Тема 4: Воспалительные заболевания женских половых органов. Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи (пиосальпинкс, пиовар).
Воспалительные заболевания женских половых органов.
Воспалительные заболевания женских половых органов (ВЗПО) занимают первое место (60-65 %) в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма.
Классификация
Все ВЗПО условно разделяются:
1. ВЗПО нижнего отдела гениталий
2. ВЗПО верхнего отдела гениталий.
Согласно классификации Ю.В.Цвелеева и соавт., выделяют нозологическиезаболевания:
1.Наружных половых органов (вульвит, фурункул вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища);
2. Внутренних половых органов (влагалища – вагинит, вагиноз, вульвовагинит, уретрит, скинеит; матки – цервицит, эндоцервицит, эндометрит, эндомиометрит, метрит, периметрит, абсцесс матки; придатков матки – сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, абсцесс маточной трубы, яичника, тубоовариальный);
3.Околоматочного пространства, тазовой клетчатки и брюшины (параметрит, тазовый целлюлит, тазовый тромбофлебит, абсцесс малого таза, тазовый перитонит);
4. Мягких тканей (целлюлит, фасцит, миозит, флегмона);
5. Молочных желез (мастит, абсцесс молочной железы)
6.Генерализованную инфекцию (сепсис, септицемия, септикопиемия, эндокардит, инфекционно-токсический шок).
В практической гинекологии в настоящее время руководствуются классификацией воспалительных заболеваний наружных половых органов, предложенной А.А.Летучих (1985).
В настоящее время в отечественной классификации принято деление всех ГВЗ у женщин на 2 группы:
· Первую из них составляют послеродовые инфекции
· Вторую - воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами.
Согласно этиологической классификации бактериальных инфекций женских половых органов выделяют инфекции:
1. Анаэробные клостридиальные (клостридии перфрингес, тетании и др.),
2. Анаэробные неклостридиальные (бактероиды, фузобактерии, петококки и др.),
3. Аэробные (клебсиелла, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и др.),
4. Смешанные (ассоциативные, микст-инфекции).
По клиническомутечению воспалительные процессы разделяют:
1. Острыес выраженной клинической симптоматикой,
2. Подострыесо стертыми проявлениям,
3. Хронические.
Характеристика биоценозов.
В норме влагалищная микрофлора очень разнообразна. В вагинальной микрофлоре присутствуют грамположительные и грамотрицательные аэробы, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям, которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. К влагалищным палочковидным бактериям относятся также актиномицеты, коринебактерии, бактероиды, фузобактерии.
Второе место по частоте обнаружения во влагалище принадлежит коккам - эпидермальному стафилококку, гемолитическим и негемолитическим стрептококкам, энтерококкам. В небольших количествах и реже встречаются энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, микоплазма и уреаплпзма, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Анаэробная флора преобладает над аэробнойи факультативно-анаэробной.
Вагинальная флора представляет собой динамичную саморегулирующуюся экосистему. Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям (палочкам Дедерлейна), которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. Они составляют 90-95% микрофлоры влагалища в репродуктивном периоде. Эстрогенная активность способствует увеличению количества клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Расщепляя гликоген до молочной кислоты, лактобактерии создают кислую среду (рН 3,8-4,5), губительную для многих микроорганизмов. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду, способствуя высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Количество лактобактерий и соответственно образование молочной кислоты и перекиси водорода уменьшаются при снижении уровня эстрогенов в организме (у девочек в нейтральном периоде, постменопаузе). Гибель лактобацилл наступает в результате использования антибиотиков, спринцевания влагалища растворами антисептических и антибактериальных препаратов
На количественный и качественный состав вагинальной флоры влияет:
- уровень эстрогенов в организме
- уровень гликогена
- концентрация лактобацилл
- кислотно-основное равновесие
- местный иммунитет
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов современная классификация микроэкосистемы влагалища включает 4 типа биоценоза и соответствующие каждому типу нозологические формы:
1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.
2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в значительном уменьшении или полном отсутствии лактобацилл, характеризующийся обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.
Механизмы инфицирования:
1. Восходящий путь (продвижением сперматозоидов из влагалища в маточные трубы; пассивный перенос за счёт сокращения матки; травмы при бурном половом акте; лечебные манипуляции во влагалище и на шейке матки; выскабливание цервикального канала и полости матки; транспорт возбудителей трихомонадами);
2. Лимфогенный(из кишечника);
3. Гематогенный (туберкулез);
4.Контактный(из воспаленного аппендикулярного отростка, при колитах, патологии кишки).
Факторы, способствующие распространению инфекции:
· внутриматочные вмешательства;
· роды и выкидыши;
· переохлаждение;
· ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.
Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции:
1. Первый биологический барьер - сомкнутое состояние половой щели, обеспечивающее разобщение влагалища с внешней средой за счёт тонуса мышц промежности и тазового дна;
2. Второй биологический барьер определяется строением и функциями влагалища: прилеганием передней и задней стенки влагалища, строением слизистой оболочки, способностью влагалища к самоочищению, кислой средой влагалища;
3. Третий биологический барьер - шейка матки: узость цервикального канала, наличие слизистого секрета, содержащего большое количество факторов иммунитета;
4. Четвертый биологический барьер обусловлен состоянием матки и придатков: циклической отслойкой функционального слоя эндометрия, перистальтическими сокращениями маточных труб в сторону просвета полости матки, устойчивостью к инфекции зародышевого эпителия, покрывающего поверхность яичников.
Характерной особенностью современных воспалительных процессов наружных гениталий является их полиэтиологичность, наличие микробных ассоциаций анаэробов и аэробов. По мнению ряда авторов (Кочеровец В.И.,1990 и др.), в этиологии и патогенезе анаэробной инфекции ведущее значение следует придавать бактериальному синергизму. Выявление микробных ассоциаций в возникновении воспалительного процесса мочеполового тракта является, несомненно ведущим. Однако при установлении диагноза, и особенно при назначении лечения, следует учитывать, что в развитии воспаления наружных половых органов, кроме инфекционного начала, имеет значение целый ряд патогенетических факторов - реакция сосудистой и лимфатической систем, нарушения поверхностных клеточных и плазматических мембран, выраженные нарушения метаболических процессов в тканях, снижение окислительно-восстановительного потенциала, патологические изменения ферментных систем клеток и тканевого дыхания, нарушения общего и местного иммунитета. Клинические проявления воспалительных процессов наружных гениталий довольно часто определяются функциональным состоянием яичников. В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний наружных половых органов действительно произошли значительные изменения. Увеличение частоты выявления вирусных, хламидийных, микоплазменных инфекций гениталий можно объяснить внедрением в практику современных высокочувствительных методов диагностики, более целенаправленным обследованием больных групп риска врачами акушерами-гинекологами. Однако анализ отечественной и зарубежной литературы, наш опыт работы по изучению этиологии и патогенеза, клинического течения воспалительных заболеваний наружных половых органов убеждает в том, что вульвиты, бартолиниты, обусловленные неспецифическими возбудителями, не имеют тенденции к снижению и нередко остаются нераспознанными.
Бартолинит.
Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой).
Абсцесс большой железы преддверия влагалища – образование в области большой железы преддверия влагалища гнойной полости с пиогенной капсулой.
Классификация:
· острый бартолинит,
· абсцесс бартолиновой железы,
· рецидивирующий бартолинит,
· киста бартолиновой железы.
Клиника:
· острое начало с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, иррадиирующей в промежность, ногу, усиливающейся при ходьбе, сидении, дефекации,
· диспареуния,
· симтомы общей интоксикации - общая слабость, недомогание, ухудшение общего самочувствия,
· температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), может возникать озноб.
При визуальном осмотре - отек и гиперемия в области большой железы преддверия влагалища.
При пальпации - резкая болезненность, нередко размягчение и флюктуация.
Ложный абсцесс– острое гнойное воспаление в устье выводного протока бартолиниевой железы, не распространяющееся на саму железу.
Истинный абсцесс– гнойное воспаление самой железы и окружающих ее тканей.
Диагностика:
· клиника,
· данные осмотра и пальпации железы,
· бактериологическое исследования содержимого абсцесса,
· бактериоскопия мазков,
· анализ крови.
Дифференциальную диагностикупроводят с
· нагноительным процессом большой половой губы при воспалении паравагинальной и параректальной клетчатки,
· с фурункулезом больших половых губ,
· натечником при туберкулезе,
· нагноившейся кистой гартнерова хода,
· пиокольпосом.
Лечение:
1. постельный режим,
2. холод на область пораженной железы,
3. антибактериальные препараты,
4. антигистаминные средства,
5. воздействие электрическим полем УВЧ на область поражения,
6. анальгетики.
Больным с абсцессом бартолиновой железы необходимо:
· вскрытие абсцесса (на наружной поверхности большой половой губы),
· санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором,
· ежедневные промывания антисептиками
· антибактериальная терапии.
Профилактика:
предупреждение инфекционных заболеваний, применение барьерных методов контрацепции.
Неспецифические вульвовагиниты.
Вульвиты - воспалительные заболевания наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.
Этиология.
Отмечено преобладание анаэробов - бактероидов, грамположительных кокков и их ассоциации с факультативно-анаэробной флорой (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка). Анатомическая близость анального отверстия обеспечивает интенсивную обсемененность вульвы представителями семейства энтеробактерий.
Патогенез.
Возникновению вульвита, как правило, предшествует нарушение целости эпителия наружных гениталий, что способствует образованию входных ворот инфекции. К числу таких факторов относятся:
1. Патологический экссудат влагалища (при кольпитах, эндоцервицитах), приводящий к мацерации покрова наружных половых органов.
2. Загрязнение кожи вульвы мочой, особенно у больных сахарным диабетом,
3. Травмирование кожи вульвы при насильственных половых сношениях.
4. Повышенная потливость в области промежности у тучных женщин и склонность к мацерации и повреждению тканей в результате трения.
5. Фолликулиты, пиодермии, фурункулез, нередко развивающиеся при несоблюдении гигиенического режима,
6.Расчесы вследствие раздражения кожи вульвы острицами при гельминтозе.
7.Раздражение области вульвы инфицированной мочой при пиелитах, циститах, мочеполовых свищах.
8.Длительное воздействие аллергических, механических, термических факторов.
9.Длительный прием антибиотиков, КОК, цитостатиков, глюкокортикоидов.
Классификация.
· острый,
· подострый,
· хронический.
В острой стадии заболевания выражены гиперемия, отек больших и малых половых губ, клитора, предверия влагалища. Кожа вульвы нередко покрывается слизисто-гнойным налетом, вызывая впоследствии синехии половых губ. Пациенты предъявляют жалобы на боли, жжение, зуд в области вульвы и промежности, особенно при мочеиспускании, диспареуния, дизурия. Нередко больные отмечают повышение температуры тела, недомогание. Возможна пальпация увеличенных паховых лимфатических узлов.
При подостром течении вульвита явления воспаления ослабевают. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. При осмотре пораженной области обнаруживается умеренная или легкая гиперемия кожи, пальпация выявляет болезненность и напряжение, отечность и пастозность тканей.
В современных условиях преобладающей клинической формой воспаления наружных гениталий является хроническая, характеризующаяся вялым и длительным течением, слабовыраженными симптомами заболевания. В связи с этим воспалительный процесс длительное время остается нераспознанным, запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Преобладание хронического течения заболевания обусловлено изменением этиологических факторов воспаления гениталий.
О влиянии вульвитов на репродуктивное здоровье женщины
1.Наличие длительно существующего процесса, постоянного зуда, жжения и болей в области наружных гениталий ограничивает половую активность женщины.
2.Вульвит при хроническом течении нередко становится причиной восходящей инфекции женских половых органов (кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита).
3.У больных с воспалительными процессами наружных половых органов возникает ряд серьезных проблем во время беременности и родов (невынашивание, пиелонефрит беременных, многоводие, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты), в послеродовом периоде возможны различные проявления гнойно-септических заболеваний.
4.В настоящее время установлено, что вульвиты, особенно при хроническом длительном течении, нередко являются причиной внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного.
5.Характерным осложнением вульвита является особое ощущение зуда (pruritus vulvae), чаще проявляющееся при хронической форме заболевания и описанное в литературе как зуд вульвы. Зудовые ощущения исключительно тягостны, они могут беспокоить женщину постоянно, травмируя психику. Зудовые парестезии особенно выражены в ночное время, когда отсутствуют внешние раздражители. В ряде случаев обычное гинекологическое обследование не позволяет выявить патологические изменения кожи наружных половых органов. Однако гистоморфологическое исследование биопсийного материала подтверждает наличие хронического воспаления и трофических нарушений в тканях.
Зуд вульвы может возникать при ряде экстрагенитальных заболеваний: сахарном диабете, гепатите, гломерулонефрите с нарушением функции почек и явлениями азотемии, авитаминозах, паразитарной и грибковой инвазии. В климактерическом и менопаузальном периодах к зуду приводят, как правило, гормональные изменения в организме, вызванные падением уровня эстрогенов, и связанное с этим развитие трофических расстройств в тканях половых органов, особенно наружных, которые богато обеспечены нервно-рецепторными окончаниями.
6.Особого внимания заслуживают изменения в тканях наружных половых органов, которые возникают у женщин, страдающих длительным, часто рецидивирующим хроническим течением воспалительного процесса. К ним относятся такие заболевания вульвы, как лейкоплакия и крауроз. Для лейкоплакии характерны пролиферациямногослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания. Обнаруживаются гистоморфологические признаки пара- и гиперкератоза, акантоза без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма и нарушения базальной мембраны. Макроскопически лейкоплакия прявляется в виде сухих бляшек белесоватого цвета с перламутровым блеском, несколько возвышающихся над подлежащими тканями. Излюбленное место локализации лейкоплакических бляшек - малые половые губы, область клитора. Нередко процесс приобретает более распространенный характер, поражая все наружные половые органы. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется. Крауроз вульвы характеризуется более выраженными атрофическими изменениями тканей. Кожа пораженных участков имеет белесоватый, почти пергаментный вид. При краурозе отмечаются атрофия сосочкового и сетчатого слоев кожи, гиалинизация соединительной ткани, гипертрофия эпидермиса с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрацией подлежащей соединительной ткани, после чего наступает полная атрофия кожи половых губ. Рядом авторов описана характерная кольпоскопическая картина крауроза вульвы: выраженные телеангиоэктазии, кожа и слизистая оболочка атрофичны, сухие, хрупкие и легкоранимые, депигментированные. Наружное отверстие уретры и вход во вла галище резко сужены, затрудняя физиологические отправления.
В 20-50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак наружных половых органов.
7.Частым осложнением длительно текущих рецидивирующих вульвитов является кондиломатоз наружных половых органов. Гистологическое строение кондилом представляется в виде папиллярных разрастаний, покрытых гипертрофированным многослойным плоским эпителием, содержащих расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, мелкоклеточную инфильтрацию. Поверхность кондилом богато заселена разнообразной микрофлорой. В настоящее время доказана этиологическая роль папилломовирусной инфекции (ПВИ) в происхождении папиллом наружных половых органов и интраэпителиальной неоплазии вульвы. По-видимому, вирус является причиной гиперплазий слизистой вульвы, а папилломовирус-16 вызывает развитие неоплазии наружных половых органов.
Диагностика.
Схема обследования больных воспалительными заболеваниями вульвы.
ЭТАП I
1. Анамнез, общий осмотр
2. Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал
3. Вульвоскопия и кольпоскопия простая
4. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование
5. Специфическое обследование на хламидии, микоплазмы, вирусы, бактериальный вагиноз, кандидоз
6. Влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование
7. Взятие материала для цитологического исследования
ЭТАП II
1. Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал
2. Вульвоскопия и кольпоскопия простая и расширенная
3. Прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование
4. Прицельная биопсия
Лечение.
Лечение вульвитов должно быть комплексным, общим и местным, основанным на этиологии и клинической стадии заболевания.
Основным принципом терапии является устранение причины, вызвавшей воспаление наружных половых органов: влагалищных, шеечных, маточных и трубных белей; гельминтов, диабета, последствий массивной антибактериальной терапии, аллергических и местно-раздражающих факторов.
Общее лечение направлено на соблюдение правил личной гигиены, диеты (потребление углеводов, соли и острых блюд должно быть ограничено), половое воздержание.
Обязательным является обследование и лечение полового партнера (при заболеваниях, передающихся половым путем).
Собственно противовоспалительное лечение включает применение фармакотерапевтических средств:
· антибактериальных препаратов общего и местного воздействия. Антибактериальная терапия проводится при установленной инфекционной природе заболевания, в соответствии с результатами бактериоскопического и бактериологического обследования;
· десенсибилизирующих средств;
· гормональных средств (преимущественно у лиц пожилого возраста);
· витаминопрепаратов;
· неспецифической иммунотерапии;
· для повышения клинического эффекта необходимо восстановление номального биоценоза влагалища путем местного применения эубиотиков.
Местное противовоспалительное лечение начинают с аппликаций антисептиков на пораженную область, подмываний 3-4 раза в день, теплых сидячих ванн, влагалищных орошений. Выбор применяемого лекарственного препарата зависит от характера выделенной флоры:
при грамположительной флоре целесообразно использовать хлоргексидин, альбуцид, риванол, водорода пероксид, микроцид, фитопрепараты (ромашка, календула, хлорофиллипт, шалфей, зверобой, черничник);
при грамотрицательной флоре препаратами выбора могут быть нитрофураны, уротропин, хлорамфеникол, эктерицидпри микст-инфекциях - димексид, бетадин, диоксидин, водорода пероксид, хлоргексидин.
Терапевтический эффект увеличивается при применении гормональных препаратов - эстрогенных (микрофоллина, эстриола, овестина, прогиновы).
После стихания острых воспалительных процессов в комплекс противовоспалительных мероприятий включают физиопроцедуры: кварцевание области наружных половых органов, низкочастотное ультразвуковое озвучивание вульвы или ультразвуковой фонофорез официнальной мази глюкокортикоидов (гидрокортизон, флуцинар, целестодерм), лазерное облучение или лазерофорез лекарственных препаратов, озонирование.
Широко применяются различные варианты фитотерапевтических сборов:
Отвар трав с медом
Приготовить сбор: ромашка лекарственная, цветки - 40, береза белая, почки-30,ива, кора-30. 2ст. ложки сухого измельченного сбора залить 0, 5 л кипятка, варить при слабом кипении 5-7 мин, настоять 1 -2 ч, процедить и пить по 150 мл 3 раза в день, добавляя по вкусу мед, в течение 1, 5-2 месяцев.
Настойка календулы с экстрактом прополиса
Смешать в равных пропорциях настойку календулы и 10%-й спиртовой экстракт прополиса (или 20%-ю настойку прополиса). 1 ст. ложку смеси развести в 0, 5 л теплой кипяченой воды и использовать для спринцеваний, ванночек и примочек.
Профилактика.
· устранение факторов риска
· лечение эндокринных заболеваний, ожирения
· устранение выпадения внутренних половых органов
· адекватное лечение антибиотиками, цитостатиками, гормонами под защитой биоценоза влагалища
Вульвовагинитыпредставляют собою наиболее распространенную форму гинекологической патологии среди девочек. Это клинически определенное понятие охватывает изолированные поражения вульвы и влагалища. По отношению к различным гинекологическим заболеваниям детского возраста они составляют 63% [Н.В.Кобозева, М.Н.Кузнецова, Ю.А.Гуркин, 1981] Влагалище, подобно другим полостям человеческого тела, имеющим контакт с окружающей средой, колонизировано различными, в норме безвредными микроорганизмами. Большинство бактерий влагалищной микрофлоры являются условно-патогенными. Инфекционное поражение влагалища, а затем и вульвы начинается при нарушении равновесия между микрофлорой и региональными или системными защитными механизмами.
Вульвит, как таковой, у девочек встречается очень редко и, как правило, связан с вагинитом, т. е. является вторичным. Наиболее часто вульвовагинитом болеют дети в "нейтральном" возрасте и чуть старше (от 1 месяца до 9 лет), что объясняется несовершенством иммунитета и анатомо-физиологическими особенностями половых органов, присущих возрастному периоду.
Вульва у девочек покрыта нежной, легко ранимой кожей с многочисленными криптами и очень восприимчива к инфекции. Во влагалище до 8-9 лет много складок, углублений, оно выстлано нежной, тонкой слизистой оболочкой, клетки которой содержат малое количество гликогена. Реакция влагалищного секрета после 1 месяца жизни девочки - амфотерная или щелочная (рН около 7,0), отсутствуют лактобактерии (палочки Дедерлейна), преобладает кокковая флора, местный иммунитет влагалища слабый. В препубертатный период под влиянием эстрогенов изменяется микрофлора влагалища, она из кокковой переходит в бациллярную (появляются палочки Дедерлейна), образуется молочная кислота, благодаря чему устанавливается кислая реакция влагалищного секрета. В пубертатном возрасте частота воспалительных заболеваний вульвы значительно снижается.
Кольпит.