Паллиативные операции при хронической эмпиеме.

Иногда больным с хронической эмпиемой приходится прибегать к паллиативной операции – торакостомии с открытой плевральной полостью. Данное вмешательство выполняется пациентам с хронической эмпиемой плевры после лобэктомии и пневмонэктомии при бесперспективности трав­матичной радикальной операции (ликвидация свища, тора­копластика, торакомиопластика) при рецидиве опухоли, крайне низких показа­телях функции легких, сердца и почек и в качестве пал­лиативного мероприятия, облегчающего уход за полостью.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?

При оказании помощи больным с эмпиемой плевры нельзя:

• устанавливать дренаж в плевральную полость у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости без веских на то оснований во избежание его инфицирования и развития эмпиемы;

• затягивать сроки простого дренирования (дренаж, поставленный «вслепую») более 3 дней, если не уменьшается интоксикация и гнойное отделяемое по дренажу;

• надеяться на быстрое и полноценное расправление легкого при пассивном оттоке гноя из плевральной полости;

• продолжать временную эндобронхиальную окклюзию бронхоплеврального свища более недели, если за этот срок она оказывается неэффективной;

• удалять дренаж из плевральной полости (при благоприятном течении заболевания) без рентгенологического и ультразвукового контроля состояния полости и расправления легкого;

• выполнять «открытое» дренирование эмпиемы (фенестрация грудной стенки, торакостомия, торакоабсцессостомия), не убедившись в наличии отграничивающих сращений (шварт) между висцеральной и париетальной плеврой в зоне деструкции по данным компьютерной томографии;

• переносить выполнение плановой радикальной операции в экссудативную стадию и в организующуюся стадию в связи с риском бактериально-токсического шока, интраоперационных технических осложнений вследствие инфильтрации корня легкого, риска ранней послеоперационной несостоятельности культи бронха в условиях гнойного процесса;

• выполнять в общехирургических стационарах специальные хирургические способы ликвидации полости при «открытой» эмпиеме (торакоскопическая санация полости с «пломбировкой» бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия или клапанная бронхоблокация, лечебный пневмоперитонеум).

• стремиться во всех случаях сформировавшихся остаточных полостей к «хронизации» процесса (больные с остаточными полостями в плевральной полости более 5-8см, плевральными дренажами и активными легочно-плевральными свищами).

ПРОГНОЗ

Следует отчетливо представлять возможные вариан­ты исхода патологического процесса.

Сколь-нибудь длитель­ное существование гнойного процесса в плевре всегда сопро­вождается гибелью мезотелиального слоя плевры и рубцовым его перерождением, поэтому «restitutio ad integrum» (полное выздоровление), как исход эмпиемы плевры даже при самых благоприятных усло­виях невозможен. Таким образом, выздоровление при эмпие­ме плевры означает купирование гнойного воспалительного процесса в плевральной полости и ее ликвидацию вследствие формирования рубцовых сращений между грудной стенкой и легочной поверхностью.

Однако ликвидация полости та­ким путем не всегда может расцениваться как вполне благоприятный исход заболевания. Несмотря на отсутствие усло­вий для рецидива гнойного воспаления в облитерированной полости, нередко наблюдается образование чрезмерно тол­стого слоя плотной фиброзной ткани на месте париетальной и висцеральной плевры, что приводит к значительному умень­шению объема гемиторакса, сужению межреберных проме­жутков, смещению средостения в сторону поражения. Это вызывает значительное снижение показателей функции внеш­него дыхания, в результате, как нарушений вентиляции, так и вследствие выраженной редукции легочного кровотока.

Такие же нарушения функции внешнего дыхания наблю­даются после обширных торакопластических операций с целью ликвидации остаточной полости путем «тампонады» ее мягкими тканями грудной стенки после резекции ребер. При этом грубый косметический дефект даже при неосложненном послеоперационном периоде сопровождается резкой деформацией позвоночника в отдаленные сроки.

Таким образом, с современных позиций, наиболее жела­тельным конечным результатом лечения эмпиемы плевры является стойкая ликвидация эмпиемной полости в резуль­тате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Неблагоприятным исходом заболевания является формирование хронической эмпиемы плев­ры, поскольку ее ликвидация невозможна без высокотрав­матичной, иногда многоэтапной операции, результаты кото­рой редко оказываются хорошими.