Пособие для пациентов, родителей, физиотерапевтов и врачей.

Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.V.
Mukoviszidose e.V., Bonn. Mukoviszidose Service GmbH
Satz und Druck Kammel
ISBN 3-9803678-0-0
All Copyrights Reserved

Перевод с английского языка - Горшков М.Д. 2005 г.

Содержание

• Основы анатомии и физиологии дыхательной системы 4
• Изменения в дыхательных путях при муковисцидозе 9
• Очищающие механизмы лёгких 11
• Принципы воздействия кинезитерапии на эвакуацию секрета 12
• Оценка физического состояния 13
• Терапия грудных детей и детей раннего возраста 16
• Пассивная техника 16
• Позиционирование/изменение положения 16
• Контакт-дыхание 21
• Мануальная вибрация на выдохе 30
• Потряхивание 38
• Терапевтические позиции 41
• Позиции для облегчения дыхания 43
• Активная техника 44
• Упражнения для мобилизации 46
• Мобилизация грудной клетки 50
• Упражнения и манипуляции для кожных покровов и мышц 57
• Терапевтические положения тела 59
• Аутогенный дренаж 67
• Дыхание через Флаттер ("Flatter") 71
• Дыхание с помощью прибора PEP 74
• Дозированное и удлинённое дыхание с сопротивлением губами 79
• О значении кашля 80
• Подавление кашлевого раздражения 80
• Техника кашля / Huffing - FET 81
• Фаза расслабления при физиотерапии дыхательных путей 82
• Положения, облегчающие дыхание 84
• Ингаляция 87
• Дезинфекция приборов 89
• Применение аэрозольдозатора, дыхание через спейсер 90
• Применение батута в кинезитерапии 93
• Применение терапевтических методов в зависимости от возраста 94
• Концепция лечебной физкультурой и возможности комбинации приёмов 96
• Физическая активность и спорт в лечении муковисцидоза 98
• Лечебная гимнастика на дому 102
• Специальное оборудование и пособия в физиотерапии 103
• Глоссарий 104

Предисловие от переводчика

Настоящее методическое пособие - первое и, пожалуй, единственное на русском языке, подробно описывающее разнообразные методы и приемы кинезитерапии и физиотерапии пациентов муковисцидозом. Пособие четко структурировано, отдельные разделы посвящены кинезитерапии грудных детей, детей младшего возраста и подростков. Каждое упражнение снабжено иллюстрацией, а всего в пособии приведено более 200 рисунков, графиков, схем.

Огромную признательность хочется выразить нашим друзьям из Германии - Ули и Мерилин Хенцлерам (Uli and Marylyn Henzler), которые с огромным пониманием и сопереживанием отнеслись к нашим проблемам, предоставили разнообразную методическую литературу, в том числе и настоящее пособие. Мы благодарны сотрудникам Нижегородского НИИ Педиатрии и, прежде всего, зав.отделением лечебного питания С.В.Егоровой. Хочется поблагодарить д.м.н., проф. Капранова Н.И. и д.м.н., проф. Каширскую Н.Ю. за оказанную помощь.

Горшков Максим,
врач

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ Физиотерапия при муковисцидозе - Пособие по средствам лечебной физкультуры для пациентов, родителей, медицинского персонала по лечебной физкультуре и врачей. Рабочая группа " Физиотерапия муковисцидоза" (з. о.) Издатель: " Муковисцидоз" (з.о.) © 1994 "Муковисцидоз" (з.о.), Бонн Изготовление и сбыт: Муковисцидоз - сервис (ТОО) Печать и обработка: Satz und Druck Kammel ISBN 3- 9803678 -0 -0 Охраняемые законом наименования (товарные знаки) особо не обозначены. Из отсутствия такого обозначения нельзя делать вывод, что речь идёт о свободных товарных знаках и марках. Книга, включая все её части, защищена авторским правом. Любое использование вне узких границ Закона об авторских правах без согласия на то Издателя недопустимо и карается законом. Особенно это касается записи и обработки на ЭВМ, размножения, переводов, снятия на микрофильмы.

ВВЕДЕНИЕ Задачи физиотерапии при муковисцидозе / кистозном фиброзе / (КФ) многообразны. Прежде всего, разнообразные способы техники дыхания, используемые в лечебной физкультуре, ведут к эвакуации из бронхов изменённой в результате болезни слизи и, тем самым, обеспечивается беспрепятственный газообмен в лёгких. Кроме того, эти приемы способствуют сохранению или улучшению функций органов дыхания и функции лёгких. К ним относятся также постоянное повышение физической активности, вплоть до спортивной терапии. Таким образом, физиотерапия не ограничивается одним только лечением острых изменений в лёгких, и видит свою задачу прежде всего в профилактике, которая включает обучение дыханию, проверку техники дыхания, включение упражнений для исправления осанки и физическую активность для того, чтобы как можно дольше сохранить функции лёгких, физическую активность и хорошее самочувствие. Многосторонний опыт применения различных видов техники, накопленный авторами Пособия после выхода первого издания в 1987 году, показал необходимость пересмотра и изменения приёмов и техники, которые предлагались раньше. Поэтому новое Пособие содержит не только изменения, но и разнообразные дополнения для углубления предлагавшегося раньше. В Пособии представлены новые вспомогательные дыхательные приборы, как например, дыхание с помощью VRP 1 - Desitin (флаттер) - аппарат для помощи при дыхании, занявший прочное место в практике ежедневного лечения. Включены темы "О значении кашля", "Подавление кашлевого раздражения," "Ингаляция," "Использование аэрозольдозаторов". Пересмотрена и расширена глава "Лечение младенцев и детей раннего возраста". Глава "Расслабления в физиотерапии" даёт представление о том, что физиотерапия при КФ - это не только лечение отдельных частей тела, а лечение всего организма. Базирующуюся на многолетнем опыте главу "О терапевтической концепции лечебной физкультуры" следует учитывать каждому, кто занимается физиотерапией КФ. Многообразие представленных в этом Пособии способов должно дать возможность лечащему, во-первых, составить концепцию лечения в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями каждого пациента, во-вторых, исходя из состояния лёгких, общего его состояния и участия пациента, варьировать программу лечения. Это возможно только тогда, когда лечащий имеет в своём распоряжении целый ряд приёмов. Не каждый приём пригоден для лечения каждого пациента. Этот опыт учитывался в "Программе повышения квалификации", разработанной Рабочей группой физиотерапии, по которой физиотерапевты обучаются всем приёмам техники, описанным в этом Пособии, Нельзя допустить того, чтобы пациентам предлагалась только та техника, которой случайно владеет инструктор по лечебной физкультуре. Наоборот, задача инструктора определить, с помощью какой техники пациент добивается наибольшего эффекта, учитывая при этом затраченное время и результат. Прежде чем начать физиотерапевтические процедуры, надо получить заключение врача о состоянии здоровья пациента и рекомендации о возможности применения процедур. Исходя из этого, медицинский персонал по лечебной физкультуре составляет концепцию лечения с учётом физического состояния пациента, его возраста, с учётом того, как быстро можно обучить больного приёмам и как он кооперирует с лечащим, т.е. концепцию, за которую все несут ответственность. Пособие написано на языке, доступном и для неспециалистов, специальная терминология, без которой нельзя было обойтись, если не объясняется в тексте по ходу изложения, даётся в конце книги в Глоссарии. Пособие рассчитано для каждодневного пользования. Оно обращается к пациентам, родителям, медицинскому персоналу по лечебной физкультуре (физиотерапевтам), врачам, т.е. кругу людей, которые могут помочь пациенту, если они будут находиться в тесном контакте друг с другом, составляя одну команду. Список литературы, приведённый в Приложении, даёт возможность заинтересованному читателю вникнуть глубже в тематику. Хочу выразить сердечную благодарность всем, кто сотрудничал с нами при составлении Пособия, за их неутомимый труд, за время, потраченное на новое оформление, на обработку текста и подборку иллюстраций: господину доктору Герду Хюльсу и проф. доктору Херманну Линдеманну за переработку и новую редакцию врачебной части, Аннэмари Даутценрот, Хилле Эренбург, Доротее Хект, Рите Кизельманн, Астрид Маурер, Ульрике Оллиг, Бригитте Руос, Стефани Шойбер и Габриэлле Шпиндель за главы по лечебной физкультуре, учителям по физкультуре Эллен Лайстер (Давос), Вольфгангу Груберу (Амрум), Петеру Линзе (Ванген) за их общую главу об активности и спорте, проф. Линдеманну за научную консультацию и критический просмотр работы и господину Кульманну за корректирование. Сотрудников канцелярии "Муковисцидоз" (з.о.) благодарю за техническую и организаторскую помощь. Выражаю свою особую благодарность госпоже Христиане Герцог и организации "Помощь больным муковисцидозом" за большую финансовую поддержку в подготовке и издании этого Пособия. Благодарю также Международную летную медицинскую службу (Лейпциг) за финансовую помощь доктор Херманн Шумахер Рабочая группа "Физиотерапия муковисзидоза" (з.о.) Кирхцартен, июнь 1994 г.

Анатомия и физиология органов дыхания Что нужно знать об анатомии и физиологии органов дыхания? Газообмен Задача органов дыхания - обеспечение органов жизненно необходимым кислородом и выделение в окружающую среду углекислого газа как конечного продукта обмена веществ . В результате той роли, которую играют лёгкие в процессе газообмена, лёгкие становятся важным регулирующим органом и в кислотно-щелочном балансе. Так при кислородной недостаточности наступает переокисление крови и тем самым нарушается обмен веществ в клетках, - процесс, который наблюдается в продвинутой стадии в лёгких при данной патологии. Дыхательные пути, прежде всего нос, служат и для обогрева, увлажнения и очищения вдыхаемого воздуха.
Дыхательные пути Дыхательные пути - это путь воздуха от ротового и носового отверстий до лёгочных пузырьков (альвеол). Воздухоносные пути расположены вне грудной полости (внеторакально) и в грудной полости (внутриторакально). К дыхательным путям, расположенным вне грудной полости, относятся рот, носо- и ротоглотка, гортань, трахея. Трахея делится на два ствола бронхов, ведущих к левому и правому лёгкому. Отсюда бронхи разветвляются справа на три, слева - на два долевых бронха, потому что правое лёгкое состоит из трёх, левое - из двух долей. От них отходят сегментарные бронхи, снабжающие более мелкие участки лёгких (сегменты).
После последующего 22-разового деления (разветвления бронхиального дерева) терминальный бронх впадает в лёгочные пузырьки (альвеолы). Они состоят из тонкого клеточного слоя, под которым находятся кровеносные сосуды (капилляры), с помощью которых происходит газообмен. Большие и мелкие бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой ресничками (цилии), которые отсутствуют в концевых бронхах и в альвеолах.

Рис. 1-3. Строение стенки: бронх, бронхиола, альвеола (бронхиальные клетки с ресничками, мускулатура, бронхиальный лимфоузел, хрящ) Бронхи окружены слоем мышц и стабилизированы хрящевыми кольцами, препятствующими спаданию бронхов при выдохе. И только"после 12-го деления (это уже бронхиолы) - без хрящей. С помощью мускулатуры бронхи могут сужаться (например, при астме) или расширяться (лекарства, стимулирующие дыхание, воздействие адреналина при чувстве радости).
Рис. 1-4 Нормальный бронх Спазматически суженный бронх
Мелкие дыхательные пути заканчиваются в лёгочных пузырьках. Мелкие пустые мешочки, имеющие форму сот или шариков диаметром от 0,1 до 0,3 мм, покрыты поверхностно-активным веществом ( сурфактант). Вместе с эластичными волокнами, окружающими альвеолы, оно предотвращает спадание ткани.	Рис. 1-5 От бронха к лёгочным пузырькам (по Netter)
Примерно через два месяца после рождения ребёнка альвеолы в функциональном отношении достаточно развиты. Новые альвеолы лёгких наиболее интенсивно образуются примерно до трёх лет. После этого прекращается образование новых альвеол, увеличивается только их размер пока грудная клетка не достигнет окончательного объёма.
Рис. 1-6 Капиллярная система артерий и вен, окружающая альвеолы (по Cegla) легочная артерия (кровь, бедная О2) бронхиола легочная вена (кровь, насыщенная О2)
Альвеолы лёгких покрыты тончайшими кровеносными сосудами (капиллярами). Кислород, вдыхаемый с воздухом, в альвеолах поглощается эритроцитами, углекислый газ попадает из крови в альвеолы.	углекислый газ кислород кровь течет в капиллярах кислород насыщает эритроциты
ЛЁГКИЕ И ГРУДНАЯ КЛЕТКА Грудная или торакальная полость состоит из костного каркаса, рёбер и позвоночного столба. Рёбра подвижно соединены с позвоночным столбом. Внизу грудная полость заканчивается куполообразной мышечной перегородкой - диафрагмой. Рёбра связаны между собой мышцами и активно участвуют в процессе дыхания. Лёгкие покрыты висцеральной плеврой (Pleura pulmonalis или visceralis), и с внутренней стороны плотно прилегают к грудной полости. Грудная полость тоже покрыта тонкой слизистой плёнкой - (Pleura parietalis) -пристеночной или париетальной плеврой. Слой жидкости, находящийся в узкой щели между двумя слизистыми оболочками, препятствует образованию трения при движении лёгких, и способствует прочному сцеплению висцеральной плевры с рёберной плеврой. Таким образом лёгкие подвешены в грудной полости и следуют движениям грудной клетки, и наоборот, грудная клетка следует эластичной тяге лёгких при выдохе.

Как мы дышим ? Вдох и выдох воздуха происходят благодаря ритмичным движениям органов дыхания. Это лёгкие, грудная клетка с относящейся к ней мускулатурой, диафрагма и брюшная стенка. Грудная полость при вдохе Эластичная ткань лёгких обладает свойством сокращаться, в то время как грудная клетка скорее тяготеет к тому, чтобы оставаться в положении вдоха. Вдох происходит благодаря тому, что дыхательная мускулатура поднимает и расширяет грудную клетку, диафрагма опускается; при этом должно быть преодолено эластичное сопротивление грудной клетки и лёгких. При потоке воздуха во время вдоха и выдоха через систему труб дыхательных путей различного диаметра возникает сопротивление, так называемое противодействие току воздуха. Итак, вдох - это активный процесс. При вдохе в дыхательных путях возникает более низкое давление по сравнению с атмосферным давлением. Благодаря этому воздух может пройти в дыхательные пути. Выдох происходит потому, что лёгкое, расширенное во время вдоха, сжимается. Следовательно, при дыхании в покое вдох активный, выдох - пассивный процесс. Во время выдоха в результате сжатия лёгких поднимается давление в бронхах и альвеолах по сравнению с атмосферным давлением и воздух устремляется наружу. Самая главная дыхательная мышца - диафрагма. Она движется вниз в направлении живота, как поршень с возвратно-поступательным движением в автомашине, и расширяет при этом лёгкие. Движение диафрагмы изображено на рисунке, данном выше. При выдохе диафрагма движется вверх. При напряжённом дыхании или сильном выдохе (например, FET) выдох поддерживается мышцами живота. При дыхании в покое у взрослых 2/3 воздуха перекачивается в лёгкие диафрагмой и только 1/3 - грудной клеткой.

Изменения в дыхательных путях при муковисцидозе При муковисцидозе содержание водного компонента в бронхиальном секрете уже с самого рождения низкое. Поэтому секрет в бронхах становится вязким и болше прилегает к стенкам бронхов. Нарушенное в результате этого очищение бронхов ведёт к частым инфекциям дыхательных путей. В результате этого, с одной стороны, наступает распад клеток, ядерное вещество которых - дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) - повышает вязкость слизи; с другой стороны, наблюдаются воспалительные изменения покровных клеток дыхательных путей (эпителия) и кровеносных сосудов, из которых могут выделяться белковые тела, ещё больше повышающие вязкость слизи; кроме того, происходит отек слизистой бронхов, что, в свою очередь, ведёт к механическому препятствию для эвакуации слизи. Часто у детей с муковисцидозом встречается и повышенная чувствительность бронхов (гиперергическая реакция), которая ведёт к отечности слизистой оболочки и спазму гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазмам). Оба этих фактора сопровождаются механическим нарушением эвакуации слизи. Последствия описанных патологических процессов: краткая или длительная закупорка дыхательных путей, иногда со спаданием лёгочной ткани (ателектазы); частично суженные дыхательные пути, приводящие к вздутию соответствующих областей лёгких; воспалительные и обусловленные протеазами деструктивные процессы в альвеолах (пневмония, эмфизема); воспаление и образование рубцов в межклеточной ткани лёгких (интерстициальная пневмония, фиброз лёгких); в зависимости от степени поражения лёгких может возникнуть частичная или полная дыхательная недостаточность. При частичной недостаточности сохраняется нормальное парциальное давление кислорода в крови благодаря гипервентиляции (учащённому и углубленному дыханию); в результате этого падает парциальное давление углекислого газа. При тотальной недостаточности парциальное давление кислорода в крови пониженное, а парциальное давление углекислого газа повышенное. Бронхиальный коллапс Бронхиальный коллапс - это феномен, на который методисты по лечебной физкультуре должны обратить особое внимание. Он возникает следующим образом: механическое препятствие эвакуации слизи приводят к тому, что внутрибронхиальное давление на периферии стенозы, обусловленной секретом, становится ниже, чем в направлении ко рту. Поскольку внутрибронхиальное давление в направлении к ротовому отверстию от места помехи ниже, чем внутриторакальное давление, то позади таких стеноз легко возникает спадание бронхов (бронхиальный коллапс); возникает это чаще в тех случаях, когда стенки бронхов повреждены повторными инфекциями и потеряли стабильность.
Соотношение давления при экспирации: в верхних зонах от стеноза наступает внутрибронхиальное падение давления. Значит, внутриторакальное давление выше, чем внутрибронхиальное. Может наступить частичное или полное "спадание" бронха. В переходной области внутрибронхиальное и внутриторакальное давление одинаково ("equal pressure point"); в направлении к альвеолам (периферийно) внутрибронхиальное давление выше, чем внутриторакальное давление, таким образом не наступает бронхиальный коллапс. Разные механизмы болезни и маневрирование дыхания могут оказать влияние на соотношение давления; так могут возникнуть условия для наступления бронхиального коллапса или по возможности его предотвращения (например, с помощью дыханием с сопротивлением губами).	Рис. 2-1
Как можно распознать ухудшение состояния лёгких при муковисцидозе? Описанные выше изменения в дыхательных путях больных КФ через долгое или короткое время сказываются и на внешнем виде пациентов. Самым заметным является, в начале временное, позже фиксированное, расширение торакса - вздутие. Грудина выступает вперёд, диафрагма в результате постоянного напряжения становится плоской, поэтому выпячивается живот. Результат: типичные изменения грудной клетки (кифоз, бочкообразная грудная клетка). При повышенном внутриторакальном давлении и/или сердечной недостаточности на шейных венах заметен венозный ретроградный застой: если погладить вены в направлении к сердцу у сидячего пациента, они сразу же наполняются. Последствием всё прогрессирующей дыхательной недостаточности являются учащённое (тахипноэ) и затруднённое (диспноэ) дыхание, а также развитие признаков недостаточности кислорода: ногти в виде часовых стёкол, деформация пальцев рук и ног, уплощение концевых фаланг в виде барабанных палочек, которые заметны ещё до проявления цианоза.

Очищающие механизмы лёгких Естественные очищающие механизмы Взрослый человек вдыхает в год примерно 5 миллионов литров воздуха и содержащиеся в нём вредные вещества. Отсюда понятно то значение, которое имеет удаление этой инородной субстанции. Чтобы эффективно справиться с такой задачей, лёгкие имеют два разных механизма очищения (clearance - клиренса): мукоцилиарный клиренс и кашлевый клиренс. Ниже даётся объяснение обоих очищающих механизмов.

а) Мукоциллиарный клиренс Данный способ очищения включает комплексный аппарат, изображённый схематически на рис. 2-2. Схема мукоцилиарного аппарата подслизистая железа

Мерцательные реснички эпителия совершают хлыстообразные координированные движения, частотой 1000 - 1500 ударов в минуту. Только их верхушки достигают верхней, более вязкой "слизистой оболочки" или слоя гиля бронхиального секрета, выделенного бокаловидными клетками и железами подслизистой оболочки. Под ним находится разжиженный слой, содержащий сурфактант, вещество, снижающее поверхностное напряжение в альвеолах и улучшающее скольжение слизи. В направлении к периферии уменьшается количество ресничек и частота их колебаний; терминальные бронхи не покрыты ресничками. Это препятствует застою секрета в более крупных органах дыхательных путей, реснички которых работают более эффективно. б) Кашлевой клиренс При кашле благодаря чрезмерному ускорению потока воздуха в дыхательных путях слизь эвакуируется в направлении ко рту. Предпосылка для эффективного кашлевого клиренса - наличие достаточного количества секрета, потому что сила перемещения (сдвига) близко к стенкам при кашлевом толчке незначительна, и слизь там кашлевым толчком нельзя ни сдвинуть, ни отделить от стенок (см. главу "О значении кашля"). Предпосылками для оптимального клиренса являются физиологический состав секрета, как и отсутствие механических препятствий для оттока

Принципы воздействия техник лечебной физкультуры для поддержки эвакуации секрета Описанные выше изменения дыхательных путей у детей с муковисцидозом ясно показывают проблемы при нарушенной эвакуации слизи. У них должна быть выведена слизь очень высокой вязкости, сильно прилипшая к эпителии бронхов. Эвакуация секрета часто осложняется ещё и механическими препятствиями (отечностью слизистой оболочки, бронхоспазмами, коллапсом бронхов). Применительно к физиотерапии рассматриваются разные принципы воздействия, которые в отдельности или в комбинации лежат в основе различных форм терапии: 1) Колебания диаметра (Колебания калибра бронхов синхронно с дыханием) Благодаря углублённому вдоху и выдоху происходят значительные колебания просвета бронхов. В результате этого слизь легче отделяется от стенок бронхов и может быть легче выведена. Этот принцип - основа воздействия аутогенного дренажа, но он может быть скомбинирован и с дыханием с помощью прибора PEP или с использованием Флаттера. 2) Стеноз выдоха Созданием искусственного сужения в процессе выдоха сохраняется давление в центральных дыхательных путях и таким образом создаётся противодействие коллапсу бронхов. Этот принцип действует при дыхании с сопротивлением губами, дыхании с помощью прибора PEP и при применении аппарата Флаттера. 3) Осцилляция Быстрые последовательные колебания давления, которые образуются при Флаттера в результате подъёма и опускания металлического шарика, с одной стороны, сопровождаются быстрыми колебаниями калибра бронхов в ритме осцилляции, с другой стороны, постоянная смена ламинарного и турбулентного потока - "stop and go" феномен ведёт к более лёгкому отделению слизи от эпителия бронхов. 4) Изменение положения тела Следуя силе тяжести, изменяется кровоснабжение лёгких: части тела, находящиеся внизу наполняются кровью больше, чем находящиеся наверху. Аэрирование лёгких - наоброт. Поэтому через изменения положения тела можно целенаправленно оказывать влияние на аэрирование лёгких. При разжиженном секрете кроме того может наступить улучшенная эвакуация слизи в результате влияния силы тяжести. Правда, для больных КФ этот аспект имеет только ограниченное значение. 5) Мобилизация Упражнения для мобилизации грудной клетки применяются с целью улучшения воздействия приёмов лечебной физкультуры, предназначенных для выведения секрета, основанных на колебаниях калибра дыхательных путей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРОЙ

До начала занятий лечебной физической культурой необходимо заключение врача для того,

• чтобы определить состояние пациента в данный момент, например, для оценки допустимой физической нагрузки;
• чтобы установить изменения дыхания, осанки, физической формы грудной клетки и т.д.;
• чтобы из многообразного арсенала средств лечебной физкультуры выбрать нужные и индивидуально их применять.

На основе назначения средств лечебной физкультуры родители могут научиться целенаправленно наблюдать за своими детьми. Приведём несколько важных примеров.

Что мы можем наблюдать ? Хорошо чувствующий себя ребёнок активен, у него розовый цвет лица, хороший аппетит. Плохо чувствующий себя ребёнок - вялый, всё делает с неохотой. У него изменяется цвет лица, тела, конечностей. Всё становится бледнее, местами появляется синяя мраморность. Особенно быстро изменяется цвет треугольника рот - нос, как и розовый цвет губ: губы бледнеют или даже могут стать синими. При затруднённом вдохе раздуваются крылья носа. Высоко поднятое положение туловища во время сна и явное напряжение мышц при дыхании указывают на затруднённый выдох. Если снижена способность выдержать большую физическую нагрузку, дети не хотят играть во дворе, поднимаются и спускаются медленно по лестнице или стараются по возможности избегать движений. Грудные дети больше спят, их крик слабый, чаще делают паузы, когда пьют. Хотя этот аспект у пациентов имеет ограниченное значение. Некоторые дети раннего возраста в фазах затруднённого дыхания очень неспокойны, в постоянном напряжении, капризничают и плохо засыпают. Постепенно может произойти изменение осанки. При затруднённом дыхании плечи приподняты и продвинуты вперёд. Шея сильно выпрямлена и кажется короче. Из-за вздутия лёгких может быть изменена и форма грудной клетки. Увеличивается расстояние между грудиной и позвоночником (сагиттальный диаметр - Рис. 3-1)
Рис. 3-1	Рис. 3-2
Расстояние между краями рёбер становится уже (Рис. 3-2) При сильном проявлении этой формы грудной клетки говорят о бочкообразном тораксе. Вследствие изменения формы грудной клетки и чрезмерного разгибания шейного отдела позвоночника появляется сутулость с последующим лордозом крестцового отдела позвоночника . Прямо сидеть или стоять пациенту становится всё труднее. Теряется равновесие между мускулатурой, поддерживающей позвоночник в прямом положении, и противодействующей мускулатурой. У пациентов с хроническими заболеваниями лёгких часто наблюдается статичное изменение ног, например, наружная косолапость.	Рис. 3-3 см.текст
На основе определённых признаков изменений грудной клетки можно установить актуальный дыхательный статус: Появление западания мускулатурыво время вдоха (западение на вдохе) указывает на повышенную работу органов при дыхании. Западения могут появиться между рёбрами, на шее, и / или под ключицами и в нижней области грудной клетки. Может измениться подвижность грудной клетки, например, может ограничиться направление движения и амплитуда движения. Дыхательные движениясовершаются, например, больше в грудной клетке, чем в брюшной полости. Воздушный поток, проходящий обычно через нос, часто затруднён. Поэтому дыхание осуществляется через рот. Может измениться частота дыханиякак при нагрузке, так и в состоянии покоя (например, во время сна). Может измениться глубина дыхания, чаще наблюдаются поверхностные и сокращённые вдохи и выдохи . Нерегулярным становится ритм дыхания (например, соотношение между вдохом и выдохом то быстрое, то медленное.) Включение в работу вспомогательной дыхательной мускулатурыуказывает на повышенную работу дыхания. При вдохе выступает мускулатура на шее, напрягаются грудные мышцы. При выдохе уже в состоянии покоя включаются мышцы живота, что заметно повышается при нагрузке. Взрослые пациенты могут установить изменения на себе при самонаблюдении.

Что можно услышать?

Кашель может быть продуктивным и непродуктивным. Клокочющие шумыуказывают на рыхлый секрет, транспортируемый воздухом. Свистящее дыханиеи хрип, слышимые при выдохе, всегда возникают тогда, когда суживаются дыхательные пути, например, при отёках и наличии вязкой слизи.

При разговоре можно установить имеющийся в распоряжении запас воздуха (например, прерывистая и/или очень тихая речь).

Сдавленный голос указывает на недостаточность воздуха.

Грудной ребёнок, который может громко, сильно и долго кричать, не имеет серьезных дыхательных проблем.

Что можно ощутить?

Дыхательные движения можно не только наблюдать, но и ощутить руками, положенными на грудную клетку. Неподвижную грудную клетку лучше обследовать тактильно, прощупывать её руками, чем просто визуально наблюдать. Например, при выдохе грудная клетка не так легко поддаётся рукам. То же самое происходит при дыхательных движениях.

Транспорт секрета можно ощутить руками, положенными на грудную клетку.