Хирургическое лечение врожденной косолапости

Минздрава России

(ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России)

На правах рукописи

Марасанов Николай Сергеевич

Хирургическое лечение врожденной косолапости

14.01.17 – Хирургия

14.01.19 – Детская хирургия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Профессор Г.Н. Румянцева

Тверь - 2015 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................4

ГАЛАВА 1. Обзор литературы...............................................................................8

1.1. Этиология врожденной косолапости.............................................................8

1.2. Классификация.................................................................................................10

1.3. Клиника и патологическая анатомия.........................................................11

1.4. Рецидивы при врожденной косолапости....................................................13

1.5. Дополнительные методы исследования......................................................17

1.6. Лечение врожденной косолапости................................................................19

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных...........................................24

2.1. Распределение больных по полу и возрасту...............................................24

2.2. Распределение по месту проживания...........................................................29

2.3. Количество госпитализаций...........................................................................30

2.4. Сроки проведения оперативного лечения..................................................33

2.5. Осложненный акушерский анамнез.............................................................37

2.6. Возраст матери..................................................................................................38

2.7. Дети с разными вариантами лечения врожденной косолапости...........40

2.8. Рецидивирующая врожденная косолапость...............................................41

ГЛАВА 3. Методы обследования и лечения больных с врожденной косолапостью............................................................................................................42

3.1. Биохимические методы обследования больных с врожденной косолапостью............................................................................................................42

3.2. Лечение косолапости по методу Зацепина – Штурма.............................53

3.3. Метод Понсети..................................................................................................55

3.4 Лечебная физкультура и физиотерапия в лечении больных с врожденной косолапостью.....................................................................................64

ГЛАВА 4. Результаты лечения детей с врожденной косолапостью...........67

4.1. Результаты лечения по методу Понсети......................................................67

4.2. Результаты лечения по методу Зацепина-Штурма...................................70

4.3. Результаты лечения косолапости другими методами............................72

4.4. Сравнение результатов лечения врожденной косолапости различными методами....................................................................................................................73

4.5. Отдаленные результаты лечения врожденной косолапости у лиц старше 18 лет............................................................................................................80

4.6. Результаты биохимических исследований крови....................................82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................................91

ВЫВОДЫ................................................................................................................100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................101

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ – аденозин дифосфат

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

РФМНК – растворимые фибринмономерные комплексы

цАМФ – циклический аденозин монофосфат

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭП-УВЧ – электрическое поле ультравысокой частоты

ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография

IL – интерлейкин

MMP – металлопротеиназа

PDGF – фактор роста тромбоцитов

TGF – трансформирующий ростовой фактор

TIMP – тканевой ингибитор металлопротеиназ

TNF – фактор некроза опухоли

ВВЕДЕНИЕ

Врожденная косолапость остается одним из самых распространенных пороков опорно-двигательной системы у детей. Среди всех деформаций нижних конечностей она составляет около 40% от общего количества. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый год рождается более 100000 детей с этим заболеванием.

Данный порок развития заключается в сложной многоплоскостной деформации стопы. При этом положение дел усугубляется тем, что с возрастом ребенка степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастает.

Косолапость нередко сочетается с другими врожденными пороками и патологиями, такими как врожденный вывих бедра, кривошея и др. Известно также, что у мальчиков эта болезнь встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

В настоящее время известно большое число различных путей лечения косолапости, которые включают консервативные (лечение по Финку-Эттингену, гипсование по Виленскому), оперативные (операция Зацепина - Штурма, аппаратная коррекция), а так же малотравматичные методы комплексного лечения (метод I. Ponseti).

Одной из остающихся проблем в лечении врожденной косолапости является возникновение рецидивов заболевания. Они возникают независимо от методов и объема хирургических вмешательств и составляют от 3,5 до 60 % исходов болезни по данным различных авторов[43, 52,62, 107. 114, 124, 144, 175, 177].

Помимо развития рецидивов заболевания, существуют и другие проблемы с которыми сталкивается пациент и его врач. Среди них можно назвать: неудовлетворительный косметический результат из-за наличия больших послеоперационных рубцов, возникающих после ряда операций; длительный срок пребывания в стационаре; большое количество госпитализаций и другие.

Наличие ряда нерешенных проблем лечения врожденной косолапости диктует целесообразность дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования. Дать сравнительную характеристику существующим методам лечения врожденной косолапости для выбора оптимальной тактики.

Задачи исследования.

1. Определить эффективность лечения врожденной косолапости по методу Зацепина-Штурма.

2. Определить эффективность лечения врожденной косолапости у детей по методу Понсети.

3. Сравнить эффективность изученных методов лечения.

4. Выявить биохимические маркеры дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной косолапостью.

Практическая ценность

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать в контексте программы обследования детей с врожденной косолапостью изучение не только клинико-функциональных данных, но и определение содержания магния эритроцитов и C-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови для выявления дисплазии соединительной ткани. Установление этого факта во многом определяет ведение периодов реабилитации, диспансеризации, объем медикаментозной терапии, оздоровительных мероприятий.

Показано, что срок пребывания в стационаре детей, лечившихся по методу Понсети, короче, чем у детей, лечившихся по методу Зацепина-Штурма.

Внедрение в практику

Разработанные методы системного подхода к оценке состояния детей с врожденной косолапостью используются в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии и травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 10 опубликованных работах, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детской хирургии, кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии, кафедры педиатрии с курсами детской гематологии и неонатологии ФДПО и кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое состоялось 14.05.2014.

Результаты исследований доложены также на представленных ниже конгрессах и конференциях.

• Девятый Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и деткой хирургии" - Москва 19-21 октября 2010 г.. Доклад "Клинико-метаболическая характеристика и современные подходы в диагностике и лечении детей с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани".

• Конгресс педиатров России - Москва февраль 2011 г.. Доклад "Дисплазии у детей".

• Врачебная клиническая конференция ДОКБ г.Тверь - март 2011. Доклад "Дисплазия соединительной ткани у детей".

• Десятый Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва 19 октября 2011г.. Доклад "Диагностика и хирургическая коррекция заболеваний костной системы у детей с НДСТ".

• Конгресс педиатров России - Москва февраль 2012г.. Доклад "Тактика хирургической коррекции деформаций костной системы у детей на фоне НДСТ".

• Научно-практический форум Центрального федерального округа России "Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани" - Тверь 27-28 сентября 2012г.. Доклад "Оценка фенотипических проявлений в диагностике хирургических заболеваний костной системы у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани".

• Одиннадцатый Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 25 октября 2012г.. Доклад "Формирование хирургической патологии у детей с НДСТ на различных этапах онтогенеза".

• Областная конференция детских хирургов - ДОКБ г.Тверь 17.04.2013г. Доклад «Ортопедическая патология у детей с НДСТ».

• Общество реабилитологов г.Твери. сентябрь 2014г.. Доклад "Особенности восстановительного периода у детей с дисплазией соединительной ткани".

• Тринадцатый Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 23 октября 2014г.. Доклад "Скелетные дисплазии на этапах онтогенеза".

• Региональная учебно-методическая и научная конференция «Современные тенденции науки, практики и образования в педиатрии» - Тверь 31.10.2014г.. Доклад "Хирургическое лечение врожденной косолапости".

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, включают введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных, описание методов обследования и лечения больных с врожденной косолапостью, результаты лечения и их обсуждение, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 26 таблиц и 21 рисунок. Список литературы занимает 13 страниц и содержит 200 работ, из них 103 отечественных и 97 иностранных авторов.

Глава 1 (Обзор литературы)

Врожденная косолапость является одним из самых частых пороков опорно-двигательного аппарата. Частота заболеваемости врожденной косолапостью у детей в России, по данным различных авторов, составляет 1-3 на 1000 новорожденных [11, 19, 35, 51, 55]. Заболеваемость варьирует среди различных этнических групп. Например, в азиатских странах она составляет 0,6 на 1000 новорожденных, а на полинезийских островах, в частности, в Тонга, она близка к 75 случаям на 1000 новорожденных [196].

Среди всех деформаций нижних конечностей она составляет около 40% от общего количества [19, 35, 51, 55, 119, 122, 163, 183, 189, 197, 198]. Сочетание с другими врожденными патологиями (врожденный вывих бедра, кривошея и др.) встречается примерно у 10% больных [88, 104]. У мальчиков эта патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек [63, 89, 113].

1.1. Этиология врожденной косолапости остается недостаточно изученной и представлена несколькими теориями.

Согласно механической теории причиной деформации стоп являются такие факторы, как чрезмерное давления стенок матки на плод и его конечности. Врезультате воздействия различных механических причин стопа формируется в порочном положении. Это приводит к сморщиванию, недоразвитию мягких тканей по внутренней поверхности стопы в сочетании с гипоплазией костей медиального края стопы [17, 34, 45, 76, 106, 107, 112]. Другие авторы считают, что при врожденной косолапости преобладает нарушение формы и соотношения костей стопы [37, 45, 112, 114, 155, 180].

Сторонники миогенной теории считают причиной развития заболевания отставание в развитии перонеальной группы [34, 45, 52, 100]. Другие сторонники этой теории утверждают, что деформацию стопы вызывают укороченные, недоразвитые мышцы задневнутренней группы мышц голени [45, 123, 134, 149, 195].

Сторонники генетической теории полагают, что косолапость является следствием генетической мутации одного или нескольких генов, так как встречаются и семейные случаи изолированной деформации. Косолапость наблюдается также в составе синдромов Дауна, Фридмана-Шелдона [172].

Как уже было сказано, мальчики страдают косолапостью в 2-3 раза чаще, чем девочки. Известно, что родители, имеющие новорожденного мальчика с косолапостью, имеют шанс родить второго ребенка с косолапостью в 2.5 % случаев. Если больной ребенок девочка, то шанс родить мальчика с косолапостью имеет место в 6.5%, а девочку - в 2,5% случаев [196]. Большинство детей с деформациями стопы встречаются как спорадические случаи, но патология может носить семейный характер и наследоваться как доминирующий признак. Wynne-Davies в 1972 году в результате своих исследований сообщил, что косолапость как порок развития стопы наблюдается у родственников первой линии в 17 раз, а у родственников второй линии в 6 раз чаще, чем в остальной популяции.

По мнению многих исследователей, отмечается прямая зависимость косолапости от патологии центральной нервной системы, вследствие чего происходит нарушение координации между отдельными группами мышц голени и стопы (нейромышечная теория) [28, 79, 81, 88. 106, 134, 149]. Одним из наиболее частых пороков развития ЦНС является неправильное замыкание медуллярной трубки, отмеченное у 85% больных с односторонней косолапостью. Тяжесть деформации соответствует и степени дистрофических изменений [53, 88]. В результате нарушенной нервной трофики задней группы мышц голени и на фоне аномалии их прикрепления образуется стойкая контрактура. Это порочное положение становится фиксированным из-за прогрессирующего сморщивания мягких тканей и нарушения роста костей стопы.

Имеется теория о первичном поражении сосудов в виде мальформаций артерий голени и стопы [107, 156, 166].

В настоящее время многие специалисты считают врожденную косолапость проявлением выраженного диспластического процесса всего организма, при котором в одинаковой степени страдает нервная, мышечная, сосудистая и костная системы нижних конечностей [43, 52,62, 107. 114, 124, 144, 175, 177].

Классификация

Косолапость не только является результатом множества факторов. Деформации, появившиеся в результате косолапости, представляют собой спектр аномалий анатомической составляющей и отличаются ригидностью течения. Различают две формы врожденной косолапости: типичную (80%) и атипичную (20%). К типичным формам врожденной косолапости относятся варусные контрактуры, связочные формы, когда деформация у большинства больных корригируется полностью или же частично поддается коррекции, и костные формы с выраженными изменениями и деформациями костей, не поддающиеся коррекции [16, 20, 34, 50, 56, 130, 191]. К атипичным формам относят косолапость, наблюдаемую у больных артрогрипозом и другой системной патологией, сопровождающуюся врожденными дефектами костей, амниотическими перетяжками и т.д. В зависимости от тяжести деформации и подверженности ее мануальной коррекции авторы различают три степени косолапости: - легкую, среднюю и тяжелую [82, 22, 178,185]. Зацепин T.C. (1956)[35] разделял все косолапости на легкие, легко поддающиеся консервативной терапии; мягкотканые или связочные формы, когда деформация стопы при попытке мануальной коррекции частично исправляется и далее ощущается пружинистое сопротивление; и тяжелые или костные формы, когда при попытке корригировать такую косолапость сразу ощущается жесткое сопротивление, препятствующее исправлению. Давлешин Р.И., Псянчин Т.С. (1996), Волков М.В. (1999), учитывая поражение нервной системы и считая его основным в этиопатогенезе косолапости, выделяли периферическую, сегментарную и надсегментарную косолапость. Они считают, что тактика лечения зависит от уровня поражения нервной системы.

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани [170] с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):
— закругление наружного края стопы
— наличие медиальной складки
— отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны
— наличие задней складки
— «пустота» в пяточной области
— степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов свидетельствует о наличии тяжелой степени косолапости.

Примером оценки тяжести косолапости по балам может служить и клиническая шкала Carroll N.C., McMurtry R., Leete S.F. (1978) [115].

Глава 2

Таблица 1

	Частота	Процент
Мужской пол		76,0
Женский пол		24,0
Итого		100,0

Как видно из таблицы, число больных мальчиков в 3 раза превышало число девочек. (Рисунок 1)

Рисунок 1. Распределение по полу.

Больные дети распределялись по характеру поражения: односторонняя (левосторонняя или правосторонняя) и двусторонняя косолапость. Соотношение вариантов заболевания отражено на рисунке №2.

По диаграмме видно, что наиболее частым вариантом заболевания была двусторонняя форма.

Рисунок 2. Распределение детей по характеру поражения конечностей.

В таблице 2 отражена взаимосвязь формы заболевания с полом ребенка.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее частым вариантом заболевания была двухсторонняя косолапость, которая составила 57,5% детей обоего возраста, однако отмечены различия в распределении вариантов развития заболевания у мальчиков и девочек. Так, у мальчиков двухсторонняя косолапость встречалась больше чем в половине наблюдений (61,3%), а у девочек почти в полтора раза реже (45,7%). Частота встречаемости левосторонней косолапости у детей обоего пола была примерно одинаковой, а вот правосторонняя возникала у девочек почти в полтора раза чаще.

	пол	Итого
мужской	женский
Двухстороннее поражение	Число
%	61,3%	45,7%	57,5%
Левостороннее поражение	Число
%	19,8%	22,9%	20,5%
Правостороннее поражение	Число
%	18,9%	31,4%	21,9%
Итого	Число
%	100,0%	100,0%	100,0%

Таблица 2

Распределение детей по возрасту можно проследить по рисунку №3, из которого видно, что наибольшее количество обследованных детей было в возрасте до 1 года. Средний возраст представлен в таблице 3.

Рисунок 3. Распределение детей по возрасту (n =145)

Таблица 3

	Количество исследований
Пропущенные
Среднее	3,028
Стандартная ошибка среднего	0,2907
Медиана	1,227
Стандартное отклонение	3,5009
Процентили		0,642
	1,227
	4,955

Преобладающее число детей первого года жизни среди обследованных можно объяснить тем, что коррекция деформации по различным методикам начинается именно в этом возрастном периоде.

Оперативного лечение детей по Зацепину-Штурму проводилось не ранее 5-месячного возраста, тогда как метод И. Понсети использовался нами с 3-4 недельного возраста. После завершения основного этапа лечения, направленного на исправление самой деформации, пациенты продолжали регулярно наблюдаться ортопедами поликлиники и травматолого-ортопедического отделения детской областной клинической больницы. В последующем, при необходимости, госпитализации повторялись. Причиной госпитализации могло стать либо развитие рецидива косолапости, либо отставание в развитии мышц голени и стопы пораженой стороны.

Таблица 4

Район	Частота	Процент	Население района на 2010 г	Частота на 100000
Торопецкий		0,68		4,87187
Удомельский		1,37		4,963765
Кувшиновский		0,68		6,499415
Тверь		23,29		8,424057
Конаковский		6,16		10,32999
Бежецкий		2,74		10,89889
Кашинский		2,05		10,94491
Калининский		4,11		11,52804
Максатинский		1,37		11,95958
Кесовогорский		0,68		12,19661
Рамешковский		1,37		13,34401
Лихославльский		2,74		14,03903
Андреапольский		1,37		14,53911
Весьегонский		1,37		14,83569
Бологовский		4,11		15,56138
Нелидовский		3,42		16,27022
Старицкий		2,74		16,62787
Осташковский		2,74		16,83431
Калязинский		2,74		18,44338
Фировский		1,37		21,28565
Сандовский		1,37		29,36426
Селижаровский		2,74		31,4416
Вышневолоцкий		5,48		31,47004
Торжокский		6,16		39,93965
Кимрский		4,79		53,07051
Ржевский		6,85		80,12821
Московская		2,74
Тульская область		0,68
Итого

Количество госпитализаций

Дети, страдающие врожденной косолапостью, проходили лечение в травматолого - ортопедическом отделении ДОКБ в большинстве своем неоднократно. Количество госпитализаций можно связать с возрастом пациента (чем старше ребенок, тем чаще он проходил плановое восстановительное лечение), с семейными обстоятельствами (по решению родителей) и т.д.. В случаях, когда ребенок лечился по методу Понсети, количество госпитализаций могло сильно отличаться - от 1 до 6-7. Дело в том, что дети, проживающие в близлежащих районах Тверской области, чьи родители имели возможность привезти ребенка к назначенному врачом времени для наложения очередной гипсовой повязки, а затем убыть в свой населенный пункт (или провести ночь у родственников в Твери), лечились в ДОКБ в амбулаторном режиме и госпитализировались только для плановой операции - ахиллотомии. (Таблица 5 и 6; Рисунок 4)

Таблица 5

	Общее количество
Среднее	4,70
Стандартная ошибка среднего	0,278
Медиана	4,00
Стандартное отклонение	3,362
Процентили		2,00
	4,00
	7,00

Количество госпитализаций

Таблица 6

Количество госпитализаций	Частота	Процент	Кумулятивный процент
			8,2	8,2
		30,1	38,4
		10,3	48,6
		14,4	63,0
		3,4	66,4
		6,8	73,3
		4,8	78,1
		6,2	84,2
		4,1	88,4
		2,7	91,1
		2,7	93,8
		4,8	98,6
		0,7	99,3
		0,7	100,0
Итого		100,0

Рисунок 4. Количество госпитализаций

Из приведенных данных следует, что наибольшее число детей были госпитализированы 2 раза (44 ребенка), хотя средним числом госпитализаций является 4,7. Это означает, что в среднем пациент с врожденной косолапостью переносил около 5 госпитализаций. За время лечения в стационаре дети получали либо консервативное (лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, наложение корригирующих гипсовых повязок), либо оперативное лечение (операции Зацепина-Штурма, наложение/ демонтаж аппарата Илизарова, а также, в случае лечения ребенка по методу Понсети, рассечение ахиллова сухожилия ).

Таблица №7

	Исследованные случаи (валидные)
Пропущенные
Среднее	7,01
Стандартная ошибка среднего	0,496
Медиана	7,00
Стандартное отклонение	4,908
Процентили		2,00
	7,00
	13,00

Таблица № 8

Срок от начала консервативного лечения до операции	Частота	Процент	Валидный процент	Кумулятивный процент
Валидные случаи			6,8	10,2	10,2
		7,5	11,2	21,4
		6,2	9,2	30,6
		1,4	2,0	32,7
		2,1	3,1	35,7
		3,4	5,1	40,8
		2,1	3,1	43,9
		6,2	9,2	53,1
		4,1	6,1	59,2
		2,1	3,1	62,2
		3,4	5,1	67,3
		2,1	3,1	70,4
		0,7	1,0	71,4
через 1 год или позже		19,2	28,6	100,0
Итого		67,1	100,0
Пропущенные			32,9
Итого		100,0

Рисунок 5. Через какой срок с начала консервативного лечения пациент прооперирован (в месяцах)

Исходя из данных, представленных в таблицах 7,8 и рисунке 5, можно констатировать, что в средним дети с врожденной косолапостью были прооперированы через 7 месяцев поле начала консервативного лечения. Однако из этих же таблиц видно, что в общей сложности почти 40% детей перенесли оперативное лечение либо в первые 2 месяца, либо через 1 год после начала лечения. Этот разброс цифр можно объяснить следующим образом. К детям, получившим оперативное лечение в первые 2 месяца с момента начала лечения, относятся в основном пациенты, которых вели по методу Понсети (период гипсования редко превышает два месяца). К той части детей, что прооперированы через 1 год с момента начала консервативной терапии относятся те, которые лечились по месту жительства, либо по каким-либо неизвестным нам причинам не смогли в назначенное время явиться в клинику для проведения операции.

Таблица 9

Осложненный акушерский анамнез	Частота	Процент
нет		93,8
да		6,2
Итого		100,0

Рисунок 6. Осложненный акушерский анамнез

Рисунок 6 наглядно показывает ту малую долю врожденной косолапости, которая возникла на фоне осложненного акушерского анамнеза.

Возраст матери

Нами также произведена оценка возраста матерей на момент рождения у них детей с данным заболеванием.

Средний возраст матери

Таблица 10

Исследованные случаи (валидные)   Пропущенные
Среднее	29,8
Стандартная ошибка среднего	0,42398662
Медиана	15,5
Стандартное отклонение	4,908

Возраст матери

Таблица 11

Возраст матери	Частота	Процент	Валидный процент
		0,7	0,7
		0,7	0,7
		1,4	1,5
		2,7	3,0
		5,5	6,0
		3,4	3,7
		5,5	6,0
		12,3	13,4
		4,1	4,5
		6,2	6,7
		2,7	3,0
		4,8	5,2
		5,5	6,0
		2,7	3,0
		4,8	5,2
		4,1	4,5
		5,5	6,0
		3,4	3,7
		2,1	2,2
		4,8	5,2
		2,7	3,0
		1,4	1,5
		0,7	0,7
		0,7	0,7
		0,7	0,7
		1,4	1,5
		0,0	0,0
		0,0	0,0
		0,7	0,7
		0,7	0,7
итого		91,8	100,0
пропущено		8,2
итого		100,0

Рисунок 7. Возраст матери у детей с врожденной косолапостью

Исходя из представленных данных можно утверждать, что дети с косолапостью в основном рождались у молодых женщин (68,6% в возрасте до 30 лет). При этом пик появления новорожденных с данной патологией пришелся на возраст 22 лет (18 детей). (Таблица 10, таблица 11, рисунок 7)

2.7. Дети с разными вариантами лечения врожденной косолапости

До 2009 года основным методом лечения врожденной косолапости в отделении травматологии и ортопедии была операция Зацепина-Штурма. Операция эта проводилась у детей после 5- месячного возраста.

Но нельзя сказать, что до 5 месяцев ребенок находился без внимания ортопедов. Напротив, в этот период он проходил курсы интенсивного лечения, которые включали в себя наложение этапных гипсовых повязок по Виленскому, лечебную гимнастику, курсы массажа и физиотерапии. Все эти меры использовались в качестве подготовки ребенка к оперативному лечению.

Нами проведен анализ 100 случаев заболевания врожденной косолапости с января 2000 до июня 2009 г. В это число входят пациенты, получавшие исключительно консервативное лечение в виде гипсования по Виленскому, физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж; дети перенесшие операцию Зацепина-Штурма, а так же больные с рецидивами косолапости, которым проводилось исправление деформации при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Помимо этого в это число вошли пациенты, у которых развилась такая нередкая при косолапости патология, как наружная торсия костей голени. При наличии такой картины проводилось оперативное вмешательство - деторсионная остеотомия костей голеней с последующим остеосинтезом спицами по Паппу. После полного восстановления костной ткани остальные компоненты деформации стопы исправлялись аппаратными методиками.

С июня 2009 года основным путем лечения косолапости стал метод Игнасио Понсети. До 2012 года пролечено 46 детей по этой методике.

Щелочная фосфатаза

Щелочная фосфатаза сыворотки состоит из 4 структурных генотипов: печеночно-костно-почечный тип, кишечный тип, плацентарный тип и зародышевый тип, локализующейся в эмбриональных клетках. Щелочная фосфатаза присутствует а остеобластах, гепатоцитах, в почках, селезенке, плаценте, предстательной железе, лейкоцитах и в тонкой кишке. Печеночно- костно-почечный тип имеет наибольшее значение.

Повышением активности щелочной фосфатазы сопровождаются заболевания костной ткани, такие как болезнь Педжета, гиперпаратироидизм, рахит и остеомаляция, а также переломы костей и злокачественные опухоли. Активность щелочной фосфатазы повышается при всех формах холестаза, особенно при обтурационной желтухе. Также существенное повышение активности щелочной фосфатазы иногда наблюдают у детей и подростков. Оно вызвано усилением активности остеобластов при ускоренном росте и формировании скелета. Поэтому для клинической оценки результатов определения активности щелочной фосфатазы необходимо учитывать возрастные особенности.

В 1946 году Беосей, Лоури и Брок опубликовали метод определения активности щелочной фосфатазы с использованием р-нитрофенил фосфата в качестве субстрата в глициновом/NaOH буфере. В 1967 году метод был усовершенствован Хаусаменом и др., предложившими использовать диэтаноламиновый буфер. Стандартный оптимизированный метод, описанный здесь, с 1972 года рекомендован Германским Обществом клинической химии (DGKC). [141]

Принцип теста:

Калориметрический анализ в соответствии со стандартной методикой.

щел.фосфатаза

р-нитрофенил фосфат +Н2О ------------------------► фосфат +р-нитрофенол.

Mg²⁺

В присутствии магния и ионов цинка р-нитрофенилфосфат гидролизуется фосфатазой до фосфата и р-нитрофенола. Количество освобожденного окрашенного р-нитрофенола пропорционально активности щелочной фосфатазы и может быть измерено фотометрически. [110, 129, 133, 137, 139, 141, 173]

Фибриноген

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ФИБРИНОГЕНА ПО МЕТОДУ КЛАУССА

Количественное определение фибриногена является базисным тестом исследования гемостаза. Тест проводится при гиперфибриногенемиях, связанных с тяжестью воспалительных, иммунных, деструктивных процессов, с риском развития гипервискозного синдрома, артериальных тромбозов и инфарктов органов. Снижение концентрации фибриногена наблюдается при остром ДВС-синдроме, при леч