Особенности применения лекарственных средств у женщин в период беременности

Лечение женщин в период беременности является наиболее сложной проблемой клинической фармакологии, с которой при­ходится сталкиваться медицинским работникам вне зависимости от профиля их деятельности. При этом основным и наиболее слож­ным вопросом является соотношение степени пользы и риска при назначении и применении того или иного ЛС. Это во многом обусловлено тем, что организм беременной женщины функционирует как единая система мать—плацента—плод.

Согласно некото­рым статистическим данным, новорожденный в среднем уже имеет контакт с 18-ю ЛС, а у '/₃ из новорожденных имеются побочные реакции на препарат, который во время беременности принимала его мать. Более того, у 3—5 % новорожденных выявляются пороки развития, обусловленные повреждающим действием ЛС на плод.

Сложность этой проблемы усугубляется тем, что, с одной сто­роны, женщина может принимать ЛС еще до того, как она узнает о своей беременности, т.е. в первые 2—3 недели от момента зача­тия, а с другой стороны, тем, что некоторые ЛС могут влиять на процессы формирования и функционирования половых клеток как отца, так и матери еще до наступления беременности.

Следует также помнить, что, к сожалению, в настоящее время до конца не изучены особенности воздействия ЛС на плод. Вслед­ствие этого не следует назначать беременным женщинам каких бы то ни было ЛС без строгих на то показаний.

Повышение чувствительности или уязвимости тканей плода к токсическому действию ЛС обусловлено тем, что в его быстро расту­щих органах происходит множественное деление клеток. Во время этого периода токсическое действие ЛС на организм плода может реализоваться в разрушении межклеточных сочленений, деформа­ции клеток и даже прекращении их роста. После рождения ребенка это может проявляться в виде дефектов развития конкретных орга­нов или тканей организма и/или задержкой как общего, так и пси­хического развития. В настоящее время доказано, что чем меньше срок беременности, т.е. чем меньше развит эмбрион, тем большее повреждающее действие на него могут оказать ЛС. Наиболее безопасный период беременности для приёма лекарств это второй триместр. Примерно к 16 неделе беременности плацента окончательно формируется, и начинает выполнять функцию защитного барьера, тем самым снижая способность некоторых лекарств негативно влиять на организм малыша.

Всегда нужно помнить о том, что безвредных лекарств не бывает, даже лекарственные средства, разрешённые при беременности, имеют противопоказания и побочные эффекты. Но если без приёма лекарственных препаратов действительно не обойтись, то необходимо чтобы ожидаемая польза от препарата превышала потенциальный риск.

При назначении какого-либо лечения во время беременности следует иметь в виду, что все ЛС назначаются только по показаниям. При этом необходимо выбирать ЛС с доказанной переносимостью, отдавая предпочтение какому-то одному препарату, а не комбинированному лечению. Ни один лекарственный препарат не является абсолютно безопасным и безвредным. Чувствительность к отдельным ЛС может быть генетически предопределена. Применение ЛС может способствовать таким осложнениям беременности, как: самопроизвольный выкидыш; преждевременные роды; мертворождение; врожденные аномалии; церебральный паралич; задержка умственного развития или поведенческие нарушения и пр. ЛС, не вызывающие органических поражений плода, могут способствовать развитию у него аллергических реакций. Кроме того, отрицательное влияние препаратов может проявляться только после рождения ребенка или в более поздние сроки. Нередко сопутствующие заболевания при беременности оказывают вредное воздействие на плод, что требует применения различных ЛС. Различные ЛС беременной назначают также с целью специфического лечебного воздействия на плод. В этих случаях, прежде всего, оценивают соотношение пользы и вреда от приема тех или иных лекарственных препаратов и назначают их только в том случае, если вероятность лечебного эффекта для матери перевешивает риск развития нежелательного влияния на плод. Обычно прописываются только те ЛС, в отношение которых уже имеется опыт широкого их применения при беременности. Точный перечень безопасных лекарственных препаратов составить невозможно. Можно лишь предположить, что существуют более или менее безопасные ЛС, но полностью их безвредность никогда не будет исключена.

В случае необходимости назначения ЛС беременной женщине их безопасность следует оценивать по критериям риска, разрабо­танным американской администрацией по контролю за лекарства­ми и пищевыми продуктами (FDA).

Группа А — ЛС, которые приняли большое количество беременных и женщин детородного возраста без каких-либо до­казательств их влияния на частоту развития врожденных анома­лий или повреждающего действия на плод.

Группа В — ЛС, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без ка­ких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных ано­малий или повреждающего действия на плод. При этом в исследо­ваниях на животных не выявлено увеличения частоты поврежде­ний плода или такие результаты получены, но не доказана зави­симость полученных результатов от действия препарата.

Группа С — ЛС, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое дей­ствие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое по­вреждающее воздействие на плод или новорожденных (обуслов­ленное фармакологическими свойствами), но не вызывающее врожденных аномалий. Контролируемые исследования на людях не проводились.

Группа D — ЛС, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потен­циальной пользой от применения лекарственного препарата.

Группа X — ЛС с высоким риском развития врожден­ных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку име­ются доказательства их тератогенного (дословный перевод — «про­изводство уродств») или эмбриотоксического действия как у жи­вотных, так и у человека. Эту группу ЛС не следует применять во время беременности.

Таблица 50. ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

Таблица 51. Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)

Таблица 52. Список лекарственных средств при беременности по безопасности

Группа ЛС	Безопасны	Относительно безопасны	Опасны, но польза может преобладать над риском	Противопока- заны
Анальгетики	парацетамол	гидроморфон; диклофенак; ибупрофен; кетопрофен; морфин; напроксен; пироксикам; фентанил	аспирин; декстропропо- ксифен; индометацин; кеторолак; кодеин; набуметон; трамадол; этодолак	нет данных
Анти- депрессанты	нет данных	пароксетин; сертралин; флуоксетин	амитриптилин; венлафаксин; доксепин; имипрамин; тразодон	ингибиторы МАО
Антикоагулянты	нет данных	гепарин; далтепарин; дипиридамол; тиклопидин; эноксапарин	аспирин	варфарин
Антимикробные средства	амфотерицин В; клотримазол (местно); миконазол (местно); нистатин; нитрофурантоин; пенициллины; пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз; цефалоспорины; эритромицин	азитромицин; азтреонам; ацикловир; ванкомицин; имипенем/ циластатин; кларитромицин; клиндамицин; метронидазол; хлорамфеникол	аминогликозиды; изониазид; итраконазол; кетоконазол (системное применение); миконазол (системное применение); пиразинамид; рифампицин; флуконазол; этамбутол	доксициклин; норфлоксацин; офлоксацин; тетрациклин; ципрофлоксацин
Гиполипидеми- ческие средства	нет данных	колестипол; холестирамин(ж)	гемфиброзил	ловастатин; правастатин; симвастатин; флувастатин
Гормональные средства	нет данных	нет данных	кортикостероиды(системное применение); прогестагены	пероральные контрацептивы; эстрогены
Диуретики	нет данных	нет данных	амилорид; гидрохлортиазид; индапамид; спиронолактон; торасемид; триамтерен; хлорталидон; фуросемид; этакриновая кислота	нет данных
Желудочно- кишечные средства	антацидные средства; аттапульгит; каолин/пектин; лоперамид; метоклопрамид; лактулоза; подорожника семя	висмута субсалицилат; дицикловерин; казантранол; лансопразол; омепразол; сенна; симетикон; сукральфат; цизаприд; Н2-блокаторы	нет данных	мизопростол
Препараты для лечения бронхиальной астмы	нет данных	беклометазон; ипратропия бромид; кромолин; недокромил; сальбутамол флунизолид;	нет данных	мизопростол
Средства от кашля	нет данных	декстрометорфан	гвайфенезин; псевдоэфедрин; фенилпропана- ноламин	нет данных
Противо- рвотные средства	доксиламин; метоклопрамид; пиридоксин	гранисетрон; дименгидринат; ондансетрон; прометазин; прохлорперазин; скополамин;	нет данных	нет данных
Средства от судорог(н)	магния сульфат	нет данных	габапентин; карбамазепин; клоназепама; ламотригин; этосуксимид	вальпроевая кислота; примидон; фенитоин; фенобарбитал
Сахаро- понижающие средства	инсулины	акарбоза; метформин	глибенкламид; глипизид	нет данных
Сердечно- сосудистые средства	нет данных	атенолол; гидралазин; дигоксин; доксазоин; клонидин; лабеталол; лидокаин; метилдофа; метопролол; празозин; прокаинамид; пропранолол; теразозин; тимолол; хинидин	амлодипин; верапамил; дилтиазем; нитраты; нифедипин; фелодипин	ингибиторы АПФ; лосартан
Седативные и снотворные средства	нет данных	буспирон; золпидем	бензодиазепины	барбитураты
Тиреоидные гормоны и анти- тиреоидные средства	левотироксин;	нет данных	калия йодид; пропилтиоура- цил; тиамазол	нет данных
Н1-блокаторы	трипролидин; хлорфенамин	астемизол; бромфенирамин; гидроксизин; дифенгидрамин; клемастин; лоратадин; терфенадин; фексофенадин; цетиризин	нет данных	нет данных
Прочие ЛС	железа(II) сульфат; калия хлорид	аллопуринол; оксибутинин; пропофол; суматриптан; флавоксат; хлорзоксазон; циклобензаприн	азатиоприн; галоперидол; пентоксифиллин; циклоспорини- зотретиноин; литий; тамоксифен; хинин	азатиоприн; галаперидол; пентоксифил- лин; циклоспори- низотретиноин; литий; тамоксифен; хинин

В настоящее время около 60-80% беременных принимают ЛС (противорвотные, анальгетики, снотворные, седативные средства, диуретики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхаркивающие и др.). В ряде случаев из-за полипрагмазии (в среднем беременная принимает четыре ЛС, не считая поливитаминов и препаратов железа) не представляется возможным определить виновника пороков развития. Кроме того, выявление этих серьёзных осложнений ЛС затруднено наличием других возможных причин аномалий развития плода (например, вирусные инфекции, профессиональные вредности, алкоголизм и др.)