг водорастворимого гидрокортизона в течение 3-4 часов. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния, уровня АД, концентрации электролитов в крови. Внутривенное введение продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст., после чего введение препарата продолжают внутримышечно. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше.

В последующие 5-7 дней препараты гидрокортизона продолжают вводить внутримышечно – вначале 4-6 раз в сутки в разовой дозе 50-75 мг, а затем постепенно уменьшая дозу до 25-50 мг и увеличивая интервалы между введениями до 6-12 часов. Затем больного переводят на пероральное лечение глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами. Внимание обращают на адекватную коррекцию электролитных расстройств, прежде всего гиперкалиемию, которая может вызвать тяжелые нарушения возбудимости и проводимости сердечной мышцы, вплоть до фибрилляции желудочков, поэтому при значительном повышении в крови концентрации калия показано внутривенное струйное введение 10-20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия.

Одновременно с кортикостероидами осуществляют внутривенное капельное введение физиологического раствора хлорида натрия, первая порция которого в объеме 300-400 мл при явлениях сосудистого коллапса может быть введена струйно. Кроме изотонического раствора хлорида вводят 5%, а при необходимости 10-40% раствор глюкозы, причем раствор глюкозы вводят без добавления инсулина из-за склонности больных к гипогликемическим состояниям и высокой чувствительности к инсулину. Объемное соотношение перечисленных выше растворов зависит от динамики клинического состояния больного и данных лабораторного контроля. Лечение ОНН продолжается до полного выведения больного из этого состояния. Уменьшение дозы гормонов должно быть постепенным, чтобы исключить возобновление и нарастание симптомов ОНН.

Феохромоцитома

Феохромоцитома – это различные по локализации, секретирующие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) опухоли их хромаффиновых клеток. В 90% случаев продуцирующая избыток катехоламинов опухоль хромаффиновой ткани локализуется в мозговом слое надпочечников, а в 10% - вне этих желез, а именно в органах, содержащих хромаффиновые клетки (мочевой пузырь, предсердия, каротидный синус, почки, аорта и т.д.). Частота феохромоцитомы составляет 1 – 3 случая на 10000 населения. На 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.

Клиническая картина заболевания обусловлена воздействием значительного избытка катехоламинов на большинство органов и систем организма, в первую очередь, на сердечно-сосудистую и нервную системы.

Наиболее распространенным клиническим симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, характеризующаяся кризовым течением (нормализация АД в межкризовый период) или стабильно высокими цифрами АД, сопровождающимися развитием кризов. Повышение АД сочетается с адренергическими симптомами (слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь, беспокойство, раздражительность). Сочетание артериальной гипертензии с триадой симптомов: головная боль, потливость и тахикардия – имеет при установлении диагноза важное значение.

Распространенность симптомов феохромоцитомы, %
Артериальная гипертензия: -постоянная -постоянная с кризами -только кризы Головные боли Потливость Сердцебиение Нервозность/раздражительность Похудание Тошнота/рвота Слабость/утомляемость	> 95 15-25 50-60 80-90 65-70 60-70 20-50 20-50 20-50 20-50

Катехоламиновый криз отличается высоким риском опасных для жизни осложнений, таких как, нарушение коронарного и мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку, возникновение нарушений сердечного ритма.

Существует несколько важных анамнестических и клинических ориентиров, позволяющих предположить опухолевый генез симпатоадреналового криза:

Ø Острое развитие и относительно быстрое самостоятельное купирование криза

Ø Очень высокая, преимущественно систолическая, артериальная гипертензия (>250/130 мм рт. ст.)

Ø Повторные подобные кризы в анамнезе

Ø Связь гипертонического криза с определенными провоцирующими факторами

Ø Тахикардия, тремор, гипергидроз, бледность, широкие зрачки

Ø Явления гиперметаболизма: повышение температуры, похудание, гипергликемия, глюкозурия

Ø Пародоксальная гипертензионная реакция на некоторые гипотензивные препараты (дибазол, β – блокаторы)

Диагностика феохромоцитомы.Наиболее информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы является определение экскреции с мочой катехоламинов (адреналина и норадреналина), собранной во время криза, а также определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК), собранной в тот же период времени. Информативным считается и исследование экскреции свободного адреналина и норадреналина, ВМК в трехчасовой порции мочи, собранной после криза. Определенную помощь в диагностическом поиске при подозрении на феохромоцитому может оказать исследование сахара крови и сахара мочи в период симпатоадреналового криза, уровень которых в этот момент повышается. После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проводится визулизация надпочечников с помощью КТ или МРТ, поскольку в 90% случаев феохромоцитома имеет надпочечниковую локализацию.

Лечение.Основным методом лечения феохромоцитомы является ее оперативное удаление (адреналэктомия). Консервативная терапия должна проводиться только в качестве предоперационной подготовки, а также у неоперабельных больных. Препаратами выбора являются α-адреноблокаторы (празозин, феноксибензамин), с ними можно сочетать β-адреноблокаторы, которые изолированно в данном случае не применяются.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1. Дайте определение хронической надпочечниковой недостаточности?
2. Какова классификация хронической надпочечниковой недостаточности?
3. Что такое первичная хроническая надпочечниковая недостаточность и какие основные этиологические факторы лежат в основе её развития?
4. Что такое вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность, что приводит к её развитию?
5. Каковы основные клинические проявления первичной хронической недостаточности коры надпочечников?
6. Какие основные лабораторные критерии лежат в основе диагностики первичной хронической недостаточности коры надпочечников?
7. На основе каких критериев проводится дифференциальный диагноз первичной и вторичной хронической надпочечниковой недостаточности?
8. Каковы особенности диеты при хронической недостаточности коры надпочечников?
9. Каковы принципы лечения первичной хронической недостаточности коры надпочечников?
10. На какие клинические параметры необходимо ориентироваться при подборе суточной дозы глюкокортикоидов?
11. На какие клинико-лабораторные параметры необходимо ориентироваться при подборе суточной дозы минералокортикоидов?
12. Каковы основные клинические проявления надпочечникового криза? Какие причины могут привести к его развитию?
13. Как осуществляется диагностика и неотложная помощь при надпочечниковом кризе, его профилактика?
14. Выписать рецепты на гидрокортизона ацетат, преднизолон и дезоксикортикостерона ацетат (в ампулах и таблетках).
15. Каков патогенез артериальной гипертензии при феохромоцитоме?
16. Перечислите наиболее информативные методы диагностики феохромоцитомы (лабораторные и инструментальные).
17. Что является основным методом лечения феохромоцитомы?

8. Содержание самостоятельной работы:

А. аудиторная самостоятельная работа:

8.1 самостоятельная курация больного для написания истории болезни;

8.2 овладение практическими навыками осмотра больного с хронической надпочечниковой недостаточностью, феохромоцитомой;

8.3 самостоятельная курация тематических больных;

8.4 демонстрация курируемого тематического больного в группе при разборе клинических симптомов заболевания (изложение анамнеза заболевания, демонстрация клинических проявлений, формулировка предварительного клинического диагноза, составление плана обследования и лечения больного);

8.5 трактовка результатов лабораторного, в первую очередь гормонального, а также инструментального (УЗИ, МРТ) обследования;

Алгоритм целевой деятельности студентов следующий:

• сбор анамнеза;
• проведение объективного клинического обследования больного в соответствии со схемой написания истории болезни;
• выявление главных симптомов и синдромов хронической надпочечниковой недостаточности, феохромоцитомы, сопоставление их с данными лабораторного и инструментального обследования;
• формулировка полного клинического диагноза хронической надпочечниковой недостаточности, феохромоцитомы;
• обоснование необходимой патогенетической терапии при хронической надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме.

8.6 работа с обучающим модулем «Хроническая недостаточность коры надпочечников»

8.7 выполнение тестовых заданий в начале и конце занятия

8.8 решение ситуационных задач

Тестовые задания для проведения текущего контроля в конце занятия:

1. Самой частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности является:

1. туберкулёз надпочечников

2. кровоизлияние в надпочечники

3. амилоидоз надпочечников

4. аутоиммунная атрофия коры надпочечников

2. Что не характерно для первичной ХНН:

1. выраженная общая слабость

2. пигментация кожных покровов

3. прибавка веса

4. снижение аппетита и похудание