Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии

№1

Больная К., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные гнойные пенистые выделения из половых путей, жжение и зуд в области влагалища и наружных половых органов, чувство тяжести внизу живота.

Заболела остро два дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы, которые усилились в своем проявлении. Гигиенические мероприятия не дали положительного результата. Две недели назад имела случайную половую связь.

Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация в срок за десять дней до обращения к врачу. Половая жизнь с 16 лет. В браке не состоит. Было две беременности, обе закончились медицинскими абортами в сроке 8 и 10 недель беременности, последний аборт был год назад. С целью контрацепции использует ритм-метод.

Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гиперемия больших и малых половых губ, преддверия влагалища. При осмотре в зеркалах отмечается выраженная гиперемия слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, отек. В заднем влагалищном своде в значительном количестве имеются желто-зеленые жидкие выделения, пенистые, с неприятным запахом.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей. Шейка матки эластическая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка не увеличена, в правильном положении, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Параметрии без особенностей. Влагалищные своды глубокие.

При проведении микроскопии нативного мазка обнаружены живые Trichomonas vaginalis.

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Составьте план лечения?

4. Как проводится контроль излеченности данного заболевания?

5. Профилактика возникновения данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Трихомонозный вульвовагинит.
2. Мазки на флору (окрашенные по Грамму) и бак. посев отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения прочих ИППП, анализ крови на RW и ВИЧ.
3. Необходимо проведение общей антибактериальной (метронидазол, трихопол, тиберал и др. per os) и местносанирующей терапии (влагалищные свечи Клотримазол, Трихоол, Клион-Д и др.) в течение 7-10 дней. Лечение полового партнера.
4. В течение трех менструальных циклов, сразу после месячных - забор и микроскопия нативных мазков отделяемого из влагалища.
5. Соблюдение гигиены половой жизни, исключение случайных половых связей, использование барьерной контрацепции.

№2

Больная С., 29 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, обильные бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.

Из анамнеза: 3 недели назад перенесла о. пневмонию, по поводу чего получала лечение антибактериальными препаратами в стационаре. В детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закон­чившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и обильные выделения творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?

5. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Кандидозный кольпит.
2. Мазки на флору (нативные и окрашенные по Грамму) и бак. посев отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП, анализ крови на сахар, RW и ВИЧ.
3. С кольпитом специфической этиологии.
4. Проведение местносанирующей терапии (влагалищные ванночки растворами антисептиков + свечи «Клотримазол», «Клион-Д», «Пимафуцин» и др.) или назначение системных антимикотиков (флюконазол), затем эубиотики per os и per vaginum; коррекция нарушений иммунитета, витаминотерапия.
5. Длительный прием КОК, лечение антибиотиками по поводу пневмонии.

№3

Н.,25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивную постоянную боль внизу живота с иррадиацией в поясницу, озноб, повышение температуры до 39°, обильные гнойные выделения из половых путей, частое с резями мочеиспускание.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация началась семь дней назад, в срок, без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, в браке не состоит, постоянного полового партнера нет. С целью контрацепции иногда применяет презервативы, иногда ритм-метод. В анамнезе две беременности, закончившиеся медицинскими абортами, без осложнений. Около десяти дней назад была случайная половая связь.

Считает себя больной в течение последних пяти дней, когда сразу после месячных появились тянущие боли в низу живота, гноевидные выделения из половых путей. Принимала таблетки трихопола и аспирина, без эффекта. В последующие дни боли усилились, присоединилась гипертермия.

0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, пульс 92 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, несколько напряжен и болезненный в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брю­шины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Гинекологическое исследование: Наружные гениталии без особенностей. Слизистая входа во влагалище гиперемирована. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без видимой патологии, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки ци­линдрической формы, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. Тело матки и придатки четко пропальпировать не удается в виду резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Своды глубокие.

При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала внутриклеточно обнаружены Гр (-) диплококки.

1. Предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3. Лечение?

4. Как необходимо осуществлять контроль излеченности?

5. Профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Острое воспаление придатков матки. Пельвиоперитонит. Кольпит. (не исключается специфической этиологии – гонорея?).

2. Бак. посев отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП, анализ крови на RW и ВИЧ.

3. Проведение комплексной противовоспалительной терапии (инфузионная, антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая, местносанирующая).

4. В течение трех менструальных циклов, сразу после менструации взятие материала из цервикального канала, уретры и влагалища для бактериологического и бактериоскопического исследования.

5. Исключение случайных половых связей, использование презерватива.

№4

К врачу-гинекологу женской консультации обратилась пациентка В., 26 лет с жалобами на периодические серозно-гнойные выделения из половых путей, периодические умеренные тянущие боли в низу живота.

Из анамнеза: 1,5 года назад было острое воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре, в течение последующего времени больную периодически беспокоят вышеперечисленные жалобы, которые возникают чаще после менструации или переохлаждения. Ранее не обследовалась. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация началась 7 дней назад. В анамнезе беременностей не было. Имеет постоянного полового партнера, с целью контрацепции использует КОК. В анамнезе у полового партнера несколько лет назад был диагностирован хламидиоз, проведено его лечение, но контроля излеченности не было.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, отмечается гиперемия и отечность вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала истекают обильные серозно-гнойные выделения. При влагалищном исследовании: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, обычной консистенции, безболезненное. Придатки с обеих сторон тяжистые, чувствительные. Своды глубокие, безболезненные.

Предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Составьте план обследования больной?

Лечение в случае подтверждения предполагаемого диагноза?

Критерии излеченности заболевания и его профилактика?

Эталоны ответов:

1. Хроническое воспаление придатков матки. Эндоцервицит. Хламидиоз?
2. С другими ИППП (гонрея, трихомониаз), эктопией шейки матки.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, анализ крови на RW и ВИЧ, с целью диагностики хламидиоза - проведение культурального метода, ПЦР, ИФА, иммунофлюоресценции. Для исключения эктопии шейки матки – кольпоскопия, мазки на онкоцитологию. УЗИ гениталий.
4. Лечение вместе с половым партнером! Назначение общей и местной антибактериальной терапии (доксициклин, офлоксацин, азитромицин и др.), препаратов интерферона, антиоксидантов, витаминов, физиолечения.
5. Критерием излеченности является отсутствие обнаружения Chlamidia trachomatis по данным ПЦР-диагностики через 3-4 недели после лечения. Профилактика заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов, использование барьерной контрацепции.

№5

К гинекологу женской консультации обратилась пациентка Ф., 25 лет с жалобами на редкие и скудные месячные, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, периодически повышение температуры тела до 37,5 градусов, отсутствие беременностей в течение 3-х лет.

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х лет, когда сначала менструации стали скудными, а затем более редкими (через 45-65 дней), появились периодические тянущие боли в низу живота, субфебрилитет. По поводу бесплодия не обследовалась. Наличие соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе отрицает. У отца диагностирована легочная форма туберкулеза. Менархе в 13 лет, менструации до 22 лет регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Больная состоит в браке, беременностей не было. Средств контрацепции не использует.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела – 37,2 градусов, пульс – 80 уд в 1 мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, безболезненные. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Перечень необходимого обследования больной для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечения.
5. Прогноз для менструальной и репродуктивной функций?

Эталоны ответов:

1. Хроническое воспаление придатков матки. Нарушение менструального цикла по типу олиго-опсоменореи. Бесплодие I. Подозрение на генитальный туберкулез.
2. Необходимо исключать: ИППП, нарушения в гормональной регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники, иммунологический генез бесплодия.
3. УЗИ гениталий; проведение туберкулиновых проб; гистеросальпингография; ПЦР и бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, соскобов эндометрия или смывов из полости матки на микобактерии туберкулеза; рентгенография грудной клетки; лапароскопия с взятием материала для бактериологического и гистологического исследования.
4. Длительное (от 6 до 24 месяцев) применение противотуберкулезных химиопрепаратов (рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), назначение антиоксидантов, иммуномодуляторов, витаминов, туберкулина, симптоматических препаратов. После стихания острых явлений – физиолечение, санаторно-курортное лечение.
5. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.