Теории суицидального поведения.
Теории суицида имеют более длительную историю, чем теории многих других современных социальных проблем. Вопрос "почему" относительно суицидального поведения являлся предметом размышления уже для греческих и римских философов. Научные исследования причин самоубийства появились значительно позднее; считается, что первой была работа Э. Дюркгейма "Самоубийство" (1897). Хотя в центре этой основополагающей работы было развитие социологического метода, Дюркгейм пытался классифицировать самоубийства и предложил три категории: 1) эгоистичное самоубийство как результат недостатка или слабости социальной интеграции (семейной, религиозной или общественной, государственной); 2) альтруистическое самоубийство как результат чрезмерной интеграции и идентификации и лучше всего представленное "почетным" самоубийством в восточных культурах, например харакири; 3) аномальное самоубийство как результат потери интеграции вследствие травмы или катастрофы, сопровождаемой отчуждением, социальной изоляцией и одиночеством.
После публикации работы Дюркгейма было еще много попыток описать мотивы и намерения самоубийства, создать классификационную систему. В сущности, все определения суицидального поведения включают в себя: зарождение мысли о самоубийстве; намерение или мотивацию; знание желаемых последствий. Современные теории, объясняющие причины самоубийства, основаны на социологических, психодинамических, биологических, познавательных и приобретенных (через научение) ориентациях человеческого поведения.
Социологические теории.
Эти теории рассматривают самоубийство как функцию роли и статуса индивида в рамках социальных систем. Такие концепции, как социальное значение, социальные нормы и ограничения, стабильность и продолжительность социальных отношений, лежат в основе разновидностей этих теорий. Ведущие теоретики этого направления — Э. Дюркгейм, А. Генри и Дж. Шорт, Дж. Гиббс и У. Мартин, Дж. Дуглас и Р. Марис. С развитием экологической модели, например в работе Г. Брохта (1979), было выдвинуто предположение, что самоубийство провоцируется взаимодействием между индивидом и окружающей средой, а не только его намерением или обстоятельствами.
Психодинамические теории.
В этих теориях самоубийство рассматривается как продукт внутренних, большей частью неосознанных мотивов. Классическим мотивом суицида, согласно психодинамическимтеориям, является бессознательный враждебный импульс, который обращается внутрь, на проецируемый и вызывающий смешанные чувства объект любви (Р. Литман, 1967). Согласно К. Меннингеру (1938), эта враждебность имеет три проявления: желание убить, желание быть убитым и желание умереть. Воссоединение с матерью, идентификация с утраченным объектом, перерождение и мщение — таковы возможные мотивы самоубийства. Психодинамические теории предполагают, что если импульс направлен против самого человека, как в случае суицидального поведения, то он не будет направлен против других людей. Рассматривая изменяющиеся теоретические представления 3. Фрейда о самоубийстве, следует отметить важную роль не только агрессивности, но и других факторов. Среди них — такие располагающие к самоубийству причины, как тревога, вина, зависимость и гнев. Чувства заброшенности, безнадежности и беспомощности также являются компонентами психодинамики самоубийства.
Биологические теории.
Согласии биологическим теориям, предрасположенность к самоубийству передается по наслел ству, а биохимические изменения в организме ускоряют стремление к самоубийств (У. Бани и Дж. Фосет, 1965; У. Бани и др. 1969; Б. Кэрол и Дж. Менделс, 1976; О. Хорневич, 1974; Б. Леви и Э.Хансен, 1969; С. Лэтмэн и др., 1971; Ф. Струве, 1979). Однако обследование 24 пар близнецов, один из которых совершил самоубийство, показало — в некоторых случаях даже через 49 лет, — что второй из близнецов не делал попыток уйти из жизни (Ф. Кальман и др., 1949). Биохимическая стимуляция также не получила однозначного подтверждения, но эта область исследований, кажется, стала особенно развиваться в последние годы (Л.Хэнкоф, 1979).
Когнитивные теории.
Когнитивные теории рассматривают суицидальное поведение как попытку общения или решения проблемы и как следствие безнадежности (А. Бек и др., 1974; М. Ковач и др., 1975) и неупорядоченности мышления. Классическая работа под редакцией Н. Фарбероу и Э. Шнейдмана "Крик о помощи" (1961) предлагает взглянуть на самоубийство как на способ общения. Позднейшая работа Н. Крейтмана, П. Смита и Э. Тана (1970) исходит из посылки, что попытка самоубийства является своего рода сообщением о переживаемых человеком трудностях. Многие теоретики считают, что самоубийство и попытку самоубийства можно рассматривать как стремление решить проблемы, которые обычно являются причинами серьезных трудностей в общении человека с другими людьми или в его отношениях с окружением (С. Эплбаум, 1963; М. Левинсон и К. Нойрингер, 1971; Э. Стенгел и Н. Кук, 1958). Некоторые теоретики полагают, что это — попытка освободиться от проблем посредством смерти или симуляция (М. Ковач и др., 1975). Понятие безнадежности является неотъемлемой частью этих теорий; только те, кто не видит другой возможности решить свои проблемы, продолжая жить, решают их посредством смерти (М.Лайнхэн, 1981).
Теории научения.
Согласно этим теориям, суицидальное поведение является результатом реакций на подобные ситуации в прошлом, так же как и результатом подкрепления, воздействия среды и подталкивающих обстоятельств. Нацеленность на самоубийство приобретается в процессе социализации и является частью комплекса ответных реакцийсвойственных индивиду. Возможность суицидной реакции зависит от соответствующих социальных ожиданий, от доступности средств самоубийства, от присутствия или отсутствия предложений о вмешательстве в принятие решения (Р. Дикстра, 1973). Ожидаемые последствия совершенного или предпринятого самоубийства — те же, что и в псидинамических теориях, — воссоединение с утраченным объектом любви, месть, покой и мир.
Обзор эмпирических данных о суициде и парасуициде привел М. Лайнхэна (1981) к предположению о возможной социально-бихевиористской модели, позволяющей понять суицидальное поведение. Эта модель включает в себя многие элементы предыдущих моделей и дает понятийное выражение динамическому взаимодействию познавательной, поведенческой и окружающей систем индивида. Основное достоинство данной модели—возможность оценки и вмешательства на основе анализа факторов демографии, окружения и поведения.
Во всех западных культурах словно бы есть некая исторически постоянная предрасположенность к суицидальному поведению (Л Уэкстейн, 1979). Перечень мотивов самоубийства, составленный Э. Уэстмарком в 1906 г., мало отличается от современных попыток установить причины суицида. Среди них - межличностные конфликты и отторжение личности; проблемы со здоровьем, работой или школой; состояния хронической депрессии и безнадежности по отношению к будущему. Последние данные, полученные в Китае, выдвигают проблемы со здоровьем, сопровождаемые депрессией и тревогой, в качестве самых распространенных причин; межличностные конфликты не упоминаются (Лж. Чайлс, 1985).
Знание причин суицидального поведении - если, разумеется, имеющаяся информация непротиворечива — должно иметь практическое значение для разработки политики, программ и практики социальной работы. Хотя усилия по сбору информации продолжаются, прогресс незначителен. Дж. Зубин (1974) отмечает: "Самоубийство— это конечный результат процесса, а не сам процесс. В большинстве поведенческих отклонений мы имеем возможность для изучения по крайней мере части этого процесса. В самоубийстве мы имеем обычно конечный результат, к которому приходят различными путями. Выяснить причину свершившегося факта почти невозможно".
Политика и программы.
Социальная политика США решает проблему самоубийства посредством создания центров предотвращения самоубийств, имеющих государственную поддержку и финансирование, а также соответствующими правовыми актами. В целом же самоубийствам не уделяется столько внимания на общенациональном уровне, как это было в 1966— 1972 гг., когда Исследовательский центр предотвращения самоубийств являлся составной частью Национального института психического здоровья. Центр изучал самоубийство и близкие проблемы, такие, как смерть и умирание, горе и скорбь и саморазрушающее поведение в целом. Центр прекратил свою деятельность в 1972 г. Вскоре после этого стало очевидным, что центры предотвращения самоубийств не оказывали значительного воздействия на уровень самоубийств и что, вероятно, покушавшиеся на свою жизнь или покончившие самоубийством не обращались к ним за помощью (Д. Лестер, 1972,1974).
Разнородность выборки в городах, короткий период обследований и неразработанные показатели создают препятствия для определения эффективности деятельности центров. В настоящее время в США насчитывается несколько сот центров предотвращения самоубийств. Финансирование их деятельности осуществляется местными органами и органами штатов; как и следовало ожидать, количество научных публикаций о предотвращении самоубийств с середины 70-х годов резко упало.
В описаниях организации и методов работы служб по предотвращению самоубийств уделяется особое внимание независимым центрам предотвращения самоубийств. В реальной жизни подобные услуги предоставляются во многих учреждениях, включая больницы, социальные агентства, церкви, университеты, местные психиатрические центры и частные конторы. Хотя эти программы осуществляются в разных формах, общим для них является использование телефона доверия как терапевтического инструментария (Г. Резник и U. Хоторн, 1974). В Великобритании, где известные организации самаритян содержат все центры предотвращения самоубийств, программы осуществляются в подобной же форме, поэтому специальные сотрудники дежурят у телефонов и телефонная линия является ocновной формой обслуживания (К. Вара, 1965). Самаритяне основали несколько отделений, работающих по той же модели, на востоке США.
Хотя о влиянии уголовного законодательства на уровень самоубийств и попыток самоубийства известно немного, однако сомнительно, чтобы угроза заключения в тюрьму или наложения штрафа могла остановить потенциального самоубийцу. Если подобные меры и применялись, то очень редко (И. Перр, 1979). Отсутствие в штатах единого подхода к трактовке законов о самоубийстве отражает существующее правовое и моральное несогласие в вопросе о том, имеет ли человек право покончить со своей жизнью. Хотя закон более не преследует и не наказывает тех, кто покушался на самоубийство, отголоски этой традиции сохранились.
Непосредственные услуги для самоубийц включают в себя первичные и вторичные меры предотвращения. Первичные меры затрагивают индивидов, которые настроены на самоубийство, но ранее не проявляли суицидальных наклонностей. Вторичные меры предназначены для индивидов, хотя бы однажды проявивших суицидальное поведение. Центры предотвращения самоубийств, амбулаторные психиатрические клиники, психиатрические больницы и социальные работники, занятые психическим здоровьем, обеспечивают осуществление этих первичные и вторичных мер.
Единого мнения по вопросу об эффективности первичных усилий по предотвращению суицида не существует. Соответствующие научные исследования в США сосредоточиваются исключительно на изучении деятельности центров по предотвращению самоубийств. Хотя наличие подобных центров не снизило уровень самоубийств, следует отметить, что в Великобритании благодаря хорошо скоординированным программам, руководимым самаритянами, уровень самоубийств значительно снизился.
Вторичные меры предотвращения самоубийств предполагают интенсивное наблюдение пытавшихся уйти из жизни после госпитализации, в домашних условиях, программу лечения в стационарах и фармакологическую терапию (С. Хирш и др., 1982). Приблизительно равное количество научных исследований вторичных мер было проведено в США и Великобритании. Данные показывают, что наиболее эффективным и распространенным для пытавшихся совершить самоубийство является лечение в больницах. Исследователи отмечают, что повторные попытки самоубийства в течение года и более почти не наблюдаются. В течение двух лет после лечения у пациентов гораздо меньше, чем ожидалось, наблюдается вспышек суицидального поведения, что объясняется восьминедельным поведенческим тренингом и курсом психодинамической психотерапии; никаких различий в эффективности этих методов не отмечается. Во многих из этих исследований понятие "вмешательство" слишком аморфно и не позволяет провести перепроверку.
Существующая теория, ее прогресс не обеспечиваются систематическим сбором данных, последовательным применением новых методов лечения или тщательным описанием методов вмешательства. Эти недостатки мешают развитию и распространению моделей вмешательства.
Проблемы сегодняшнего дня.
Этические вопросы, возникающие в связи с самоубийством, предотвращением суицида, являются предметом серьезного обсуждения. Уважение к личной свободе и ответственность противоречат ценностям и усилиям, направленным на улучшение благосостояния клиентов. "Право на самоубийство" приходит в противоречие с утверждением об осмысленности и ценности существования. Расхождение во мнениях очень велико — от традиционного аналитического утверждения, что ни один человек на самом деле не хочет умирать и что врач и социальный работник должны поэтому решительно вмешиваться в ситуацию, до уверенности в том, что вмешательство и попытка предотвращения самоубийства не имеют никакого оправдания (Т. Цац, 1980).
Бурное обсуждение проблемы, является ли самоубийство "рациональным" актом, привело к созданию этической модели рационального суицида. В последние годы многие группы самоубийц, организованные в национальном масштабе, выступают в защиту "смерти с достоинством". Группы в США, такие, как "Забота о смерти", Общество права на смерть и другие, распространяют литературу, лоббируют с целью принятия законодательства о "естественной смерти" и помогают индивидам обрести право отказаться от лечения, которое продлевает мучительную жизнь. Общество за право умереть с достоинством, базирующееся в Великобритании, публикует и распространяет книги о методах самоубийства для безнадежно больных, действует аналогичная группа и во Франции. Добровольные общества эйтаназии (легкой смерти) существуют в Южной Африке, Австралии, Канаде, Колумбии, Дании, Франции, Германии, Голландии, Индии, Японии, Новой Зеландии, Швеции и Швейцарии. В центре их деятельности — самоубийство как разумно выбранное средство избежать невыносимых болей при неизлечимой болезни. Вообще говоря, неизлечимая болезнь — единственная ситуация, при которой эти общества одобряют акт самоубийства.
Понятие рационального суицида включает в себя многое, однако главное — это идея о "свободных автономных человеческих существах, ум которых стремится к практической реализации принципов логики и ценностей" (К. Клементе и др., 1983). Этическая проблема налицо в тех случаях, если неизлечимая болезнь сопровождается депрессией, тревогой или даже открытой психопатологией. Добровольные общества эйтаназии признают, что различие между "рациональным" и другими видами самоубийства не совсем очевидно. Даже если суицид вполне рационален с логической точки зрения и как способ решения проблемы, то, как утверждает Р. Марис (1982), это все же не самое лучшее решение, поскольку жизнь, как таковая, представляет собой благо. Практики обычно имеют дело с людьми, испытывающими преходящие импульсы убить себя. Эти импульсы являются реакцией на утрату, межличностные конфликты и другие депрессирующие события; они могут быть также вторичными симптомами депрессии или психоза. Немногие из таких людей свободны или автономны. Как было отмечено выше, повторяющиеся попытки самоубийства могут стать долговременным методом "разрешения" проблем. С этой точки зрения рационального самоубийства не существует и "бессмысленно придавать ценность выбору самоубийства, поскольку в действительности самоубийство есть отказ от основы основ всех ценностей" (К Клементе и др., 1983).