Характер повреждения речевого аппарата

Этот раздел изучения проблемы экспрессивной алалии — один из наименее исследованных. Имеющиеся в литературе сведения о характере повреждения речевого аппарата большей частью умозрительны. Специальных исследований, в том числе исследовании с применением параклинических методик, очень мало, и среди них нет ни одного, в котором были бы представлены данные анатомической верификации '' пораже­ния, установленные на вскрытии (таковые имеются у детей с импрессивной («сенсорной») алалией).

В начальный период изучения экспрессивной алалии большинство исследователей строили свои суждения о пора­жении речевого аппарата, опираясь на анамнестические сведе­ния и наблюдения за проявлениями психомоторики детей, в том числе и речевой. В результате у них определяли общемо­торную недостаточность органического или функционального характера. Это служило поводом для утверждения, что пораже­ние захватывает области мозга, ответственные за осуществле­ние двигательных актов.

Например, Р. Коэн (1888) писал, что центр памяти образов речевых движений у слухонемого (т.е. у ребенка с алалией. — В.К.) находится в недоразвитом состоянии, вследствие чего разрушена координация движений для образования звуков. По­этому не имеет места ни спонтанная речь, ни повторение. Правда, некоторые авторы высказывали подобные суждения с оговорками. Так, Г. Гутцманн (1894) высказывал предположе­ние о нарушении развития либо самой области Брока, либо свя­занных с ней ассоциативных и проекционных путей, предпо­ложение, которое довольно правдоподобно, писал он, но кото­рое трудно доказать.

Некоторые исследователи отождествляли локализацию по­ражения при алалии с локализацией при моторной афазии у взрослых. Поводом служило лишь внешнее сходство этих форм патологии речи, специальными исследованиями такое мнение не подкреплялось.

Многие авторы и в настоящее время, не обращаясь к труд­ным, как писал Г. Гутцманн, доказательствам, а подчас и вовсе без каких-либо доказательств, утверждают, что экспрессивная (по их терминологии, «моторная»») алалия обусловлена пора­жениями моторных областей мозга. Например, Д.Д. Даскалов и А.Г. Атанасов (1963) не приводят конкретных фактов, но ут­верждают, что болезненные процессы прямо или косвенно за­трагивают речевые мозговые структуры в моторной доле — центр Брока.

Создается впечатление, что такая традиционная точка зрения для немалого числа исследователей является аксиомой, не требующей доказательств. Но положение дел говорит о противоположном: изучение характера поражения речевого аппарата у детей с экспрессивной алалией, к сожалению, на­ходится пока что на начальном этапе, нерешенных и дискус­сионных вопросов гораздо больше, чем окончательно решен­ных и неоспоримых.

Мнение о поражении речедвигательных зон головного моз­га ряд авторов пытается подтвердить результатами неврологи­ческих исследований. Эти авторы находят у большинства или у всех детей знаки нарушения двигательной системы (параличи, . парезы, апраксии и иные нарушения в речедвигательном и обще­двигательном аппаратах) и только на этом основании считают, что поражение захватывает речедвигательные области мозга.

Думается, что такие корреляции недостаточно доказатель­ны, чтобы на их основании делать столь сильные выводы. Во-первых, корреляций далеко не всегда свидетельствует о при­чинно-следственной связи между явлениями. Во-вторых, часто обнаруживаемые у детей с алалией знаки нарушения двига­тельной системы не обязательно указывают на их ведущую роль в патогенезе алалии. Двигательные нарушения, являю­щиеся результатом общемозгового поражения, могут быть ква­лифицированы и как сосуществующие с языковыми нарушениями. Языковые же нарушения могут быть обусловлены не двигательной патологией, а совсем иными патогенетическими факторами. Во всяком случае нарушениями двигательной сфе­ры не объяснить типические для алалии и основные в ее син­дроме грамматические, лексические и фонематические нару­шения, т.е. группу языковых нарушений. В-третьих, сторонни­ки таких корреляций не учитывают того факта, что речь не сводима к моторному ее компоненту, она является полимо­дальной системой, которая включает сложные объединения различных аппаратов мозга, а речевой процесс не исчерпывает­ся моторными операциями, в его состав наряду с моторными входят также взаимодействующие семантические, синтаксиче­ские, морфологические и фонематические операции. В-чет­вертых, не у всех детей с экспрессивной алалией обнаружива­ется патология моторики (например, В. Ландау с соавт. (1960), Р. Эбтингер и А. Болзингер (1969), К. Лонэ и С. Борель-Мезонни (1972), П. Вейнер (1974) у многих из обследованных ими детей не нашли этой патологии).

Не представляются убедительными и утверждения о «ло­кальных», «очаговых» поражениях речедвигательных областей мозга, поскольку каких-либо веских доказательств такого рода поражений кроме логических построений (чаще) и названных корреляций (реже) в клинических исследованиях обычно не приводится. В то же время ряд исследователей считает, что для алалии характерны не локальные, а наоборот, диффузные по­ражения (В. Ландау с соавт., 1960; Р. Голдштейн, 1965; И.А. Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; К. Лонэ и С. Борель-Мезонни, 1972), которые чаще имеют минимальный характер.

Причем эти поражения, по мнению ряда авторов, захватывают и левую и правую гемисферу; и только при условии поражения двух полушарий может возникнуть алалия, потому что'в таком случае затруднена или невозможна компенсация.

На поиск характера поражения направлены и электроэнце­фалографические исследования (ЭЭГ).

В них у большинства испытуемых обнаружена ненормаль­ная ЭЭГ; дисритмический тип, плохая выраженность альфа-ритма и даже его отсутствие, гиперсинхронные колебания био­потенциалов, снижение реактивности центральной нервной системы и т.д. (Е. Басе и Р. Кларк, 1957; А. Бентоп, 1964; И.А.Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; Р. Эйзенберг, 1966; А.Л. Линденбаум, 1969, 1971, 1974; Е.М. Мастюкова, 1977)..

При этом у детей не всегда выявляются фокальные повре­ждения мозга.¹² Например, В. Ландау с соавт. (I960) не нашли фокальных повреждений у обследованных ими детей, однако у них была отмечена общая параксизмальная активность,¹³ сход­ная с эпилептикоподобным поведением, но без классических эпилептических рисунков. И.А. Королева и Л.Н. Шолпо (1965) также не выявили четкой локализации. Но в небольшом числе случаев они обнаружили разнообразные naj алогические откло­нения: у одних детей — худшую по сравнению со здоровыми выраженность и организацию альфа-ритма, особенно в отведе­ниях от передних отделов мозга; у других — «незрелые» кри­вые, отражающие низкую физиологическую лабильность кле­ток мозговой коры, связанную с задержкой развития мозга; в ряде случаев — кривые с патологическими формами активно­сти, которые свидетельствовали об органических изменениях мозга. Вместе с тем авторы полагают, что данные ЭЭГ отража­ют не столько характер речевой патологии, сколько степень перинатального повреждения мозга ребенка. Отсутствие четких фокальных повреждений у некоторых из обследованных детей отмечают и другие авторы.

В то же время ряд исследователей при электроэнцефалогра­фическом изучении находит у многих детей с алалией локальные повреждения определенных областей мозга. Так, Р.А. Белова-Давид (1972) в группе детей с моторной алалией, сочетающейся с умственной отсталостью, обнаружила очаговые нарушения

почти у половины испытуемых этой группы (у остальных отме­чены общемозговые нарушения) преимущественно в затылочно-темеинои области с акцентом то в одном, то в другом полуша­рии. В группе детей, у которых моторная ал алия существовала совместно с задержкой психического развития, локализация очаговых проявлений была более разнообразной, хотя чаще всего встречалось нарушение потенциалов головного мозга также в затылочио-теменнои области. Автор обнаружила, что очаговые изменения в моторно-теменной зоне нередко комби­нировались с нарушениями в лобных и височных отведениях.

Е.М. Мастюкова (1972) на основании клинических и элек­троэнцефалографических данных высказывает предположение о том, что у части детей имеется недостаточное функциониро­вание височно-теменно-затылочных отделов доминантного по­лушария. Кроме того, Е.М. Мастюковой с соавт. (1972) при анализе электроэнцефалограмм было обнаружено, что у многих детей с алалиеЙ, сочетавшейся с выраженными интеллектуаль­ными нарушениями, наблюдаются патологические влияния со стороны стволово-диэнцефальных мозговых структур.

А.Л. Линденбаум (1971) изучал биопотенциалы мозга у де­тей, которые в соответствии с тяжестью речевого расстройства были разделены им на три группы. По данным автора, на фоне диффузных нарушений определялись четкие локальные изме­нения потенциалов, преимущественно в лобно-височных и ви­сочных отведениях доминантного полушария. В другом иссле­довании того же автора (1974) была обнаружена межполушар-ная асимметрия с локальными изменениями активности не только в лобно-височных, но и в височно-теменных отведени­ях. Вместе с тем автор отмечает, что выраженность изменения электрической активности не соответствовала тяжести рас­стройств речи, одинаковые нарушения отмечались в каждой из трех групп детей с алалией.

Признаки асимметрии в левой височно-теменной области у многих детей с алалией обнаружены и Л.А. Белогруд с соавт. (1971).

Как можно заметить, во многих исследованиях была опре­делена «заинтересованность» в мозговой патологии височной области доминантного полушария. Возможно, что эта область играет особую роль в интеграции других областей мозга в ре­чевом процессе, а ее нарушения ведут к расстройству речевого процесса.

В этой связи интересно сравнить приведенные данные о локализации поражения у детей с алалией с некоторыми данными локализации поражения у больных с афазией. Так, В. Пеыфильд и Л. Роберте (1964) на основании многочислен­ных экспериментов установили, что наиболее частые, тяжелые и стойкие случаи афазии наблюдались при удалении у больных задне-височной зоны и пограничных с нею зон головного моз­га.¹⁴ Е.Н. Винарская (1971) отмечает, что у больных с аффе­рентной моторной афазией, у которых языковые фонологиче­ские расстройства резко преобладали над нарушениями артикуляторного праксиса, очаговые нарушения мозга оказались преимущественно височными, лобно-височными или височно-теменными.

Приведенные данные о преимущественном поражении ви­сочной области у части детей с экспрессивной алалией проти­воречат традиционным представлениям о локализации, соглас­но которым поражением захватываются так называемые «речедвигательные» области.

Итак, имеющиеся сведения о локализации поражения ре­чевого аппарата у детей с экспрессивной алалией дают основа­ние высказать такие суждения.

Не у всех детей обнаруживаются видимые повреждения нервной системы, что, возможно, говорит либо о наличии у них каких-то своеобразных нарушений, которые выявляются со­временными методами исследования, либо об исчезновении, компенсации определенных нарушений, существовавших в ранние периоды жизни ребенка.

У большинства детей имеется разнообразная патология в функции или структуре мозга. У одних она носит диффузный характер. У других на фоне диффузных поражений отмечаются и локальные, которые, как правило, охватывают несколько зон; это преимущественно характерно для детей с выраженными интеллектуальными нарушениями.

В некоторых работах у части детей отмечается особая заин­тересованность в мозговой патологии височной зоны доминант­ного полушария и близлежащих к ней зон, что не подтверждает традиционных представлений о поражении при экспрессивной алалии «центрального конца речедвигательного анализатора».

фонологиче­ские расстройства резко преобладали над нарушениями артикуляторного праксиса, очаговые нарушения мозга оказались преимущественно височными, лобно-височными или височно-теменными.

Приведенные данные о преимущественном поражении ви­сочной области у части детей с экспрессивной алалией проти­воречат традиционным представлениям о локализации, соглас­но которым поражением захватываются так называемые «речедвигательные» области.

Итак, имеющиеся сведения о локализации поражения ре­чевого аппарата у детей с экспрессивной алалией дают основа­ние высказать такие суждения.

Не у всех детей обнаруживаются видимые повреждения нервной системы, что, возможно, говорит либо о наличии у них каких-то своеобразных нарушений, которые выявляются со­временными методами исследования, либо об исчезновении, компенсации определенных нарушений, существовавших в ранние периоды жизни ребенка.

У большинства детей имеется разнообразная патология в функции или структуре мозга. У одних она носит диффузный характер. У других на фоне диффузных поражений отмечаются и локальные, которые, как правило, охватывают несколько зон; это преимущественно характерно для детей с выраженными интеллектуальными нарушениями.

В некоторых работах у части детей отмечается особая заин­тересованность в мозговой патологии височной зоны доминант­ного полушария и близлежащих к ней зон, что не подтверждает традиционных представлений о поражении при экспрессивной алалии «центрального конца речедвигательного анализатора».

Следует признать обоснованным мнение ряда исследова­телей о том, что для детей с алалией характерны поражения и левого и правого полушарий головного мозга, поскольку такой характер поражения, по-видимому, препятствует компенсатор­ным перестройкам и ведет к расстройству овладения языком.

Обнаруживающиеся различия в количественных и качест­венных показателях поражения мозга у детей с алалией и неод­нозначность результатов, которые получают разные авторы даже в однонаправленных исследованиях, говорят о необходи­мости дальнейших научных изысканий.

При проведении этих изысканий, как нам представляется, следует учитывать ряд обстоятельств. Речь представляет собой сложную функциональную систему. Эта система имеет дина­мическую локализацию, и вовлекаемые в речевой процесс раз­личные структуры мозга в зависимости от разнообразных фак­торов речевой деятельности вступают друг с другом в постоян­но меняющиеся связи. Отсюда возникает чрезвычайно сложная задача выявления у детей с алалией 'нарушений этих связей. Она осложняется и тем обстоятельством, что при алалии (как о том свидетельствуют представленные выше результаты неко­торых исследований) чаще наблюдаются не локальные, а диф­фузные поражения, а нередко какие-либо видимые поражения отсутствуют. Отсюда же следует вывод о том, что нельзя сложноорганизованный и полимодальный по своему строению язы­ковой процесс всецело сводить к моторному компоненту и со­средоточивать поиск локализации поражения речевого аппара­та только в так называемых «речедвигательных» областях мозга. Следует также учитывать, что наличие у детей каких-либо диффузных или локальных поражений не обязательно свидетельствует именно об их влиянии на расстройство языко­вого механизма. Эти поражения могут быть самостоятельными и лишь сосуществовать с поражениями, которые обусловлива­ют расстройство языка

СИМПТОМАТИКА

Симптоматика алалии представляет собой сложное и не­редко взаимосвязанное сочетание языковых и неязыковых на­рушений.

Эти нарушения у разных детей имеют неодинаковые каче­ственные и количественные характеристики, что зависит от многих этиологических факторов, механизма и особенностей динамики алалии. В то же время общее, что объединяет всех детей с алалией, — это патологические структура и функ­ционирование языковой системы.

Симптоматика изменяется с возрастом, и поэтому многие симптомы, наблюдающиеся" у детей преддошколъного и до­школьного возрастов, могут отсутствовать или иначе прояв­ляться у детей более старших возрастных групп; в силу разных причин у последних возникают симптомы, отсутствующие у детей первых групп (подробнее об этом будет сказано в разделе «течение»).

1) Неязыковые нарушения.

Неврологические нарушения

Одни авторы (например, Г.В. Гуровец, 3975) находят, эти нарушения у всех детей с алалией, другие (например, В. Ландау с соавт., 1960) — только у одной трети. Отсутствие у части де­тей неврологической симптоматики скорее всего объясняется компенсаторными возможностями детского организма: нару­шения нервной системы могут иметь место в ранние периоды жизни ребенка, но впоследствии исчезают или сглаживаются.

У детей со знаками поражения нервной системы, как пра­вило, выявляется «бедная» рассеянная микросимптоматика. Из числа нервно-соматических нарушений чаще всего отмечают нарушения глубокой чувствительности, слабо выраженные ге-мипарезы преимущественно органов речевого аппарата и дистальных отделов правой руки, оральную и артикуляторную апраксию,²¹ общемоторную неловкость (недостаточность коорди­нации, точности движений и т.п., особенно в так называемой «ручной», «мелкой» моторике), у части детей находят нерезко выраженные вегетативные нарушения.

Нужно заметить, что точно такие же симптомы (в том чис­ле симптомы нарушения движений) наблюдаются и у детей с другими формами патологии речи, у которых нет алалии. В то же время при наличии тяжелой неврологической симптоматики (например, при детском церебральном параличе) может не быть алалии. Поэтому устанавливать причинно-следственную связь между этими симптомами и алалией, как это делают некоторые авторы, вряд ли правомерно. Эти симптомы скорее должно рас­сматривать как сосуществующие с алалией, но не обусловли­вающие ее.